鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用知情同意書

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用知情同意書醫(yī)師告知尊敬的患者法定監(jiān)護(hù)人（或委托代理人）：這是一份關(guān)于檢查/治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的知情同意書，目的是告訴您關(guān)于檢查/治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關(guān)事宜，請(qǐng)您認(rèn)真仔細(xì)閱讀，提出與本次鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的任何問題，決定是否同意進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。入院診斷：患兒目前有行檢查或治療指征，需要在中深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下完成。目前實(shí)施知情同意聲明醫(yī)師：___________。但檢查或治療時(shí)為您實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜的麻醉醫(yī)師可能是履行知情同意聲明的麻醉醫(yī)師，也可能是總住院醫(yī)師安排的具有執(zhí)業(yè)資格的其他醫(yī)師，姓名將在《中深度鎮(zhèn)靜/麻醉記錄》中體現(xiàn)。擬實(shí)施鎮(zhèn)靜的方案：□中深度鎮(zhèn)靜□全身麻醉（□非插管全身麻醉：□氣管插管；□喉罩）。實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜治療的目的：維護(hù)患者安全無痛的權(quán)利，為檢查或治療組創(chuàng)造良好條件。中深度鎮(zhèn)靜的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：鎮(zhèn)靜治療是常用、安全、可靠的方法，但在治療中仍有風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：□1）鎮(zhèn)靜治療可能無效?！?）鎮(zhèn)靜治療可能發(fā)生過敏、中毒、高敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致呼吸心跳停止?！?）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：低血壓、休克、高血壓、心律失常、心力衰竭等?！?）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉、氣管或支氣管痙攣、低氧血癥?！?）嘔吐物反流可能誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎等并發(fā)癥?！?）圍鎮(zhèn)痛期可能出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心、嘔吐、呼吸道梗阻及蘇醒延遲等并發(fā)癥?！?）治療后將遵醫(yī)囑，保持患兒適當(dāng)體位，以免出現(xiàn)誤吸、墜床、跌倒等意外?！?）除上述風(fēng)險(xiǎn)外，還可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：________________________。上述問題一旦發(fā)生，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；謴?fù)期可能出現(xiàn)的問題：恢復(fù)期出現(xiàn)蘇醒延遲、惡心嘔吐等不適癥狀；不實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜的后果：患者因疼痛而導(dǎo)致治療或檢查無法安全人道實(shí)施，并給患者留下精神創(chuàng)傷。9、患者監(jiān)護(hù)人或代理人疑問：□有□無我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備，一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施，同時(shí)可能增加住院時(shí)間和費(fèi)用。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解?；挤酱_認(rèn)經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)告知并解答了我所有的疑問，我已經(jīng)充分知曉并理解我孩子實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜的目的、益處、風(fēng)險(xiǎn)。由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，可能會(huì)發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)生不可預(yù)見的危險(xiǎn)情況，故我確認(rèn)：我理解中度、深度鎮(zhèn)靜至麻醉狀態(tài)是一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制不斷加深的過程，很難決然區(qū)分三個(gè)階段，患者在檢查或治療中可能突然出現(xiàn)呼吸抑制甚至停止，在緊急情況下麻醉醫(yī)師無法或來不及征得我本人或家屬同意時(shí)，將按照醫(yī)療急救程序予以緊急處理和全力救治，包括緊急置入口咽通氣道、喉罩、氣管插管等人工通氣，甚至實(shí)施胸外按壓、電擊除顫、緊急轉(zhuǎn)送重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）后續(xù)治療等。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我已理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不我并未等到百分之百無風(fēng)險(xiǎn)的承諾。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我孩子的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作所涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。6、我已認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，我自愿______________（填寫“同意”或“拒絕”）醫(yī)生為我擬定的麻醉方案，并有充分的準(zhǔn)備，愿意承擔(dān)由此帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)?；颊弑O(jiān)護(hù)人（或委托代理人）簽名：____________與患者關(guān)系：____________簽名時(shí)間：__________________簽字地點(diǎn)：□病房；□醫(yī)生辦公室醫(yī)護(hù)人員陳述我已經(jīng)向患者法定監(jiān)護(hù)人（或委托代理人）解釋過此知情同意書的全部條款，并解答了患者法定監(jiān)護(hù)人（或委托代理人）的疑問，我認(rèn)為患