第04章多臟器功能不全綜合征

可編輯第四章多臟器功能不全綜合征1973年Tilnog就主動(dòng)脈破裂術(shù)后并發(fā)癥的分析首次提出多器官衰（multiplesystemorganfaillure,MSO，立即成為外科臨床研究的熱點(diǎn)并逐漸認(rèn)識(shí)到MSOF命名相對(duì)欠妥之處?，F(xiàn)將此臨床嚴(yán)重病癥改稱多臟器功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS，定義為發(fā)病24小時(shí)以，同時(shí)貫現(xiàn)或個(gè)上系統(tǒng)、官功不。病】1.嚴(yán)重?fù)p傷如傷傷大術(shù)在或染情下發(fā)生MODS，約占MODS病例的50.5％。2.感染約70％左右的MOS系由感起特別是重腔感如胰炎、梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等）所引起的敗血癥。其致病作用主要為內(nèi)毒素。3休克嚴(yán)重休克，特別是休克晚期。4心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后。5其他急性藥物或毒物中毒；大量輸血或輸液；呼吸機(jī)應(yīng)用失當(dāng)?shù)取Ｈ粼新云鞴俨p（冠心病、肝硬變、慢性腎病等）或免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良等病理因素，則MODS發(fā)病更易更重?！景l(fā)病機(jī)理】MODS的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明?；镜恼J(rèn)識(shí)是，眾多的炎癥細(xì)胞在數(shù)十種炎性介質(zhì)因子的引導(dǎo)下，引發(fā)細(xì)胞－細(xì)胞間的過(guò)度免疫反應(yīng)；即被激發(fā)的效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)各種器官靶細(xì)胞器官的細(xì)胞毒作用，以引起組織、器官的損傷與障礙。機(jī)體在遭受嚴(yán)重致病因素的侵襲后所激發(fā)的劇烈防御性免疫反應(yīng)，一方面可起穩(wěn)定自身的作用，但另一方面也可起損害自身的作用。因此MODS實(shí)質(zhì)上可視為一個(gè)失控的全身自我破壞性炎癥反應(yīng)過(guò)程。參與MODS發(fā)病的炎癥細(xì)胞主要有多形核中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞及血小板等；而與MODS發(fā)病有關(guān)的主要炎性體液介質(zhì)則是白細(xì)胞介-（ILⅠ腫瘤壞死因（TN、白三烯前列腺素I等但敗血癥休克以及由它導(dǎo)致的MODS中致死的主要原因是內(nèi)毒素。2【診斷】各別系統(tǒng)器官功能障礙的臨床表現(xiàn)是各具特點(diǎn)的。但有的癥狀體征較為明顯且出現(xiàn)較早，如心、肺、腎、腦；而有的則待病變進(jìn)展到相當(dāng)程度才顯示臨床病象，如肝、胃腸、血液凝固系統(tǒng)。另外，依據(jù)MOSD發(fā)病中器-系統(tǒng)功能不全出現(xiàn)的先后不同，有多種二重或三重的系統(tǒng)器官功能障礙的組合多見的如重癥腹膜炎并發(fā)呼吸功能不全加腎功能障礙，諸如腎衰加呼衰、心衰加呼衰等具特殊危害性的組合甚至被稱為致死性組合。目前較為一致的MOSD的早期診斷要點(diǎn)為：①有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等發(fā)病因素；②。195年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)征()病情分期程對(duì)精品文檔，歡迎下載可編輯MOSD的預(yù)后判斷及治療均具指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)錄于表1-8-1。表1-8-11995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)──────────────────────────────────────────────────受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分──────────────────────────────────────────────────外周循環(huán)無(wú)血容量不足；MAP≈7.98(≈60mmHg)；尿量≈40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)4h以上。 1無(wú)血容量不足；MAP<7.98kPa(<60mmHg)，>6.65kPa(>50mmHg)；尿量<40ml/h，>20ml/h； 2肢端冷或暖；無(wú)意識(shí)障礙。無(wú)血容量不足；MAP<6.65kPa(<50mmHg)；尿量<20ml/h；肢端濕冷或暖；多有意識(shí)恍惚. 3─────────────────────────────────────────────心 心動(dòng)過(guò)速；體溫升高1℃；心率升高15～20/min；心肌酶正常. 1心動(dòng)過(guò)速；心肌酶(CPK，GOT.LDH)異常. 2室性心動(dòng)過(guò)速；室顫；Ⅱ°～Ⅲ°，A～V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停. 3─────────────────────────────────────────────肺 呼吸頻率20～25次/min；吸空氣PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg)，>7.98kPa(>60mmHg)； 1PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)3.33～6.65kPa(25～50mmHg)；X線胸片正常.（具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診）呼吸頻率>28次/min，吸空氣PaO2≤7.98kPa(≤60mmHg)，>6.6kPa(>50mmHg)；PaCO2<4.65kPa2(<35mmHg)；PaO2/FiO239.9kPa(≤300mmHg)，>26.6kPa(>200mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)>13.3kPa(>100mmHg)，<26.6kPa(<200mmHg)；X線胸片示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶儭?/2肺野，(具備6項(xiàng)中的3即可確診)呼吸窘迫，呼吸頻率>28次/min；吸空氣PaO2≤6.6kPa(≤50mmHg)；PaCO2>5.98kPa(>45mmHg)；3PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)>26.6kPa(>200mmHg)；X線胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野.(具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)─────────────────────────────────────────────腎 無(wú)血容量不足；尿量≈40ml/h；尿Na+、血肌酐正常。 1無(wú)血容量不足；尿量<40ml/h，>20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20～30mmol/L 2(20～30mEq/L)；血肌酐≌176.8μmol/L(2.0mg/dl).無(wú)血容量不足；無(wú)尿或少尿(<20ml/h持續(xù)6h以上)；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na+>40mmol/L3(>40mEq/L)；血肌酐>176.8μmol/L(>2.0mg/dl)，非少尿腎衰者:尿量>600ml/24h，但血肌酐>176.8μmol/L(>72.0mg/L)，尿比重≤1.012─────────────────────────────────────────────肝臟 SGPT>正常值2倍以上；血清總膽紅素>17.1μmol/L(<1.0mg/dl)，<34.2μmol/L(<2.0mg/dl) 1SGPT>正常值2倍以上；血清總膽紅素>34.2μmol/L(>2.0mg/dl) 2肝性腦病 3精品文檔，歡迎下載可編輯─────────────────────────────────────────────胃腸道 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。 2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血（具備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診） 3─────────────────────────────────────────────凝血機(jī)能血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常。 1血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原≤2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng)≈3s； 2優(yōu)球蛋白溶解>2h；全身性出血不明顯。血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；纖維蛋白原<2.0g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng)>3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) 3<2h；全身性出血表現(xiàn)明顯.─────────────────────────────────────────────腦△ 興奮及嗜睡；語(yǔ)言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令. 1疼痛刺激能睜眼；不能交談、語(yǔ)無(wú)倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)。 2對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。 3─────────────────────────────────────────────代謝 血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L；血Na+<135mmol/L或>145mmol/L；pH<7.35或>7.45。 1血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L；血Na+<130mmol/L或>150mmol/L；pH<7.20或>7.50。 2血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；血Na+<125mmol/L或>155mmol/L；pH<7.10或>7.55。 3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上──────────────────────────────────────────────────(△修改Glasgow昏迷評(píng)分)應(yīng)用說(shuō)明：⒈每一個(gè)MODS患者都有多個(gè)臟器受累，但受累臟器病情的嚴(yán)重程度不可能完全一致。有的臟器僅是功能受損，有的臟器是衰竭早期，有的是衰竭期。為了清楚表示病情的嚴(yán)重程度，按評(píng)分計(jì)算，功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。⒉①如若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評(píng)分都是1分，可評(píng)定為MODS若干臟器功能受損期。②如若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評(píng)分都是2分，其它臟器都是1分，可評(píng)定為MODS若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。③如若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評(píng)分都是3分，其它臟器的是2有的是1分，可評(píng)定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。⒊功能受損期是發(fā)生MODS的先兆應(yīng)予特別重視，它是降低病死率的關(guān)鍵。⒋衰竭早期及衰竭期病情的嚴(yán)重程度不同，作出區(qū)分便于不同組別療效有可比性?！局委煛縈ODS目前尚無(wú)特異的治療方法治療原則在于防治MOSD的啟動(dòng)病因一旦出現(xiàn)任何單或雙臟器功能不全表現(xiàn)，即應(yīng)盡快采用各種保護(hù)器官功能的支持療法，以阻斷病理的鏈鎖反應(yīng)。療治S的或針對(duì)性應(yīng)用高效、廣譜抗生素控制嚴(yán)重的全身感染；②及時(shí)、徹底處理感染病灶：如壞死精品文檔，歡迎下載可編輯組織的徹底清創(chuàng)，腹腔膿腫的早期引流，梗阻性化膿性膽管炎的及時(shí)手術(shù)等均是控制外科感染的重要原則；精品文檔，歡迎下載可編輯③盡早糾正休克，要盡快改善微循環(huán)，防止缺血－再灌注損傷；④及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；⑤盡早開始有效的營(yíng)養(yǎng)治療。⑥消除炎癥介質(zhì)因子的作用：從理論上看，使用炎癥介質(zhì)的阻斷劑與拮抗劑可中斷MODS發(fā)病的鏈環(huán)但目前各種介質(zhì)的阻斷劑或拮抗劑多數(shù)都處在實(shí)驗(yàn)研究階段。且不可能同時(shí)使用數(shù)種阻斷劑或拮抗劑。（二）臟器支持治療⒈防治急性呼吸窘迫綜合征（ARD）①維持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，必要時(shí)氣管插管或氣管切開；②測(cè)血?dú)猓皶r(shí)糾正低血癥。當(dāng)吸入空氣PaO<70mHg或2低氧血癥進(jìn)行性加重而不能靠單純?cè)黾游胙鯘舛燃右约m正時(shí)，應(yīng)早期用機(jī)械輔助通氣。呼氣末正壓(PEEP是目前臨床最常用的通氣方法，早期使用可預(yù)防肺泡萎縮，提高功能殘氣量，增加肺泡血量，減少肺內(nèi)分泌，改善血氧濃度PEEP治療中，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度、血液動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，防止氣胸、心輸出量減少、顱內(nèi)壓增高及氧中毒等并發(fā)癥的發(fā)生；③對(duì)不伴有嚴(yán)重感染或敗血癥者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為盡早、大劑量、短療程。⒉防治急性腎功能衰竭（1）出現(xiàn)尿少時(shí)，應(yīng)針對(duì)腎前性因素進(jìn)行糾治：①在中心靜脈的監(jiān)測(cè)下作補(bǔ)液試驗(yàn)，進(jìn)而糾正血容量不足。在30～60min內(nèi)補(bǔ)液50～1000m，若尿量增加至30ml/h以上，而中心靜脈壓仍低于0.588kPa(6cmH2O，提示血容量不足應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。②早期使用大劑量速或尿，多胺應(yīng)可果好③應(yīng)血活物如拉、巴、劑露等。（2）進(jìn)入尿少，的則于高量謝酸、血氮質(zhì)血癥，防止感染并發(fā)癥的發(fā)生。早期透析對(duì)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，減輕心、肺等臟器的負(fù)擔(dān)，防止感染和消化道出血等并發(fā)癥極具價(jià)值，并能簡(jiǎn)化治療。透析的指征為：在確定急性腎衰診斷2日內(nèi)，凡屬高分解代謝型（血尿素氮每日增高值大于8.9mmol/，在MS發(fā)生急性腎功能衰竭病例中，有不少是因認(rèn)識(shí)不足，診延緩或掌握透析指征嚴(yán)而引起腎外臟器次累及。⒊防治肝功能不全治療原則為采用綜合療法，加強(qiáng)支持治療，抑制肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生；密切監(jiān)護(hù)，及早防治肝性腦病和凝血功能障礙的出血性并發(fā)癥。重癥病例可考慮血漿置換療法。⒋消化道出血的防治(1預(yù)防措施

①常規(guī)應(yīng)用H受體阻斷劑抽空胃液和反流的膽汁必要時(shí)應(yīng)用抗酸藥2內(nèi)H在4以上；②慎用以發(fā)急胃粘膜變的物阿素A養(yǎng)。)療

①輸新鮮血；②持續(xù)胃腸吸引；③給抗酸藥物H受體阻斷劑；④止血2。用水胃較止作⑥條時(shí)采選性插（動(dòng)、腸系膜上動(dòng)脈）行垂體后葉加壓素灌注療法。⑦如經(jīng)過(guò)積極非手術(shù)治療出血仍不能止住和（或）并有消化道穿孔時(shí)，應(yīng)迅速采用手術(shù)療法。精品文檔，歡迎下載可編輯5.防治彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(1)診斷要點(diǎn)①。部位滲血，嚴(yán)重者可有肺、胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟出血甚至顱腦出血。②微血管栓塞：現(xiàn)（、頰耳紺微障：短出血休，易用原發(fā)病解釋。④實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板<10×109/L或進(jìn)行性下降；血漿纖維蛋白原含量<1.5g/，或進(jìn)行性下降3p試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP>20mg/；凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化。(2治療除發(fā)有染糾質(zhì)衡血素鈉()一般劑量為62.5～12g0～60min滴完每6小時(shí)一次以APTT延長(zhǎng)1.5～2倍為若As，出血癥狀，蛋，每1mg魚精蛋白能對(duì)抗1mg肝素。若采用小劑量肝素治療量600～12u，加漿內(nèi)次3u以每4～6hu）較型C診C）0～d三林12～1.d，分三服者于亞急性性DIC，有酐d時(shí)要在足量肝素的基礎(chǔ)上應(yīng)用。常用藥物有氨基已酸(aminocaproicacid、氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸，AMCHA等。⑤在肝素治療的同時(shí)，可根據(jù)病情輸新鮮全血、新鮮血漿、纖維蛋白原或濃縮血小板等以補(bǔ)充血小板和凝血因子。6營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)激狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列反應(yīng)，導(dǎo)致高代謝和高分解代謝、高血糖及胰島素阻抗，其能量消耗可達(dá)基礎(chǔ)能量消耗BE）的1.～2.0倍，近代的“代謝支持”(MetabolicSupport概念，避免了“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”誤區(qū)，使應(yīng)激狀態(tài)下病人的營(yíng)養(yǎng)治療更為合理、準(zhǔn)確。人們認(rèn)