醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施評(píng)價(jià)

關(guān)于醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施評(píng)價(jià)第1頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

醫(yī)院感染與醫(yī)院相依并存，其防控是各國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的重要課題。第2頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染

指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染防控：醫(yī)療相關(guān)感染，包括住院、門診病人及醫(yī)務(wù)人員，接受/提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的相關(guān)感染。第3頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

根據(jù)病原體來(lái)源，分為：內(nèi)源性感染：

又稱自身感染，病原體來(lái)自患者體內(nèi)正常定植菌（如皮膚、鼻咽、口腔、胃腸道、陰道等）當(dāng)?shù)挚沽ο陆?、?xì)菌易位或菌群失調(diào)易導(dǎo)致患者自身發(fā)生感染。第4頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

外源性感染：

來(lái)自患者體外的病原體引起的感染，如診療環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療器械及用品、接觸的醫(yī)護(hù)人員、探視者、其他患者等。第5頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染防控面臨的挑戰(zhàn)

感染源：以條件致病菌為主，以及已知、未知的新老病原體易感人群：高齡慢病免疫功能缺陷或損傷第6頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染相關(guān)因素（途徑）：診療環(huán)節(jié)（侵入性、移植、操作）器械相關(guān)消毒隔離醫(yī)務(wù)人員手；醫(yī)院環(huán)境（空氣、物表）抗生素廣泛應(yīng)用——耐藥菌

……第7頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染的危害增加患者痛苦，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全；延長(zhǎng)住院日，增加醫(yī)療費(fèi)用（個(gè)人、國(guó)家、集體）；影響診療技術(shù)的發(fā)展。

第8頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染標(biāo)委會(huì)目的：貫徹落實(shí)《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》；

使醫(yī)院感染管理有所依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染的防范行為有所遵循，監(jiān)督與評(píng)價(jià)有標(biāo)準(zhǔn)。

第9頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三任務(wù)建立醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)體系；制定與醫(yī)院感染控制相關(guān)的管理、評(píng)價(jià)、預(yù)防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。第10頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三本標(biāo)委會(huì)工作概況2006年底成立，依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和“醫(yī)院感染管理學(xué)”研究的范疇，制定了醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)體系框架。第11頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)包括三大類：基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)——共同遵循的過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn)——針對(duì)醫(yī)院感染高發(fā)的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)終末評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2007——2015年：共立項(xiàng)38項(xiàng)+1項(xiàng)第12頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

請(qǐng)關(guān)注已頒布標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)2009年強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD)《第1部分管理規(guī)范》《第2部分清洗消毒技術(shù)操作流程規(guī)范》

《第3部分清洗消毒與滅菌監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》第13頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)（y）《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》第14頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三進(jìn)行中的標(biāo)準(zhǔn)30項(xiàng)已報(bào)批：2+5項(xiàng)會(huì)審后修改待報(bào)：12項(xiàng)修改中：9項(xiàng)制定中：3項(xiàng)

第15頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染的防控☆醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)、藥、護(hù)、技、行政、后勤等各專業(yè)的實(shí)踐中；☆醫(yī)院感染的防控需從醫(yī)院管理、部門與科室管理、和各專業(yè)的技術(shù)規(guī)范化管理做起；☆須強(qiáng)化醫(yī)院及各部門、各科室醫(yī)院感染防控的意識(shí)；在各自領(lǐng)域內(nèi)履行并落實(shí)醫(yī)院感染管理職責(zé)。

——規(guī)范管理、規(guī)范行為做起；解決“上冷下熱”。第16頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的重要性

標(biāo)準(zhǔn)如不貫徹、落實(shí)，制標(biāo)工作毫無(wú)意義。標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院管理的重要抓手第17頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

目的：規(guī)范醫(yī)院管理，提高管理水平；規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量、患者安全；降低院感發(fā)病率，防止院感治療費(fèi)用的增長(zhǎng)預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)，維護(hù)社會(huì)和諧、穩(wěn)定提高衛(wèi)生監(jiān)管水平。

第18頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn)的宣貫職責(zé)：《衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》第二十九條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹與實(shí)施。各業(yè)務(wù)司局在各自職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行工作，將衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo)、評(píng)審、監(jiān)管等工作的重要技術(shù)依據(jù)?？h級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹與實(shí)施。第19頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

培訓(xùn)是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的前提

標(biāo)委會(huì)舉辦標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)班（7、3）積極參加衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心舉辦的有關(guān)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)工作配合各省衛(wèi)生廳或省院感、CSSD質(zhì)控中心舉辦的培訓(xùn)（23、27、22、17）應(yīng)邀協(xié)助省廳開(kāi)展督查第20頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三支持學(xué)會(huì)開(kāi)展培訓(xùn)召開(kāi)專題研討會(huì)編寫培訓(xùn)教材刊物專欄、VCD光盤等開(kāi)展宣傳建立CSSD實(shí)踐基地，從基礎(chǔ)入手，培訓(xùn)骨干第21頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三CSSD3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況追蹤評(píng)價(jià)衛(wèi)生部于2009年4月1日頒布，同年12月1日實(shí)施。WS310.1《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》——規(guī)范醫(yī)院對(duì)CSSD的管理WS310.2《……清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》——規(guī)范CSSD操作行為WS310.3《……清洗消毒及滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》——環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量至2013，三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)入第四個(gè)年頭。

第22頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012.9受衛(wèi)計(jì)委監(jiān)督中心委托，衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所（醫(yī)院感染控制標(biāo)委會(huì)秘書(shū)處）與監(jiān)督中心合作承擔(dān)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的追蹤評(píng)價(jià)工作。

共同確定9省市為調(diào)查范圍：江蘇、山東、吉林、黑龍江、重慶、甘肅、河南、廣西、河北

衛(wèi)計(jì)委監(jiān)督中心——衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、中醫(yī)機(jī)構(gòu)醫(yī)管所（本標(biāo)委會(huì)）——衛(wèi)生部門、西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第23頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三準(zhǔn)備工作（一）明確評(píng)價(jià)目的了解3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況、成效及存在的問(wèn)題促進(jìn)3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的正確貫徹落實(shí)為行政部門推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，提供依據(jù)★收集意見(jiàn)，為3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的修訂提供科學(xué)依據(jù)。第24頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（二）制定評(píng)價(jià)方案1、確定評(píng)價(jià)對(duì)象：根據(jù)《辦法》“縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹與實(shí)施”。根據(jù)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生計(jì)生部門三個(gè)層面在各自職責(zé)范圍內(nèi)貫徹落醫(yī)院實(shí)標(biāo)準(zhǔn)情況CSSD

第25頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2、確定評(píng)價(jià)內(nèi)容：思路：重點(diǎn)圍繞能否正確貫徹實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和影響CSSD管理進(jìn)展、質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)方面。

具體了解標(biāo)準(zhǔn)頒布后，衛(wèi)生部門、醫(yī)院和CSSD關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，各方面在各自管理權(quán)限內(nèi)對(duì)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實(shí)，及對(duì)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的作用評(píng)價(jià)和修改建議。第26頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、設(shè)計(jì)調(diào)查表——專家論證、反復(fù)修改

行政用表：培訓(xùn)、措施、評(píng)價(jià)與意見(jiàn)

醫(yī)院用表：培訓(xùn)、以及標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)如：集中管理、明確主管部門（制定方案）、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵條款落實(shí)情況……CSSD用表：接受培訓(xùn)、組織全員學(xué)習(xí)、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵條款落實(shí)情況……第27頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、確定調(diào)查范圍與方法：

書(shū)面：每省抽查省部級(jí)醫(yī)院：10所（含部屬、部管醫(yī)院；不足10所的全選），其中：綜合8、?？?所（婦嬰、腫瘤醫(yī)院各1所）。抽查地市級(jí)醫(yī)院：10所（不足10所的全選），其中綜合7所、?？?所。抽查縣區(qū)級(jí)醫(yī)院：20所，均為綜合醫(yī)院?？傆?jì)每省應(yīng)調(diào)查40所醫(yī)院，共計(jì)360所（實(shí)查365所）。第28頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)地調(diào)查：復(fù)核、直接聽(tīng)取意見(jiàn)江蘇、重慶、甘肅3省。每省調(diào)查：省部級(jí)醫(yī)院2所（綜合1、腫瘤1）地市級(jí)綜合1所、縣區(qū)級(jí)綜合2所。——每省5所，共計(jì)15所。方法：組織相關(guān)專家；聽(tīng)取匯報(bào)為輔、實(shí)地查看為主、召開(kāi)座談會(huì)。

第29頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、建立數(shù)據(jù)庫(kù)6、明確計(jì)劃進(jìn)度第30頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

組織實(shí)施

（三）召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)議：

人員：9省市醫(yī)政主管、醫(yī)政委托承擔(dān)調(diào)查任務(wù)的專家（省市質(zhì)控中心）

1、方案、進(jìn)度溝通——協(xié)調(diào)、取得支持與配合

2、對(duì)樣本選擇、調(diào)查表等講解——培訓(xùn)、聽(tīng)取修改建議

3、各省匯總、錄入、完成本省報(bào)告。連同調(diào)查表，在規(guī)定時(shí)間報(bào)秘書(shū)處。

調(diào)查過(guò)程中加強(qiáng)聯(lián)系，隨時(shí)解答有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或表格的問(wèn)題。

第31頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）資料匯總、統(tǒng)計(jì)、分析；

溝通、核實(shí)、確認(rèn)回收表中的問(wèn)題（五）完成調(diào)查報(bào)告。

1、綜合實(shí)地調(diào)研、統(tǒng)計(jì)資料和平時(shí)收集關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。2、客觀描述衛(wèi)生部門、醫(yī)院、及CSSD三方面標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的成效；歸納問(wèn)題，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的關(guān)鍵方面分析原因和提出政策建議等；3、結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及需修改、補(bǔ)充歸納修改意見(jiàn)第32頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三體會(huì)1、通過(guò)追蹤評(píng)價(jià)，可了解標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)展、成效、問(wèn)題、經(jīng)驗(yàn)、修改意見(jiàn)與建議；2、通過(guò)三個(gè)層面了解，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的適用性、科學(xué)性、可操作性；

——為標(biāo)準(zhǔn)修訂提供了依據(jù)，對(duì)社會(huì)需求、如何把握“度”更明了。3、促使被調(diào)查省了解轄區(qū)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實(shí)。第33頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議1、衛(wèi)生部門加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)工作（專人分管、了解標(biāo)準(zhǔn)的主旨、彈琴…）。2、加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，特別是對(duì)外提供消毒供應(yīng)服務(wù)的醫(yī)院和消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)。3、監(jiān)督人員了解標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)階段監(jiān)督抓要點(diǎn)——是否按要求落實(shí)集中管理、落實(shí)職能部門主管、操作流程是否規(guī)范、潔污有無(wú)交叉、滅菌監(jiān)測(cè)重點(diǎn)查高危包……第34頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

5、CSSD建筑、設(shè)備顯著進(jìn)步

第35頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第36頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第39頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第40頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第41頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第42頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年