肝硬化并發(fā)癥處理演示文稿

肝硬化并發(fā)癥處理演示文稿本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點30分（優(yōu)選）肝硬化并發(fā)癥處理本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點30分輔助檢查血常規(guī)：WBC3.7×109/L，Hb118g/L，PLT82×109/L，生化：ALT137IU/L、AST95IU/L，Na132mmol/L，K3.6mmol/L，TB38mmol/L，Alb28g/L，PT14.5sHBVDNA2.4×105copies/ml乙肝標記物：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)AFP：陰性腹部B超：肝硬化、中度腹水，門脈1.0cm，脾厚5.7cm本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點30分A、保肝治療B、抗生素C、腹腔穿刺D、肝穿問題1：該患者還應進行哪項處理？初步診斷：肝硬化失代償期腹水形成處理：抗病毒治療本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點30分

初步的腹水實驗室檢查應包括：腹水細胞計數(shù)和分類

腹水總蛋白

血清腹水蛋白梯度（SAAG）RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.指南推薦71％肝硬化患者伴凝血酶原時間的異常，但因腹穿而出現(xiàn)腹腔出血的幾率<1/1000；腹部血腫發(fā)生率約1%SAAG>11g/L時，門靜脈高壓可能性大(陽性率97%)由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者臨床新出現(xiàn)明顯腹水的患者需要進行腹腔穿刺術本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點30分腹水基本情況總蛋白

20g/L,白蛋白6g/l細胞計數(shù)

0.2×109/L(PMN30%)SAAG28-6=22g/L

患者腹水檢查結果：本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點30分SAAG≥11g/LSAAG<11g/L肝硬化酒精性肝病心源性腹水“混合性腹水”

廣泛肝轉移

爆發(fā)性肝衰竭

布查綜合征

門靜脈或脾靜脈血栓肝竇阻塞綜合征

黏液水腫

妊娠脂肪肝

腹膜癌轉移

結核性腹膜炎

胰源性腹水

腸梗阻

膽源性腹水

腎病綜合征

術后淋巴漏

……腹水分類

bySAAG門靜脈高壓

SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.8thed.Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點30分SAAG的缺陷血壓過低(降低門靜脈壓力)血白蛋白<11g/L高球蛋白血癥

(>50g/L)修正SAAG=未修正SAAG×0.16×(球蛋白(g/L)+2.5)SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.8thed.Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964

脂性、

乳靡性腹水SAAG假性降低

SAAG假性升高

本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點30分A、限水B、飲食限鈉C、臥床休息D、口服利尿藥問題2：該患者最適合的治療方法？本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點30分原發(fā)病治療治療抗病毒治療，抑制HBVDNA腹水治療限鈉利尿本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點30分<2g(88mmol)/天RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.NEngJMed1994;330:337-342肝硬化腹水的一線治療本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點30分如何使用利尿藥？1.EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.2.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.起始劑量100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d聯(lián)合應用比例100mg：40mg歐洲指南推薦每7天調整一次劑量，美國指南推薦調整時間為3-5天，結合臨床實際，我們更趨向于3-5天無外周水腫的患者，體重減少最多不超過0.5kg/天1.2有外周水腫的患者，體重減少最多不超過1kg/天1男性乳房發(fā)育癥的患者，可以考慮阿米洛利(10-40mg/d)替代安體舒通安體舒通（螺內酯）

呋塞米和/或本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點30分血鈉﹤120mmol/L進行性腎衰（血肌酐﹥2.0μmol/L）不可控制的肝性腦病血鉀<3mmol/L，應該停用呋塞米；血鉀>6mmol/L，

應該停用醛固酮拮抗劑停用利尿劑的指征EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點30分腹水消失，患者出院門診隨訪單次腹腔穿刺放液(800ml)螺內酯100mg+呋塞米40mg口服qd，每5天調整一次劑量利尿劑治療的長期目標：使用最小劑量的利尿劑保持無腹水狀態(tài)該患者采用了以下治療方案：囑咐患者低鈉飲食，堅持按時服藥

門診根據腹水情況調整利尿劑劑量EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點30分體格檢查：體溫37.2℃，血壓98/64mmHg，脈搏78次/min，腹部膨大，壓痛，腹肌稍緊張，叩診有移動性濁音，雙下肢浮腫(++)實驗室檢查：WBC9.7×109/L，N90%，Hb115g/L，PLT87×109/L，ALT108IU/L、AST80IU/L，血清肌酐46.3umol/L、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/L半年后，患者因腹脹程度增加再次來醫(yī)院就診本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點30分腹水沒有得到控制目前利尿劑劑量：螺內酯400mg/天，呋塞米160mg/天患者腹水情況：肝硬化頑固性腹水本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點30分頑固性腹水診斷必要條件治療過程必須經過至少l周的強效利尿劑治療(螺內酯400mg／d聯(lián)合呋塞米160mg／d)和限鈉飲食(<90mmol／d)不良反應4天體重平均減輕<0．8kg，并且尿鈉的排出量少于鈉的攝入量腹水早期復發(fā)在初期腹水消減4周內重新出現(xiàn)中、重度腹水利尿劑相關并發(fā)癥利尿劑誘發(fā)的肝性腦病是指在沒有其他促發(fā)因素的作用下而出現(xiàn)的腦病利尿劑誘發(fā)的腎功能損傷是指因腹水治療而產生的血肌酐增加>100％至血肌酐>2mg／dl(177μmol／L)利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥是指血鈉降低>10mmol／L至血清鈉<125mmol／L，利尿劑誘發(fā)的低鉀或高鉀血癥是指在適當?shù)闹委熛卵浫?lt;3mmol／L或>6mmol／LEASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點30分

肝硬化患者對利尿劑無應答排除使用NSAIDS,飲食依從性差,其他考慮頑固性腹水肝移植評估，處理可逆的肝臟病因反復腹腔穿刺＋白蛋白,低鈉飲食預防其他并發(fā)癥患者需要極頻繁腹穿放液

>3次/月考慮

TIPS

未列入肝移植或TIPS候補，反復腹穿不能耐受

腹腔分流術頑固性腹水治療本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點30分反復LVP是頑固性腹水的常規(guī)治療白蛋白輸注一次抽腹水超過5L，建議輸注白蛋白（歐洲指南8g/L，美國指南6-8g/L）一次抽腹水﹤5L，美國指南不建議輸白蛋白，但歐洲指南仍然建議輸白蛋白穿刺放液的間隔時間無尿鈉排泄：2周有尿鈉排泄：﹥2周反復大量穿刺放液（LVP）EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點30分經頸靜脈肝內門體支架分流（TIPS）TIPS是頑固性腹水治療的有效措施，但會增加肝性腦病的發(fā)生幾率歐洲指南對TIPS提出了更全面的推薦意見TIPS適應于需極為頻繁LVP或LVP無效的患者TIPS緩解腹水的過程很緩慢，大部分患者需繼續(xù)使用利尿劑或限鹽治療嚴重肝衰竭、感染、進行性腎衰竭或嚴重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，TIPS可同時緩解胸水癥狀EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點30分其他治療肝移植常規(guī)藥物治療無效的肝硬化腹水患者，6個月內死亡率達21%1，頑固性腹水患者應及時轉診腹腔分流術不能行穿刺、肝移植或經頸靜脈肝內門體分流術的患者，可考慮由經驗豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術有介入科醫(yī)生報道微創(chuàng)的腹腔分流術方案，但仍缺少隨機對照研究證實療效HeumanDM,etal.HEPATOLOGY2004;40:802-810.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點30分3天后，患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐體格檢查：體溫37.8℃，血壓98/64mmHg，脈搏78次/min，腹部膨大，壓痛，腹肌稍緊張，叩診有移動性濁音實驗室檢查：WBC9.7×109/L，N90%，Hb115g/L，PLT87×109/L，ALT108IU/L、AST80IU/L，血清肌酐46.3umol/L、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/L腹水實驗室檢查：白細胞1.5×109/L、中性粒細胞1.3×109/L本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點30分問題3：除腹水外該患者還有下列哪種病癥？A、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）B、繼發(fā)性細菌性腹膜炎C、結核性腹膜炎本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點30分

SBP的診斷RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.SBP腹水細菌培養(yǎng)陽性*腹水中中性粒細胞（PMN）計數(shù)升高（如：≥0.25x109/L）沒有明顯的腹腔內外科可治療的感染來源++=*EASL指南：腹水細菌培養(yǎng)不是診斷SBP的必要條件本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點30分問題4：該患者此時應如何處理？A、反復腹腔穿刺放液（LVP）B、抗生素經驗性治療C、腹腔分流D、經頸靜脈肝內門體支架分流（TIPS）E、肝臟移植F、腹水細菌培養(yǎng)本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點30分腹水培養(yǎng)即便采用血培養(yǎng)瓶，腹水培養(yǎng)結果也常為陰性，因而腹水培養(yǎng)并非診斷SBP所必需，但對指導抗生素治療有意義。懷疑SBP的所有患者在開始抗生素治療前均應做血培養(yǎng)細菌性腹水：腹水PMN<0.25x109/L但腹水培養(yǎng)結果陽性。若伴有全身炎癥或感染征象，應予抗生素治療?；蛘咴俅胃骨淮┐?，重新計數(shù)，若腹水PMN>0.25x109/L按SBP處理，反之則隨訪EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點30分SBP抗生素經驗性治療抗生素經驗性治療的指征腹水中性粒細胞計數(shù)≥250個/mm3中性粒細胞計數(shù)﹤250個/mm3，同時伴有全身炎癥或感染征象使用藥物三代頭孢菌素為一線藥物美國指南推薦首選頭孢噻肟2g/8h，歐洲指南還推薦阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類藥物喹諾酮用于既往未使用過喹諾酮類藥物的患者EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點30分最近的研究顯示2：

經RCT1證實抗生素治療基礎上靜脈輸注白蛋白血肌酐

>88μmol/L血尿素氮

>10.7mmol/L總膽紅素

>68μmol/L1.SortP,eta,NEnglJMed1999;341:403-4092.SigalSH,etal.Gut2007;56:597-599.診斷當日給予白蛋白1.5g/kg，第三日給予1.0g/kg治療，SBP患者死亡率從29%降至10%下列情況應給予白蛋白本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點30分SBP預防用藥有SBP史的患者應接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長期預防性治療肝硬化消化道出血的患者應予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預防細菌感染對有肝硬化和腹水但沒有消化道出血的患者，如腹水蛋白<15g/L并且至少具有以下一項，長期應用諾氟沙星是合理的：血肌酐>106μmol/L血尿素氮>8.9mmol/L，血鈉<130mmol/LChild-Pugh>9分且血清膽紅素>51.3μmol/L間歇用藥預防細菌感染差于每日給藥（由于發(fā)展至細菌耐藥），因此首選每日給藥EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點30分SBP其他治療推薦肝移植SBP患者治愈的遠期生存率較低，建議行肝移植EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點30分體格檢查：體溫36.8℃，血壓85/60mmHg，脈搏104次/min，遲鈍，皮膚、鞏膜輕度黃染頭孢噻肟2g靜脈滴注Q8H×5天白蛋白1.5g/kg(第三天1g/kg)靜脈滴注該患者采取了以下治療：一周后，患者出現(xiàn)尿量急劇減少、嗜睡本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點30分A、肝腎綜合征B、肝性腦病C、單純腎前性氮質血癥D、慢性腎炎問題4：該患者應考慮下列哪種并發(fā)癥？本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期二\19點30分肝性腦病診斷Prakash,R.&Mullen,K.D.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.7,515–525(2010)考慮方向之一：肝性腦病伴急性肝衰竭A型YES肝性腦病伴門-體旁路排除肝細胞疾病B型YES肝性腦病伴肝硬化或門靜脈高壓或門體靜脈分流C型YES發(fā)作性HE持續(xù)性HE輕微HE有誘因的HE自發(fā)性HE復發(fā)性HE輕型HE重型HE治療依賴性HE排除其他代謝性腦病本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期二\19點30分肝腎綜合征的診斷標準1.肝硬化腹水2.血肌酐﹥133umol/L3.無休克4.至少停用2天利尿劑并且白蛋白擴容（白蛋白推薦劑量為1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無改善5.現(xiàn)在或近期無腎毒性藥物使用史6.無器質性腎臟疾病如白蛋白﹥500mg/d、血尿、和/或異常的腎臟超聲改變EASL.Jour