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肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房演示文稿本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第1頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分(優(yōu)選)肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第2頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)要病史匯報(bào)PPT授課,疾病相關(guān)知識(shí)介紹DV賞析,提問與討論本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第3頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和急救流程2.掌握輸血規(guī)范(四查十對(duì))3.熟悉上消化道大出血的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查4.了解三腔二囊管的護(hù)理5.學(xué)會(huì)制定首優(yōu)護(hù)理診斷6.通過提問與DV播放+討論的形式,提高護(hù)生參與教學(xué)查房的積極性本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第4頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分簡(jiǎn)要病史個(gè)案對(duì)象:九病區(qū)21床***住院號(hào)******診斷:食管胃底靜脈曲張破裂大出血失血性休克 酒精性肝硬化失代償期重度貧血 患者,女,62歲,農(nóng)民?;颊?年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期,門脈高壓,脾大,脾亢,三系減少,腹水”,曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血,呈鮮紅色血液,共三次,量約300ml,伴頭暈黑曚,無暈厥,來我院急診,查血常規(guī):HGB:64g/L,予洛賽克靜滴,善寧皮下注射,大量補(bǔ)液及輸血治療(在急診室共輸入紅細(xì)胞7.5U,血漿1220ml)。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克,共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點(diǎn)復(fù)查血常規(guī):HGB:42g/lL,急診擬“上消化道出血”收住病房。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第5頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
入院查體:T:36.7℃(腋溫),P:99次/分,R:20次/分,BP:76/42mmHg,休克指數(shù):1.3。神志清,精神極軟,重度貧血貌,顏面高度水腫,腹膨隆明顯,全腹無壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音減弱,雙下肢中度凹陷性水腫。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第6頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
入院后予平臥,吸氧,保暖,床邊心電監(jiān)護(hù),開通四路靜脈通路,予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理,禁食,予洛賽克抑酸護(hù)胃、巴曲亭止血、益譜檸聯(lián)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補(bǔ)液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì),提示:HGB:21g/L,Ca:1.47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U,同時(shí)予補(bǔ)鈣治療。下午2點(diǎn)T:37.5℃(腋溫),HR:93次/分,BP:97/62mmHg,加用抗生素治療。7月10日血化驗(yàn)提示:HGB:68g/L,Ca:1.82mmo/L,BUN:10.48mmol/L?;颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn),能配合治療,現(xiàn)HR70次/分左右,BP100/60mm/Hg左右,入科后無嘔吐,解黑色稀水便2次約300ml,日均尿量約1200ml,腸鳴音3~4次/分,水腫較前消退。7月11日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進(jìn)一步治療中......本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第7頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分 患者既往體質(zhì)可,否認(rèn)食物藥物過敏史。出生于本地,小學(xué)文化,飲白酒1.5兩/天,已30余年,無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣,家庭和睦。23歲結(jié)婚,平素月經(jīng)規(guī)律,育有1女,女兒及配偶均體健。
本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第8頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
P1:何謂休克指數(shù)?本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第9頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分休克指數(shù)=脈搏/收縮壓,用于初略估計(jì)失血量及休克程度的分級(jí)=0.5正常=1.0輕度休克,失血量約20~30%>1.0休克>1.5嚴(yán)重休克,失血30~50%>2.0重度休克,失血>50%本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第10頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分定義什么是上消化道出血?什么是上消化道大出血?本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第11頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分概念上消化道出血:屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第12頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分生理解剖圖本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第13頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分病因一:食管疾病和損傷:反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷二:胃、十二指腸疾?。合詽儭⑽赴┑热焊?、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四:胰腺疾?。阂认侔┗蛞认傺撞l(fā)膿腫破潰引起的出血五:全身性疾病:再障、過敏性紫癜、DIC等等常見病因:消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第14頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分食管靜脈曲張破裂出血本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第15頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分食管潰瘍本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第16頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分十二指腸降部潰瘍出血
本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第17頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分急性糜爛性胃炎本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第18頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分嘔血與咯血的區(qū)別(?)本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第19頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第20頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第21頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
1、嘔血、黑便
2、失血性周圍循環(huán)衰竭
3、氮質(zhì)血癥
4、發(fā)熱
5、血像1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大時(shí)可為鮮紅色或伴血凝塊本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第22頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分P1:產(chǎn)生黑便的原因?
P2:出血量又如何估計(jì)?本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第23頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分血紅蛋白的鐵
硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因
胃酸
血紅蛋白的鐵
正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便的原因
腸內(nèi)硫化物本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第24頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)(+)出血量>5~10ml黑便或柏油樣便出血量>50~100ml出現(xiàn)嘔血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400~500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀短期出血>1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),嚴(yán)重者引起失血性休克本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第25頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
1、嘔血、黑便
2、失血性周圍循環(huán)衰竭
3、氮質(zhì)血癥
4、發(fā)熱
5、血像1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn):頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降,收縮壓在80mmHg以下,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第26頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
1、嘔血、黑便
2、失血性周圍循環(huán)衰竭
3、氮質(zhì)血癥
4、發(fā)熱
5、血像1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升,24~48小時(shí)達(dá)高峰,3~4天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量的情況下,如果血尿素氮持續(xù)升高,提示有繼續(xù)出血或出血未停止。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第27頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分1、嘔血、黑便
2、失血性周圍循環(huán)衰竭
3、氮質(zhì)血癥
4、發(fā)熱
5、血像1、大量出血后,24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱,一般不超過38℃,可持續(xù)3~5天;2、機(jī)制:可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān);3、若發(fā)熱超過39℃,應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第28頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分找問題本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第29頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分1、嘔血、黑便
2、失血性周圍循環(huán)衰竭
3、氮質(zhì)血癥
4、發(fā)熱
5、血像1、一般出血3~4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血,表現(xiàn)為紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。2、出血后2~5小時(shí),白細(xì)胞可達(dá)10~20ⅹ10*9/L,血止后2~3天恢復(fù)正常;本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第30頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC、WBC、PLT,HB、HCT、Ret,肝功能、腎功能、大便隱血等;2.胃鏡:確診手段,推薦急診胃鏡檢查(24-48h);3.X線鋇餐造影檢查4.其他:吞線試驗(yàn)、選擇性動(dòng)脈造影本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第31頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法
可判斷出血的部位、病因,及內(nèi)鏡下止血治療。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第32頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)?
本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第33頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分
治療一、迅速補(bǔ)充血容量:輸血、補(bǔ)液(輸血四查十對(duì)?)二、止血:1.藥物止血(巴曲亭、益譜檸、特利加壓素)2.器械止血:三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血3.手術(shù)治療本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第34頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分該患者的護(hù)理診斷?
首優(yōu)護(hù)理診斷?本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第35頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分護(hù)理診斷
1.血容量不足與上消化道大量出血有關(guān)
2.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂
3.活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4.
恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)5.有受傷的危險(xiǎn)6.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)7.潛在并發(fā)癥肝性腦病本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第36頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分上消化道大出血的急救流程?本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第37頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分護(hù)理措施(1)體位與保持呼吸道通暢環(huán)境安靜;絕對(duì)臥床;吸氧;心電監(jiān)護(hù);可適當(dāng)抬高下肢(休克體位);嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)
(2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液等治療;遵醫(yī)囑用藥,并觀察療效及不良反應(yīng)
(3)飲食護(hù)理急性大出血:禁食少量出血,無明顯活動(dòng)性出血者:溫涼流食出血停止:營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食,少量多餐。本文檔共40頁(yè);當(dāng)前第38頁(yè);編輯于星期二\19點(diǎn)29分(4)心理護(hù)理沉著冷靜,忙而不亂,安慰病人,及時(shí)清除血跡(5)病情觀察
監(jiān)測(cè)指標(biāo):生命體征;精神和意識(shí)狀態(tài);觀察皮膚和甲床色澤;準(zhǔn)確記錄出入量;觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量,判斷有無再出血;復(fù)查WBC、HCG、HB等;監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能(回顧病史,患者低鈣的原因是什么?)
其他護(hù)理措施:做好安全護(hù)理和生活護(hù)理
繼續(xù)或再次出血的判斷(
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