第八章泌尿(6學(xué)時)3

一、尿液濃縮、稀釋的過程和機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢U形結(jié)構(gòu)的逆流倍增系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)滲透梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH的濃度（對水重吸收的調(diào)節(jié)作用）。本文檔共32頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分尿液在逆流倍增系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)↓ADHADH↑水過多機(jī)體缺水本文檔共32頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分（一）髓袢U形結(jié)構(gòu)的逆流倍增系統(tǒng)本文檔共32頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分水NaCl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透Na+主動重吸收Cl-繼發(fā)性主動重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時水易通透Na+主動重吸收不易通透

集合管有ADH時水易通透Na+主動重吸收皮質(zhì)和外髓部不通透內(nèi)髓部易通透(二)腎髓質(zhì)滲透梯度的形成

1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性:本文檔共32頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分2.腎髓質(zhì)滲透梯度形成機(jī)制⑴髓袢降支細(xì)段對NaCl不易通透對水高度通透對尿素不易通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)本文檔共32頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分⑵髓袢升支細(xì)段：對NaCl高度通透對水不通透

由⑴⑵腎內(nèi)髓高滲梯度形成。NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管外為高滲梯度)

↓本文檔共32頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分⑶髓袢升支粗段：對NaCl主動轉(zhuǎn)運(yùn)對水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)因此腎外髓高滲梯度已形成。本文檔共32頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分⑷髓質(zhì)集合管：對NaCl主動轉(zhuǎn)運(yùn)對水不易通透(有ADH時通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)外為高滲梯度本文檔共32頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分外髓高滲梯度的形成髓袢升支粗段→主動重吸收NaCl↘對水不通透總結(jié)本文檔共32頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分內(nèi)髓高滲梯度的形成1.尿素的再循環(huán)遠(yuǎn)曲小管、集合管（皮質(zhì)和外髓）對尿素不通透，對水通透→尿素濃度↑內(nèi)髓集合管對尿素通透性高→尿素入內(nèi)髓組織間隙→內(nèi)髓組織間隙滲透壓↑髓袢升支細(xì)段對尿素有中等通透性→尿素再入腎小管本文檔共32頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分2.NaCl的重吸收髓袢降支細(xì)段對Na+不通透，對水通透→管內(nèi)NaCl濃度↑髓袢升支細(xì)段對Na+通透，對水不通透→內(nèi)髓組織間隙NaCl↑→高滲梯度本文檔共32頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分尿素⑸腎內(nèi)尿素循環(huán)進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。①條件：Ⅰ髓袢升支細(xì)段對尿素中等通透Ⅱ.內(nèi)髓集合管對尿素易通透+[尿素]高。②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。本文檔共32頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分⑹小結(jié)：①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流倍增系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的通透性不同。本文檔共32頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分3.直小血管的逆流交換作用：∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時：降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時→帶走多余的溶質(zhì)和水→維持髓質(zhì)高滲梯度本文檔共32頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度當(dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓→Na+重吸收↓→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。如:糖尿病的多尿；“三多一少”多飲、多食、多尿,體重減少”

甘露醇利尿第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)(Regulationofurineformation)本文檔共32頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分(二)球-管平衡1.概念：近端小管對溶質(zhì)、水的重吸收量隨腎小球濾過率的變化而改變。定比重吸收：重吸收量/濾過量≈65～70%2.機(jī)制：當(dāng)腎血流量不變,GFR↑時↓管周Cap.血量↓→Cap.壓↓+膠體滲透壓↑↓近端小管Na+、Cl-和水重吸收↑↓重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。4.球-管平衡在某些情況下可能被打亂，使尿量改變。如：滲透性利尿本文檔共32頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（使尿量與腎血流量和全身血液循環(huán)相配合）

(一)腎交感神經(jīng)的作用:腎交感N興奮(運(yùn)動、高溫、疼痛)→釋放NE

①激活α受體→腎血管收縮→腎血漿流量↓→GFR↓；

②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑；

③激活β受體→近球細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素Ⅱ、醛固酮↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑。本文檔共32頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分1.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)動脈血壓↓低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心肺容量感受器動脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)+++++——下丘腦-垂體束ADH垂體后葉(二)抗利尿激素(antiduretichormone,ADH)本文檔共32頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分2.ADH對尿生成的調(diào)節(jié)作用：血液ADH小管液下丘腦釋放ADH垂體病變→ADH缺乏→垂體性尿崩癥腎小管和集合管缺乏抗利尿激素受體→腎小管性尿崩癥本文檔共32頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分3.機(jī)制（提高集合管對水的通透性）ADH與V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)cAMP↑激活蛋白激酶A含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上對H20的通透性↑↓↓↓↓↓↓本文檔共32頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分幾種利尿方式的機(jī)理水利尿藥物性利尿（呋喃苯胺酸，噻嗪類利尿劑）葡萄糖利尿本文檔共32頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分例：水利尿本文檔共32頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分

腎素分泌的刺激因素:腎動脈灌注壓↓入球小動脈牽張感受器致密斑感受器腎動脈壓↓腎血流量↓腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓腎素反射性+-+++NEβ受體

腎近球細(xì)胞

(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）本文檔共32頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶①刺激近端小管重吸NaCl；②刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；③收縮血管、升高血壓；④刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N

分泌釋放NE、E；刺激

ADH釋放。本文檔共32頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分刺激醛固酮分泌的因素：1.RAAS2.血K+↑和血Na+↓作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管保Na+、保水、排K+本文檔共32頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分(四)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激：

來源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、內(nèi)皮素、VP心房肌合成釋放

心房鈉尿肽利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓本文檔共32頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分第六節(jié)血漿清除率（Clearance,C）一、概念：單位時間內(nèi)兩腎能夠?qū)⒛澄镔|(zhì)完全清除出去(排出)的量相當(dāng)于多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)，這個被完全清除了某物質(zhì)的血漿的毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的清除率(ml/min)。二、方法和意義：

(一)方法：血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝血漿清除率(C)×血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝本文檔共32頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分(二)意義：血漿清除率是評價腎對某一物質(zhì)排泄功能的一個重要指標(biāo)。應(yīng)用不同特性的測定工具藥物(標(biāo)記物)，可推算出腎小球濾過率、腎血流量和腎小管的功能。如：超濾液中物質(zhì)的濃度（P）×GFR-重吸收量（R）+分泌量（E）=尿中某物質(zhì)濃度(U)×每分鐘尿量(V)本文檔共32頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分

1.菊粉清除率：能自由濾過又不被重吸收與分泌?！叱瑸V液中菊粉的濃度（P）=血漿中菊粉的濃度∴菊粉的清除率=GFR尿中菊粉的濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝GFR超濾液中菊粉的濃度（P）×-重吸收量（R）+分泌量（E）

測定腎小球濾過率血漿清除率(C)×血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝本文檔共32頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分2.碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH):

能自由濾過又能被分泌(≈90%/流過腎一周)尿中碘銳特濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝每分鐘通過腎血漿流量（X）×血漿中碘銳特濃度（P）血漿清除率(C)×血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝故碘銳特的血漿清除率≈腎血漿流量。本文檔共32頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\13點(diǎn)2分第七節(jié)尿液及其排放

一、膀胱和尿道的神經(jīng)支配副交感神經(jīng)興奮→膀胱逼尿