冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床研究進(jìn)展

關(guān)于冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床研究進(jìn)展第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣（CSA）定義由于走行于臟層心包下的冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支發(fā)生一過性的痙攣收縮，造成冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞，使其血流支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生透壁性或非透壁性缺血，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低，臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀。第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床意義變異型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征猝死眾多靜息胸痛或胸悶患者的真正病因第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床診斷困難認(rèn)識(shí)不足傳統(tǒng)的臨床診斷方法困難有創(chuàng)有一定危險(xiǎn)性技術(shù)要求高費(fèi)用高急切需要非創(chuàng)傷性診斷方法第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂ET1&NO血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎癥因子(IL-6)介導(dǎo)的收縮高反應(yīng)性植物神經(jīng)功能失衡交感神經(jīng)興奮性、迷走神經(jīng)興奮性第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病血脂代謝紊亂吸煙超重或肥胖冠狀動(dòng)脈痙攣吸煙：OR4.2血脂代謝紊亂：OR2.3肌橋內(nèi)在遺傳因素糖尿病高血壓消化系統(tǒng)疾病飲酒缺鎂？明確的可能的第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床類型典型冠狀動(dòng)脈痙攣（變異型心絞痛）靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛伴短暫性ST段抬高非典型冠狀動(dòng)脈痙攣靜息狀態(tài)下發(fā)作的胸痛或胸悶不伴ST段抬高第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三典型冠狀動(dòng)脈痙攣靜息性胸痛或胸悶，程度多較劇烈，可呈典型心絞痛樣發(fā)作，伴瀕死感及出汗，若痙攣不能及時(shí)解除可進(jìn)展為急性心肌梗死發(fā)作時(shí)ECG：ST段抬高運(yùn)動(dòng)耐力良好，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或恢復(fù)期陽性ECT負(fù)荷試驗(yàn)：反向再分布CAG多為節(jié)段性輕度狹窄或內(nèi)膜不光滑IVUS：局限性、偏心性纖維斑塊乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)：節(jié)段性冠狀動(dòng)脈痙攣第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三ECT反向再分布第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三ECT反向再分布第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)

節(jié)段性冠狀動(dòng)脈痙攣第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三非典型冠狀動(dòng)脈痙攣常于后半夜或過勞之后發(fā)作胸痛或胸悶，呈胸部悶脹不適、呼吸不暢、壓迫感，常因胸悶而憋醒，坐起、行走、呼吸新鮮空氣等可緩解，硝酸甘油有效發(fā)作時(shí)ECG：T波改變、ST段壓低或無缺血性改變運(yùn)動(dòng)心電圖：多為陰性ECT負(fù)荷試驗(yàn)：反向再分布CAG：多表現(xiàn)為彌漫性動(dòng)脈硬化、血管細(xì)小、僵硬迂曲及遠(yuǎn)端血流緩慢IVUS：彌漫性、向心性纖維斑塊Ach或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)：可誘發(fā)彌漫性或多支血管痙攣第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)

彌漫性冠狀動(dòng)脈痙攣第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的診斷典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)乙酰膽堿試驗(yàn)診斷冠狀動(dòng)脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)：符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)；冠狀動(dòng)脈造影無缺血意義的顯著狹窄；冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到90%以上，同時(shí)出現(xiàn)類似平時(shí)的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動(dòng)脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)麥角堿激發(fā)試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)注射麥角堿后冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到99%以上第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三非創(chuàng)傷性診斷冠狀動(dòng)脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)；心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對于ACS患者禁用）；核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三典型和非典型冠狀動(dòng)脈痙攣的原因冠狀動(dòng)脈痙攣的嚴(yán)重程度完全閉塞：ST段抬高、疼痛劇烈非完全閉塞：ST段壓低、T波改變或無變化冠狀動(dòng)脈痙攣的持續(xù)時(shí)間快速緩解者：僅有超急性改變——T波高尖持續(xù)時(shí)間較長者：ST段抬高并典型胸痛遠(yuǎn)段是否形成側(cè)枝循環(huán)反復(fù)發(fā)作遠(yuǎn)段形成側(cè)枝循環(huán)：不完全缺血——表現(xiàn)不典型無側(cè)枝循環(huán)：嚴(yán)重痙攣致血流完全終止——典型表現(xiàn)。第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的治療

控制吸煙、調(diào)整血脂抗血小板鈣拮抗劑短效硝酸酯類藥物第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的治療調(diào)脂治療按照指南要求,根據(jù)危險(xiǎn)分層確定目標(biāo)血脂水平所有冠狀動(dòng)脈痙攣患者均按照冠心病進(jìn)行危險(xiǎn)分層在飲食控制和運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)開始藥物治療強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)或降低30%~40%以上第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的治療抗血小板治療多數(shù)患者長期堅(jiān)持服用阿司匹林不能耐受者換用氯吡格雷不穩(wěn)定期聯(lián)合抗血小板第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的治療鈣拮抗劑為主的抗痙攣治療以地爾硫卓為首選當(dāng)心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑出現(xiàn)下肢水腫、心動(dòng)過速、潮紅等改用三通道鈣拮抗劑可力洛由于多數(shù)患者在夜間發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點(diǎn)建議在睡前服用長效鈣拮抗劑短效硝酸酯藥物迅速有效，也可選擇長效硝酸酯類（耐藥性）除非合并肌橋及勞力性心絞痛，原則上避免使用β受體阻滯劑第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的治療關(guān)于介入治療絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈痙攣患者不需要介入治療病變程度輕且彌漫對藥物治療反應(yīng)良好極少數(shù)患者需要介入治療正規(guī)藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影及激發(fā)試驗(yàn)提示為左、右冠狀動(dòng)脈近段的節(jié)段性痙攣第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈痙攣的治療Tipsandtricks部分患者合并胃、十二指腸疾病，并且常常成為冠狀動(dòng)脈痙攣的誘發(fā)因素，尤其是在飽餐后更易誘發(fā)，需要同時(shí)積極治療。避免吸煙或被動(dòng)吸煙環(huán)境、過度勞累、情緒波動(dòng)、過度脂肪餐第24