降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用

主要內(nèi)容臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)膿毒血癥的定義及臨床診斷降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分一、臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國(guó)胸科學(xué)會(huì)SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分臨床指征:

不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但監(jiān)測(cè)出來(lái)陽(yáng)

性率不高，微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等。膿毒血癥的診斷本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分有沒(méi)有更為快速的方法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出準(zhǔn)確診斷呢？本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分四、降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用降鈣素原的生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估協(xié)助管理使用抗生素本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分降鈣素原的檢測(cè)Cobase411

電化學(xué)發(fā)光免疫分析法,雙抗體夾心：18分1

、30UL樣本、生物素化的單克隆抗體（灰色瓶蓋）以及釕復(fù)合物（黑色瓶蓋）的單克隆抗體一起孵育，形成抗原抗體夾心復(fù)合物。2、添加包被鏈霉素的磁珠微粒(透明瓶蓋)進(jìn)行孵育，復(fù)合體與磁珠通過(guò)生物素和鏈霉素的作用結(jié)合3、將反應(yīng)液吸入測(cè)量池，通過(guò)電磁作用將磁珠吸附在電極表面，未與磁珠結(jié)合的物質(zhì)通過(guò)ProCell被去除，電極加以電壓，使復(fù)合物發(fā)光，光電倍增器測(cè)量發(fā)光強(qiáng)度4、Elecsys軟件自動(dòng)通過(guò)定標(biāo)曲線計(jì)算得到檢測(cè)結(jié)果本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見(jiàn)的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分1、72小時(shí)以?xún)?nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升2、72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒(méi)有太大的區(qū)分不同類(lèi)型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分PCT與真菌感染菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性?xún)H為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過(guò)程本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見(jiàn)臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過(guò)程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過(guò)程

本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分

嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分

（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\21點(diǎn)45分非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以?xún)?nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-1