抗利尿激素分泌異常綜合征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病與抗利尿激素(jīsù)分泌異常綜合征（SIADH）

第一頁，共三十三頁。概述SIADH是抗利尿激素(jīsù)(ADH)未按血漿滲透壓調(diào)節(jié)而分泌異常增多,致使體內(nèi)水分儲留、尿鈉排出增加,以及稀釋性低鈉血癥等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。除嚴(yán)重顱腦損傷、頸髓損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染以及腦血管病急性期外,還有惡性腫瘤和肺部腫瘤等等。其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病占約:10%~14%

第二頁，共三十三頁。編輯課件病例(bìnglì)1男性病人，20歲，因“低熱，頭痛伴嘔吐一月”入院，查體：腦膜神經(jīng)根征（+），結(jié)合CSF化驗(yàn)確診為結(jié)核性腦膜炎，予以抗結(jié)核治療，治療中出現(xiàn)持續(xù)性低鈉血癥，血鈉：120—125mmol/L之間，開始時以為是補(bǔ)液不當(dāng)或與飲食，嘔吐等相關(guān)因素(yīnsù)有關(guān)，但隨后治療并未糾正，與內(nèi)分泌科疑難病例討論后確定存在SIADH,經(jīng)限水等綜合治療后改善。第三頁，共三十三頁。編輯課件病例(bìnglì)2男性病人，35歲，因“四肢無力6天”入院。在重慶有一個景點(diǎn)叫“白鷺園”，因鳥糞污染是GBS高發(fā)區(qū)，該病人發(fā)病前半月有發(fā)熱與腹瀉，臨床與神經(jīng)電生理檢查符合GBS診斷，予以PE治療(zhìliáo),病程中出現(xiàn)低鈉血癥，結(jié)合其他相關(guān)資料，合并有SIADH。因此，GBS也是導(dǎo)致SIADH因素之一。2014年，重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科研究人員發(fā)表論文，總結(jié)了以SIADH為首發(fā)表現(xiàn)的GBS的臨床特征與診治情況。第四頁，共三十三頁。編輯課件病例(bìnglì)2研究結(jié)論指出：該病發(fā)病機(jī)制(jīzhì)尚未明確，病情較重，診斷困難，但是一旦診斷明確，治療反應(yīng)可，預(yù)后較好。SIADH出現(xiàn)時間至GBS典型癥狀出現(xiàn)時間相距3天-----15天。第五頁，共三十三頁。編輯課件病因很多惡性腫瘤可以產(chǎn)生ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細(xì)胞癌是最常見(chánɡjiàn)的引起SIADH的惡性腫瘤，其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。第六頁，共三十三頁。編輯課件病因(bìngyīn)臨床上引起SIADH病因很多，形成機(jī)制十分復(fù)雜，影響因素(yīnsù)很多，多數(shù)疾病發(fā)病機(jī)制不明?？紤]到課件主題系“神經(jīng)系統(tǒng)疾病與SIADH”，因此僅僅分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的SIADH。第七頁，共三十三頁。編輯課件病因(bìngyīn)很多神經(jīng)-精神疾患都可引起SIADH，如腦卒中，創(chuàng)傷（如：顱腦損傷，頸髓損傷等等(děnɡděnɡ)）、GBS,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦積水，新生兒缺氧，胼胝體發(fā)育不全，等等。上述疾病引起SIADH的機(jī)制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機(jī)制的調(diào)控。

合并有精神性煩渴的精神疾病由于病人有強(qiáng)迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。第八頁，共三十三頁。編輯課件病因(bìngyīn)在一項(xiàng)有關(guān)SAH病例資料研究中，低鈉血癥患病率甚至高達(dá)56％，提示SIADH在中風(fēng)病人中較為常見。（2012年：中華內(nèi)分泌與代謝(dàixiè)雜志，作者：郭小惠）第九頁，共三十三頁。編輯課件顱內(nèi)病變(bìngbiàn)導(dǎo)致SIADH腦外傷與顱內(nèi)手術(shù)：

可直接興奮下丘腦—神經(jīng)垂體軸，引起ADH過度釋放(shìfàng)。兒童患者發(fā)生SIADH的主要原因是顱內(nèi)疾病或外傷。第十頁，共三十三頁。編輯課件顱內(nèi)病變(bìngbiàn)導(dǎo)致SIADH腦腫瘤：腦腫瘤造成腦損害，引起ADH滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，雖然滲透壓值已經(jīng)降低，但仍然有ADH釋放，多數(shù)腫瘤致SIADH經(jīng)手術(shù)，放療或化療(huàliáo)后病情可緩解。第十一頁，共三十三頁。編輯課件顱內(nèi)病變(bìngbiàn)導(dǎo)致SIADH顱內(nèi)非腫瘤性病變：主要(zhǔyào)見于顱內(nèi)炎癥，如：結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎，腦膿腫，腦炎，GBS，等等。急性腦炎引起的SIADH常常屬于暫時性的SIADH，病變破壞下丘腦—神經(jīng)垂體，可引起ADH漏出，目前認(rèn)為是導(dǎo)致SIADH的可能原因之一。第十二頁，共三十三頁。編輯課件顱內(nèi)病變(bìngbiàn)導(dǎo)致SIADH除以上顱內(nèi)病變以外，顱內(nèi)出血(chūxiě)，SAH，腦梗死，腦萎縮，小頭畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎以及精神刺激均可以導(dǎo)致SIADH。

現(xiàn)有的研究認(rèn)為：下丘腦—神經(jīng)垂體通路病變（比如：顱內(nèi)出血，炎癥或顱內(nèi)壓升高等等）破壞了下丘腦—神經(jīng)垂體通路的細(xì)胞通透性，使得ADH的釋放不依賴于血漿滲透壓的變化，ADH分泌過量。第十三頁，共三十三頁。編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)病變與SIADH嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jíbìng)和癱瘓狀態(tài)時由于肢體運(yùn)動較少，靜脈回流障礙，左側(cè)心房充盈不足，左側(cè)心房內(nèi)壓力降低，導(dǎo)致牽張感受器興奮，ADH釋放引起腎臟對水的重吸收增強(qiáng)，產(chǎn)生水儲留與稀釋性低鈉血癥。第十四頁，共三十三頁。編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)疾病與SIADH急性頸髓損傷患者常常并發(fā)SIADH,其機(jī)制可能是自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，有效血容量降低，經(jīng)壓力感受器的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制使得ADH分泌增加，或頸椎頸髓損傷時視丘下部(xiàbù)輕微損傷或受到刺激使得ADH分泌增加。第十五頁，共三十三頁。編輯課件藥物是引起SIADH的另一重要原因不同藥物引起SIADH的機(jī)制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應(yīng)引起SIADH；氯貝丁酯、長春新堿、環(huán)磷酰胺、三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進(jìn)ADH的分泌發(fā)揮作用；氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進(jìn)ADH的分泌，同時也增強(qiáng)腎臟對ADH的反應(yīng)?？梢钥闯觯阂恍┥窠?jīng)(shénjīng)精神類藥物也可以引發(fā)SIADH。藥物(yàowù)因素與SIADH第十六頁，共三十三頁。編輯課件分型根據(jù)(gēnjù)ADH分泌的特點(diǎn)，Robertson等人將SIADH分為4型：Ⅰ型也稱為A型，約占37%。ADH的分泌不規(guī)則，不受血滲透壓的調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為自主性分泌。呼吸系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。第十七頁，共三十三頁。編輯課件分型Ⅱ型也稱為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)定點(diǎn)下移有人認(rèn)為，本型SIADH即是滲透(shèntòu)域重調(diào)綜合征(resetosmoticsyndrome)。有人認(rèn)為滲透域重調(diào)綜合征乃滲透物質(zhì)(包括電解質(zhì)和非電解質(zhì))不適當(dāng)?shù)胤e聚于滲透壓感受器細(xì)胞內(nèi)，致使?jié)B透壓感受器將正常誤為高滲，引發(fā)ADH釋放。因此，此綜合征以前也稱為病態(tài)細(xì)胞綜合征(sickcellsyndrome)。支氣管肺癌和結(jié)核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。第十八頁，共三十三頁。編輯課件分型Ⅲ型也稱為C型，約占16%ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)節(jié)作用部分受損。當(dāng)血漿(xuèjiāng)滲透壓降低到調(diào)定點(diǎn)以下時仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressinleak)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。第十九頁，共三十三頁。編輯課件分型Ⅳ型也稱為D型，約占14%,機(jī)體的ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高,也有人認(rèn)為，此型病人體內(nèi)存在ADH樣物質(zhì)，引起臨床表現(xiàn)的是ADH樣物質(zhì)而非ADH本身。嚴(yán)格地說SIADH一詞并不適用于本型，因?yàn)?yīnwèi)并不存在ADH的不適當(dāng)分泌，但習(xí)慣上仍將本型歸入SIADH。第二十頁，共三十三頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制ADH過多可通過腎的潴水作用而引起細(xì)胞外液容量增加，于是醛固酮分泌減少，腎臟的潴鈉能力隨之減弱尿鈉排出遂增加，這是形成低鈉血癥的另一機(jī)制。細(xì)胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出增多，進(jìn)一步加重低鈉血癥和體液的低滲。SIADH一般不出現(xiàn)水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多，水分(shuǐfèn)不致在體內(nèi)潴留過多。由于過多ADH的持續(xù)作用，雖然細(xì)胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿液仍被不適當(dāng)?shù)貪饪s，故尿滲透壓大于血液滲透壓。第二十一頁，共三十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn)SIADH的臨床表現(xiàn)包括兩方面：1.SIADH本身的表現(xiàn)主要以低鈉血癥為特征。2.引起SIADH的原發(fā)病的表現(xiàn)。SIADH的低鈉血癥主要因腎臟(shènzàng)對游離水保留過多以及水的攝入過多所致，因此屬稀釋性低鈉血癥。病人體內(nèi)的水分增多，常有中度體液容量擴(kuò)張。病人的體重可增加5%～10%。病人一般沒有水腫這與尿鈉排出較多有關(guān)。第二十二頁，共三十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn)低鈉血癥可使細(xì)胞外液滲透壓下降從而引起腦細(xì)胞水腫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病人的臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕癥者可無癥狀。當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時，病人可出現(xiàn)厭食惡心、嘔吐軟弱無力、肌肉(jīròu)痙攣，嗜睡，嚴(yán)重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷，如未及時正確地處理，可導(dǎo)致死亡。SIADH的表現(xiàn)還與低鈉血癥形成的速度有關(guān)急性低鈉血癥即使程度不重也易于產(chǎn)生癥狀而慢性低鈉血癥則不易產(chǎn)生癥狀。第二十三頁，共三十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)1.經(jīng)典的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)由報道首例SIADH的Schwartz和Bartter提出，包括：①低鈉血癥，血鈉<l35mmol/L；②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O，尿滲透壓大于血漿滲透壓；③尿鈉>20mmol/d；④臨床上無脫水、水腫；⑤心臟、腎臟、肝臟、腎上腺甲狀腺功能正常。第二十四頁，共三十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)2.張?zhí)戾a(1991)提出了SIADH的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)包括：①血鈉<130mmol/L(正常135～l45mmol/L)；②血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O(正常280～310mOsm/kgH2O；③尿鈉>80mmol/d(正常d)；④尿滲透壓升高，尿滲透壓/血滲透壓>1(正常<1)；⑤嚴(yán)格限制水?dāng)z入后，癥狀減輕；⑥無水腫心肝腎功能正常；⑦血漿ADH升高大于1.5pg/ml(血漿滲透壓<280mOsm/kgH20時血漿ADH值<0.5～l.5pg/ml)。第二十五頁，共三十三頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血清鈉一般低于130mmo/L。(2)血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O。(3)尿滲透壓不適當(dāng)?shù)厣撸谘獫{滲透壓下降時尿滲透壓大于血滲透壓。(4)尿鈉排泄增加>20mmol/L(5)二氧化碳(èryǎnghuàtàn)結(jié)合力正?；蛏云?，血清氯化物偏低。第二十六頁，共三十三頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。(7)血漿和尿中ADH水平升高，血漿ADH大于1.5pg/ml(血滲透壓<280mOsm/kgH2O時血漿ADH值<0.5～1.5pg/ml)。(8)甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能均正常。第二十七頁，共三十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)1：原發(fā)疾病的治療惡性腫瘤所致者應(yīng)及早手術(shù)、放療或化療。藥物引起者應(yīng)立即停此藥。腦部疾病所致者，應(yīng)盡可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染，硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者有時為一過性，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。2：限制攝入水量本癥輕者，經(jīng)限制飲水量、停用妨礙(fángài)水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥一般限制飲水量在0.8～1.0L/24h，癥狀即可好轉(zhuǎn)體重下降，血鈉血滲透壓隨之增加，尿鈉減少。第二十八頁，共三十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)藥物治療(1)地美環(huán)素(去甲金霉素)：可拮抗AVP對腎小管上皮細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用抑制AVP對腎小管回吸收水的作用，亦可抑制異位AVP分泌常用劑量為600～1200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于1～2周內(nèi)緩解低鈉血癥此藥可有腎毒性可誘發(fā)氯質(zhì)血癥與二重(èrzhònɡ)感染，故肝、腎衰竭者禁用。(2)呋塞米：40～80mg/d，口服，同時給予NaCl3g/d，補(bǔ)充鈉的丟失。(3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌AVP對某些患者有效，但作用短暫。第二十九頁，共三十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)嚴(yán)重低鈉血癥的處理嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯亂、驚厥或昏迷者，應(yīng)緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注，必要時重復(fù)使用但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質(zhì)紊亂。根據(jù)尿鈉排泄情況以3%NaCl液1～2ml/(kg·h)補(bǔ)充鈉的丟失。一旦血鈉上升至安全水平(125mm