全膝關(guān)節(jié)表面置換65例臨床觀察

全膝關(guān)節(jié)表面置換65例臨床觀察【摘要】目的：探討膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的適應(yīng)證及效果。方法：對(duì)我院骨科1998年1月至2006年12月間65例全膝關(guān)節(jié)表面置換患者進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：在獲穩(wěn)定隨訪的52例病例中絕大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者恢復(fù)滿意，按HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)%。結(jié)論：對(duì)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是理想的治療手段。

【關(guān)鍵詞】人工全膝關(guān)節(jié)表面置換；骨關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

ClinicalObservationto65CasesofTotalKneeArthroplasty

DUWei,YANGYusheng,ZHUGuoxing

TheAffiliatedWuxiPeople’sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Wuxi，Jiangsu214002,China

Abstract:ObjectiveToinvestigatetheindicationsandeffectsoftotalkneearthroplasty.Methods65cases(72knees)whowereperformedtotalkneearthroplastyfromJanuary1998toDecember2006wereretrospectiveanalysed.ResultsThemajoritycaseswhowereperformedtotalkneearthroplastyrecoveredsatisfactorilyin52caseswhowerestablyfollowedup.Thefinenessandgoodrateswas%accordingtoHSSgradestandard.ConclusionTheartificialtotalkneearthoplastyisangoodtherapeutictooltosevervekneejointosteoarthritisandarthritispauperum.

Keywords：Artificialtotalkneearthoplasty;Ostarthritis;Arthritispauperum

隨著“骨與關(guān)節(jié)10年”行動(dòng)的深入，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換也越來越趨向完善，并逐漸成為一項(xiàng)經(jīng)典手術(shù)。我院骨科于1998年1月至2006年12月間為65例患者施行了人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

本組65例患者中，男性7例，女性58例，年齡42歲~78歲，平均年齡歲，單側(cè)58例，雙側(cè)7例，其中雙側(cè)同期置換者5例，屈曲畸形10°~70°，平均25°，7例并外翻畸形，45例并內(nèi)翻畸形。

假體使用：美國(guó)Depuy49例，Stryker16例。

手術(shù)方法

本組病例均在使用氣囊止血帶條件下手術(shù)，采用膝正中縱切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路，注意對(duì)切口緣皮膚的保護(hù)，徹底清理關(guān)節(jié)滑膜，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者尤甚，切除脂肪墊、骨贅、半月板及十字韌帶，股骨、脛骨截骨均采用髓內(nèi)定位，股骨遠(yuǎn)端截骨保持5°~7°外翻角，脛骨平臺(tái)截骨厚度以達(dá)既有承重面水平之下為宜，不作過多截除，并酌情保持約5°后傾，截骨后對(duì)后關(guān)節(jié)囊及攣縮瘢痕進(jìn)行徹底松解，再置試模檢測(cè)內(nèi)外側(cè)平衡及患肢立線，作相應(yīng)的松解調(diào)整，最后置入并以骨水泥固定假體，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面常規(guī)不作置換，而給予切除骨贅恢復(fù)原有形態(tài)，周邊以電凝燒灼，并視磨損情況酌情松解外側(cè)支持帶以改變髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。

術(shù)后處理

加壓包扎傷口，2d內(nèi)一般不松開換藥，傷口負(fù)壓引流在術(shù)后24h內(nèi)不予負(fù)壓，術(shù)后48h~72h后拔除；常規(guī)使用速碧林1周，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；使用抗生素；根據(jù)患者一般情況和生化指標(biāo)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿蛋白、能量、電解質(zhì)、維生素等；術(shù)后第2天主動(dòng)訓(xùn)練股四頭肌肌力，第3天開始在扶助下行走訓(xùn)練，并借助CPM鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度，視術(shù)前情況設(shè)置起始角度并逐漸加大，在出院前達(dá)到90°以上。

療效評(píng)價(jià)

采用美國(guó)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，參數(shù)包括疼痛30分，關(guān)節(jié)功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，滿分計(jì)100分。療效優(yōu)、良、一般、差。

2結(jié)果

本組病例中共有52例獲持續(xù)隨訪，時(shí)間7個(gè)月~8a，平均16個(gè)月。術(shù)前平均得分34分，最后平均86分，最終優(yōu)35例，良13例，一般3例，差1例，總體優(yōu)良率為%，絕大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者恢復(fù)滿意，各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善［改善率為÷100×100%］。恢復(fù)較差的1例患者在術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉致疼痛活動(dòng)受限于術(shù)后14個(gè)月行關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后恢復(fù)良好。有2例患者術(shù)后傷口部分脂肪液化，經(jīng)換藥后延期愈合。另外有1例患者于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，皮溫略高，給予靜脈滴注抗生素1周后緩解，經(jīng)追問前期有重感冒史。

3討論

隨著近年來手術(shù)水平的提高、假體技術(shù)的發(fā)展以及人們認(rèn)知度的演進(jìn)，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)被越來越多的相關(guān)患者所接受，歐美國(guó)家每年接受膝關(guān)節(jié)置換的達(dá)30萬(wàn)例以上［2］?？偨Y(jié)這些年我們開展該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者均適合施行該手術(shù)。但具體手術(shù)病例應(yīng)該嚴(yán)格選擇，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期僵直伴股四頭肌嚴(yán)重萎縮無(wú)力，近期發(fā)生關(guān)節(jié)感染、重度心肺功能不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等應(yīng)視作絕對(duì)禁忌，對(duì)近期它處有感染灶如牙齦炎、手足癬、甲溝炎者在完全控制后1個(gè)月以上，糖尿病血糖控制在8mmol/L以下者，仍可手術(shù)。

總結(jié)手術(shù)注意點(diǎn)：術(shù)前仔細(xì)測(cè)量患膝的畸形類型及角度，對(duì)手術(shù)需要矯正的地方心中有數(shù)；皮膚及皮下切開盡量不使用電刀，以減少切緣皮膚壞死、脂肪液化發(fā)生，早期的病例就發(fā)生2例，后經(jīng)及時(shí)總結(jié)及改進(jìn)，沒有再發(fā)生類似情況；關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平衡的重建直接影響患膝的穩(wěn)定及假體的使用壽命，首先要注意內(nèi)、外側(cè)副韌帶的保護(hù)，另外因多數(shù)患者伴內(nèi)、外翻畸形，兩邊截骨量不等，致軟組織松緊不一，可針對(duì)性作骨膜下剝離松解；關(guān)節(jié)周圍攣縮組織的松解是手術(shù)成敗的重要一環(huán)，對(duì)嚴(yán)重屈曲畸形，后關(guān)節(jié)囊及周圍攣縮組織的松解則尤為重要［3］，隨著我們手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，在保障安全的前提下，對(duì)后方的松解更趨大膽，而后期患者屈曲畸形的糾正亦明顯滿意；為使假體附著的骨性支架更牢固，從而更好地防止假體松動(dòng)、下沉，脛骨平臺(tái)截骨不宜太厚，一般在軟骨面下5mm左右，滿足糾正畸形目的即可，截骨過多所保留的低硬度松質(zhì)骨就難以承受膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常載荷［4］，而股骨髁截骨亦不能損傷髁上前緣骨皮質(zhì)；髕骨周圍常規(guī)切除骨贅和燒灼神經(jīng)可有效緩解術(shù)后髕股關(guān)節(jié)疼痛；術(shù)中、術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充失血及血容量，尤其對(duì)雙側(cè)同期置換者，我們施行過5例該術(shù)，前3例患者術(shù)中未輸血，術(shù)后8h內(nèi)均出現(xiàn)血壓低于正常的情況，雖經(jīng)及時(shí)糾正，但患者當(dāng)時(shí)不適感較強(qiáng)，后2例出手術(shù)室前開始加強(qiáng)輸血擴(kuò)容，患者精神狀況一直較好，感覺很滿意；術(shù)后第1天不予負(fù)壓引流，利用關(guān)節(jié)內(nèi)壓力阻止創(chuàng)面出血，經(jīng)實(shí)踐不失為一有效手段，且并未增加感染機(jī)會(huì)；我科較早即把術(shù)后抗凝作為常規(guī)手段，一般時(shí)間為1周，同時(shí)輔以患肢定期按摩，患者無(wú)一例出現(xiàn)明顯下肢深靜脈栓塞的表現(xiàn)。

術(shù)后最重要的工作無(wú)疑是功能鍛煉，需要我們不厭其煩地宣教和指導(dǎo)，個(gè)人較深的體會(huì)首先要引導(dǎo)說服患者克服先期的恐懼心理和樹立重走正常路的信心，從而把恢復(fù)鍛煉作為主動(dòng)自覺的行動(dòng)。具體計(jì)劃由臥床時(shí)股四頭肌等長(zhǎng)舒縮的肌力訓(xùn)練、在CPM輔助下的關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)訓(xùn)練和下地扶持下的行走訓(xùn)練三管齊下，對(duì)于術(shù)前肌萎縮明顯的側(cè)重肌力訓(xùn)練，而原來僵直畸形者可延長(zhǎng)CPM鍛煉時(shí)間并緩慢增加角度。

另外術(shù)后仍要注意提高機(jī)體抵抗力、及時(shí)控制它處感染灶，防止手術(shù)關(guān)節(jié)繼發(fā)感染，本組即有1例疑似感染患者，足以引起重視。自我科開展人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)8年多來，經(jīng)過自身不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，認(rèn)為該術(shù)確為治療嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的理想手段。

【參考文獻(xiàn)】

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［3］呂厚山，寇伯龍，袁林燕，等