生產(chǎn)安全典型事故案例匯編-9起電氣誤操作事故案例

四、電氣誤操作事故電氣誤操作事故案例設(shè)備未核對導(dǎo)致電氣誤操作事故【案例簡述】某火電廠于1979年12月26日投產(chǎn)，裝機容量4×25MW。2006年9月26日，其代管的135MW機組在停機倒閘操作中發(fā)生電氣誤操作事故。2006年9月26日2時08分，電氣主值班員馬某（監(jiān)護人），沈某（操作人）進行135MW機組停機操作。在105開關(guān)已斷開后，馬某安排沈某做記錄，巡操員王某作為操作人，按照預(yù)先審定的操作票繼續(xù)后續(xù)操作。按操作票本應(yīng)拉開1052刀閘，停機操作即結(jié)束，但實際操作中兩人均未認真檢查1051刀閘的實際位置（原已在斷開位置），馬某將1051刀閘當(dāng)作1052刀閘進行操作，誤合1051刀閘，造成了用1051刀閘進行110kVⅠ、Ⅱ組母線合環(huán)，產(chǎn)生弧光已意識到錯誤，繼續(xù)往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉開1051刀閘時，110kVⅠ、Ⅱ組母線差動保護動作，導(dǎo)致該廠2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8開關(guān)跳閘，110kVⅠ、Ⅱ組母線停運，6kVⅢ、Ⅳ段、380VⅢ、Ⅳ段工作電源跳閘，#2、3、4機負荷到零，#3、4爐熄火，#1機負荷14MW，供該廠廠用電和35kV地區(qū)負荷。2時10分將情況向中調(diào)、地調(diào)匯報，逐步恢復(fù)系統(tǒng)運行?！景咐u析】1．未嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度。操作中存在違反規(guī)定變更操作人，錯走電氣間隔，未執(zhí)行逐項唱票、復(fù)核確認制度，監(jiān)護人親自動手操作等問題。2．設(shè)備本身存在裝置性違章，發(fā)電機出口刀閘1051與1052機械閉鎖不起作用，防誤閉鎖管理不到位。3．安全生產(chǎn)工作組織較為混亂。135MW機組停機電氣操作中擅自變更操作人，未履行操作人變更等手續(xù)，“兩票三制”得不到嚴格有效執(zhí)行，設(shè)備存在安全隱患，違章未得到及時制止以及人員安全意識薄弱等，暴露出各級安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實等問題，安全生產(chǎn)還存在較多薄弱環(huán)節(jié)。【案例警示】1．進一步強化安全生產(chǎn)意識，認真落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓安全生產(chǎn)防范措施的落實，做好事故防范工作，嚴格執(zhí)行重大操作領(lǐng)導(dǎo)到位制度，實現(xiàn)安全生產(chǎn)規(guī)范管理。2．嚴格按照《安規(guī)》、《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》，嚴格落實“兩票三制”和防止電氣誤操作各項措施，完善設(shè)備防誤閉鎖功能。3．強化安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實，把抓“反違章”、“兩票三制”落實同“危險點”分析有機結(jié)合，突出以“三鐵”反“三違”。4．加強人員教育和培訓(xùn)，突出抓好生產(chǎn)一線和管理人員的安全培訓(xùn)，嚴格考試、考核工作，強化安全生產(chǎn)意識，切實提高員工的反違章技能。5．加強安全監(jiān)督管理工作，加大對各種違章行為的監(jiān)督檢查和處罰力度，落實好防止事故措施。6．切實加強安全生產(chǎn)應(yīng)急管理，做好各類事故的預(yù)案編制和演練工作。操作不驗電導(dǎo)致帶電合接地刀閘【案例簡述】某水電廠2005年3月投產(chǎn)發(fā)電，總裝機容量320MW。基建試生產(chǎn)期，其外委人員在進行線路停電執(zhí)行安全措施的過程中，由于當(dāng)班值長未認真執(zhí)行調(diào)度命令，操作人員未認真執(zhí)行操作票制度，造成帶電合接地刀閘的誤操作事故。2005年7月29日0時交接班時，接班值長陳某從運行記錄簿中得知：某局220kV某Ⅰ路檢修。即令第二值班員王某準備相關(guān)倒閘操作票。6時06分省調(diào)通知：220kV某Ⅱ線223線路由運行轉(zhuǎn)熱備用。即按令執(zhí)行，并匯報執(zhí)行完畢。6時26分省調(diào)令：（1）#1主變高壓側(cè)22A開關(guān)由運行轉(zhuǎn)熱備用；（2）#2主變高壓側(cè)22B開關(guān)由運行轉(zhuǎn)熱備用；（3）220kV某I路221線路由運行轉(zhuǎn)冷備用。6時45分由值長陳某監(jiān)護，第二值班員王某操作，在監(jiān)控操作員站上完成并匯報省調(diào)。當(dāng)值調(diào)度員令當(dāng)值值長待令（因為某I路221線路須繼續(xù)操作至檢修狀態(tài)）。7時20分當(dāng)值值長陳某令第一值班員趙某到中控室待令，監(jiān)護第二值班員王某操作。幾分鐘后第一值班員趙某從地下廠房趕到中控室，對某I路由運行轉(zhuǎn)檢修的操作票進行審核簽字，在值長陳某未下令的情況下，兩人拿走了值長未簽字的倒閘操作票去操作，在現(xiàn)場未驗明線路確無電壓，即于7時31分合上某I路2216甲線路接地刀閘，聽到響聲。值長陳某在中控室接到省調(diào)詢問電話，詢問有關(guān)保護動作情況，即檢查發(fā)現(xiàn)2216甲接地刀閘已合上。陳某于7時33分電話詢問第一值班員趙某2216甲接地刀閘為何合上，怎么不經(jīng)過我就把2216甲地刀合上，造成對方開關(guān)跳閘。趙某此時才知道帶電合上2216甲接地刀閘?！景咐u析】1．操作票制度執(zhí)行不嚴，跳項操作，合接地刀閘前未對設(shè)備進行驗電。2．值長未明確界定線路停電轉(zhuǎn)檢修整個操作的各節(jié)點，違章指揮。隨意更換同一操作任務(wù)的監(jiān)護人，不認真履行倒閘操作的簽字、發(fā)令手續(xù)，不認真交代操作事項，造成后續(xù)操作人員發(fā)生誤解。3．防誤裝置管理存在問題，未明確電氣防誤專責(zé)，220kVGIS電氣設(shè)備防誤閉鎖裝置未作具體規(guī)定。4．對外委單位安全生產(chǎn)管理的檢查監(jiān)督不到位。5．安全責(zé)任制不到位，現(xiàn)場規(guī)程制度不健全，運行現(xiàn)場圖紙不全。6．人員教育培訓(xùn)不夠，安全操作技能欠缺。【案例警示】1．嚴格兩票三制的規(guī)范執(zhí)行，認真開展危險點分析工作，強化執(zhí)行過程中的監(jiān)護制度。2．完善電氣防誤裝置管理，明確電氣防誤專責(zé)，提出防誤裝置完善措施予以改進。3．針對GIS無法驗電的情況，制定相應(yīng)的管理制度和補充措施下發(fā)執(zhí)行，杜絕類似問題再次發(fā)生。4．強化外委單位的安全管理，加大現(xiàn)場檢查監(jiān)督力度，落實人員安全責(zé)任，補充和完善有關(guān)規(guī)程制度。5．加強人員培訓(xùn)，提高人員安全操作技能。操作順序顛倒造成母線停電【案例簡述】1985年10月11日，某電廠發(fā)生一起由于運行人員執(zhí)行錯誤的操作票，導(dǎo)致帶負荷拉刀閘，造成35kV系統(tǒng)停電，鍋爐滅火放炮的事故。事故前35kV系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運行。#1、#2母線經(jīng)母聯(lián)310開關(guān)聯(lián)絡(luò)運行，站用變由322開關(guān)送電，經(jīng)533開關(guān)向生活區(qū)供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV母線由323、523開關(guān)送電，并帶531、534開關(guān)運行。10月11日8時20分，電氣運行員工申某和張某執(zhí)行站用變刀閘操作，在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站用變高壓側(cè)322開關(guān)以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關(guān)，322開關(guān)掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35kV系統(tǒng)過電壓，322開關(guān)套管，322-6、322-8、337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯(lián)開關(guān)310阻抗保護動作掉閘，#4、#5主變方向過流保護動作，掉開314、315主變開關(guān)，35kV母線及10kV母線停電。當(dāng)35kV母線故障時，廠用電系統(tǒng)電壓降低，部分低壓動力設(shè)備跳閘，其中#6、#7爐磨煤機潤滑油泵掉閘造成#7爐滅火。處理中司爐殷某判斷失誤，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時22分被迫停止運行?！景咐u析】1．操作人填寫操作票出現(xiàn)錯誤，操作順序顛倒，監(jiān)護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行過程中的四道關(guān)均沒有把住，操作票制度流于形式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2．模擬操作不認真，模擬操作方法錯誤，未按照監(jiān)護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行，監(jiān)護人沒有發(fā)現(xiàn)操作人錯誤的模擬操作過程并進行糾正是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一個原因。3．實際操作中，操作人、監(jiān)護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應(yīng)當(dāng)遵循的先停負荷側(cè)、后停電源側(cè)的原則不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故發(fā)生的又一原因。4．設(shè)備的日常檢查維護不到位、檢修質(zhì)量不高。322開關(guān)存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，導(dǎo)致故障擴大到35kV系統(tǒng)造成停電的主要原因。5．35kV系統(tǒng)故障波及到#4、#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規(guī)程，在鍋爐滅火后，急于恢復(fù)，未按規(guī)定切斷燃料，并進行爐膛通風(fēng)吹掃，即啟動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。6．人員培訓(xùn)不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因?！景咐尽?．嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正確填票、審票，辦理工作票。設(shè)備檢修布置安全措施要正確完備不漏項，確保人員和設(shè)備的安全；操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復(fù)誦制。2．立即加強運行人員的基本專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，真正做好員工上崗前的技術(shù)培訓(xùn)，大力開展反事故演練，提高有關(guān)人員的應(yīng)急處理能力。3．加強安全教育，提高運行人員的安全責(zé)任心。4．嚴格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。5．布置操作任務(wù)的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預(yù)控工作，將操作中可能出現(xiàn)或發(fā)生的危險點進行分析并采取相應(yīng)的防范措施。6．嚴格執(zhí)行防誤閉鎖裝置管理制度，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝置時，要經(jīng)總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝置時應(yīng)經(jīng)值長批準，并應(yīng)按程序盡快投入運行。7．提高日常檢查維護和檢修質(zhì)量，使保護裝置在異常工況下能夠正確動作，以確保完好設(shè)備繼續(xù)穩(wěn)定運行，防止事故的擴大。8．當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。操作不連續(xù)執(zhí)行導(dǎo)致誤拉開運行設(shè)備【案例簡述】1989年11月17日，某電廠發(fā)生一起由于誤拉開運行中的#2發(fā)電機電壓互感器隔離開關(guān)，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作，機組跳閘事故。1989年11月17日該廠#1、#2機組運行，調(diào)度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發(fā)電機解列轉(zhuǎn)備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開#1機出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進行唱票和復(fù)誦的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復(fù)合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將#2機并入系統(tǒng)?！景咐u析】1．電氣防誤閉鎖裝置不完善，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。2．執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。操作人員該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票的票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。3．電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起閑談，分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布置下一步操作中，值班負責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。4．沒有嚴格執(zhí)行“四把關(guān)，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行“四對照”規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機開關(guān)間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進行，防止本次事故發(fā)生的第三道重要關(guān)口失去作用。5．人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。【案例警示】1．立即完善電氣防誤閉鎖裝置，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置正常運行。2．加強勞動紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強工作責(zé)任心。3．嚴格履行監(jiān)護復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實際位置（開關(guān)機構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認真執(zhí)行“三核對”（既：設(shè)備名稱、編號和位置），防止誤操作。強行拉開隔離刀閘導(dǎo)致機組解列【案例簡述】2006年8月30日，某發(fā)電有限公司發(fā)生一起人員誤操作事故，造成“發(fā)變組差動”和“主變差動”保護動作，機組解列。2006年8月29日8時50分，該廠電氣分場提出“某線停電進行保護及二次回路檢查”的申請。8月30日7時18分，省調(diào)＃121令：拉開某線3310和3312開關(guān)。按照調(diào)度命令，7時20分拉開3310開關(guān)，7時23分拉開3312開關(guān)，7時50分拉開33126刀閘，8時5分合上331267地刀。8時20分，省調(diào)＃125令：3310和3312開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用。該公司單元長劉某接值長周某令后，對網(wǎng)控值班人員下達操作令。8時30分，操作人王某、監(jiān)護人黃某持操作票前往330kV開關(guān)站，在就地用電動方式分別拉開3310開關(guān)兩側(cè)的33102和33101刀閘。8時46分，在執(zhí)行“拉開33121刀閘（屬于3312開關(guān)的隔離刀閘）”操作時，兩人走錯間隔，誤將運行中的33112刀閘（屬于#1發(fā)變組出口3311開關(guān)的刀閘）當(dāng)作33121刀閘。操作人王某就地電動方式拉33112A相刀閘（屬于分相操作式刀閘）時操作不動（此時監(jiān)護人黃某正在接聽單元長劉某詢問操作進程的電話），操作人王某便用操作搖把手動拉開33112A相刀閘，當(dāng)即造成拉弧放電，#1機組“發(fā)變組差動”和“主變差動”保護動作，機組解列，33112A相刀閘受損。20時5分，對受損33112A相刀閘處理結(jié)束后，#1機組并網(wǎng)運行?！景咐u析】1．操作人員未認真核對設(shè)備位置、走錯間隔、違章強行拉開帶電刀閘，拉弧放電造成相間短路。2．操作票制度、監(jiān)護制度執(zhí)行不嚴，未按有關(guān)規(guī)定實行雙監(jiān)護制度。3．安全監(jiān)督管理松懈，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，過程監(jiān)督不力?！景咐尽?．嚴格執(zhí)行兩票三制，加強對兩票三制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，進一步明確發(fā)令人、監(jiān)護人、操作人安全職責(zé)，規(guī)范操作程序。2．完善重大操作到位等規(guī)章制度，明確責(zé)任，細化工作范圍和要求，嚴格監(jiān)督，確保有效執(zhí)行。3．加強電氣五防管理。設(shè)立防誤裝置監(jiān)督管理組織，完善防誤閉鎖管理規(guī)定，理順緊急解鎖程序，及時消除閉鎖裝置缺陷。4．加強安全教育，組織開展崗位安全技能培訓(xùn)工作，強化員工遵規(guī)意識和安全生產(chǎn)意識，切實提高反違章技能。帶地線合開關(guān)導(dǎo)致廠用電喪失【案例簡述】某發(fā)電廠裝機容量4×175MW，10kV廠用電電源由廠內(nèi)10kV和壩區(qū)10kV兩部分組成。廠內(nèi)10kV共分4段，分別由4臺機組機端廠高變供給；壩區(qū)10kV分2段，由外來電源供給。正常情況下，廠內(nèi)10kV4段聯(lián)絡(luò)運行，由運行機組廠高變供電；壩區(qū)10kV通過廠壩聯(lián)絡(luò)運行供電。2003年1月23日，22B由系統(tǒng)倒送帶全廠10kV廠用電，11F、12F、14F機組停機備用，13FB檢修，23B檢修，23B高低壓側(cè)各掛地線一組。2003年1月23日，該廠13FB檢修后準備做保護聯(lián)動試驗。9時10分，帶班副班長馮某令副值班員孟某填寫13FB保護聯(lián)動試驗操作票。9時50分，操作票由監(jiān)護人、班組專責(zé)劉某及帶班副班長馮某審核無誤并簽字后，經(jīng)值守長田某簽字確認。10時，監(jiān)護人劉某、操作人孟某開始執(zhí)行13FB保護聯(lián)動試驗措施操作。10時38分，操作人孟某在操作23B低壓側(cè)DL103開關(guān)時，由于操作方法不當(dāng)，用腳一直踩住小車開關(guān)踏板，將應(yīng)送至試驗位置的DL103開關(guān)送入了運行位置，監(jiān)護人、操作人在未檢查DL103開關(guān)實際位置的情況下合上DL103開關(guān)，造成帶地線合開關(guān)，22B過流保護動作，10kVDL12、DL23開關(guān)跳閘，10kVⅠ、Ⅲ、Ⅳ段失電，監(jiān)控系統(tǒng)報“10kVⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段單相接地”信號，廠內(nèi)照明消失。10時41分，斷開DL103開關(guān)、DL23開關(guān)，廠用電恢復(fù)，測試23B絕緣合格。【案例評析】1．操作人員經(jīng)驗欠缺，操作方法失當(dāng)，將應(yīng)送至試驗位置的DL103開關(guān)送入了運行位置，操作時未按要求仔細檢查DL103開關(guān)實際位置。2．設(shè)備存在缺陷，防誤功能不完善。3．監(jiān)護人員監(jiān)護不力，未能及時發(fā)現(xiàn)操作人的不正確操作方法，未仔細檢查開關(guān)的實際位置。4．人員培訓(xùn)力度不夠，操作人員對設(shè)備不熟悉?！景咐尽?．規(guī)范操作票管理，嚴格執(zhí)行操作票制度，認真履行操作票程序，加強操作過程中的監(jiān)護和監(jiān)督。2．完善開關(guān)的防誤功能，消除存在的安全隱患，提高設(shè)備的本質(zhì)安全。3．加強人員培訓(xùn)力度，熟悉掌握設(shè)備的工作性能，提高操作技術(shù)水平。4．加強安全管理，落實各級人員安全職責(zé)，認真履行職責(zé)，防止事故發(fā)生。操作漏項導(dǎo)致帶接地刀閘合閘【案例簡述】2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日該廠進行某乙線保護改造后測相位工作（220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶某乙線操作，進行相位測定）。6日9時，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護人，并從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。6日9時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為某乙線保護改造用母聯(lián)開關(guān)串帶某乙線4004開關(guān)測保護相位作準備。10時，南母線停電完畢。停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理。10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關(guān)進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗。在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓，10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況。12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理。12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報。13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，此時開關(guān)液壓機構(gòu)及參數(shù)正常。13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照“母聯(lián)4000串帶某乙線4004”操作票進行操作。在拉開某乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到某乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好。14時11分操作人王某和監(jiān)護人張某繼續(xù)按操作票程序?qū)δ骋揖€南刀閘送電時，未核對某乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合某乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間某乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、某甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶某乙線開關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開關(guān)、#1高備變4019開關(guān)跳閘。運行的#1機組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開某乙線J41接地刀閘及某乙線4004南刀閘。14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，某甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶某乙線恢復(fù)送電；15時46分，#1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式。【案例評析】1．監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條“每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個‘√’記號”；第24條“操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責(zé)人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置”。在操作中“漏項”直接造成了事故的發(fā)生。2．大型操作期間，檢修班組沒有安排人員配合操作，導(dǎo)致運行人員數(shù)次被迫中止操作處理設(shè)備異常，同時檢修人員設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運行人員正常操作是導(dǎo)致發(fā)生事故的一個重要原因。3．正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行，遠方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)采取電動合閘，而此次操作采取手動強行合閘是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一個重要原因。4．兩票三制、操作監(jiān)護制等管理制度落實不到位，流于形式。5．危險點分析及控制措施落實不到位，有關(guān)人員對送電回路內(nèi)有接地刀閘沒有引起足夠重視。【案例警示】1．嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正確填票、審票，辦理工作票，加強執(zhí)行和落實環(huán)節(jié)的檢查監(jiān)督力度。2．操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中嚴格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后操作。3．取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態(tài)完好。4．從人員思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面全方位查找問題，剖析原因，制定對策，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，消除安全隱患。5．加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。6．貫徹落實《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》，深入開展反違章、反違紀活動，做到安全生產(chǎn)“五同時”。以反習(xí)慣性違章為重點，杜絕人為責(zé)任性事故。7．加強操作的過程控制，落實安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施，嚴格執(zhí)行危險點分析及控制措施。擅自解除閉鎖導(dǎo)致帶電合接地刀閘【案例簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。【案例評析】1．在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入，是事故發(fā)生的直接原因。2．電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的管理不重視，致使電磁鎖缺陷長期存在是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一原因。3．電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。4．操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤?！景咐尽?．加強安全生產(chǎn)管理，加強防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴格的考核獎懲制度。值班負責(zé)人在工作安排時要交清運行方式、工作安全注意事項、填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。2．設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實行事前防范。3．加強職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。4．值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。5．加強運行倒閘危險點分析與預(yù)控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。違章合運行開關(guān)所屬接地刀閘【案例簡述】2010年4月23日6時26分，某電廠運行值班人員開始進行6kV公用01A段母線停電操作。7時12分，將6kV公用01A段母線負荷全停（但母線仍然帶電運行）。7時16分，#2機組6kV工作2B段、6kV公用01B段母線突然失壓，6kV2A段母線電壓降低12%，隨即，6kV工作2B段所帶26B05開關(guān)“速斷保護”動作，6kV公用01B段母線失電。同時，#2爐MFT動作，機組跳閘，首出原因為“給水泵全?！?。6kV工作2A段、工作2B段廠用電切換成功。7時32分，對6kV公用01B段恢復(fù)送電,并逐步恢復(fù)相關(guān)400V母線運行。故障發(fā)生后，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：6kV公用01A段的電源進線016AB0開關(guān)下口接地刀存在拉弧放電痕跡，6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016B10聯(lián)絡(luò)刀閘也處于工作狀態(tài)。經(jīng)詢問6kV公用01A段母線停電操作人員，證實事發(fā)時有人進行了016AB0開關(guān)所屬接地刀閘的合閘操作，因此斷定為人員誤操作導(dǎo)致#2機組跳閘?！景咐u析】1．與“6kV公用01A段母線停電”操作無關(guān)的運行人員違章合上運行開關(guān)所屬接地刀閘，是導(dǎo)致本次誤操作事故的直接原因，也是主要原因。操作監(jiān)護人李某、操作人張某在執(zhí)行6kV公用01A段母線停電操作過程中，當(dāng)執(zhí)行到第54步“檢查#1機6kV工作1B段至6kV公用01A段電源進線16B05開關(guān)確已斷開”時，監(jiān)護人李某攜帶操作票獨自到#1機6kV配電室進行16B05開關(guān)的檢查確認工作，操作人張某在6kV公用段配電室進行已停電設(shè)備的懸掛標