射頻消融查房

心律失常(xīnlǜshīchánɡ)護理查房鄭琴第一頁，共三十九頁。編輯課件病史(bìnɡshǐ)主訴：“反復心悸20余年。”，現(xiàn)病史：患者盧美仙，女，40歲，于20余年前，在無明顯誘因下開始出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，突然發(fā)作，伴有出汗，無畏寒發(fā)熱，無黑矇暈厥，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無頭痛頭昏，無呼吸困難，休息半小時至1小時可突然好轉(zhuǎn)。起初數(shù)年發(fā)作1次，休息后可好轉(zhuǎn)，未重視。近10余年來發(fā)作較前頻繁，最多1年發(fā)作10余次，持續(xù)時間延長，最長持續(xù)3天。多次至我院就診，查心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”，予以“異搏定針”靜推后好轉(zhuǎn)。今年上述(shàngshù)癥狀已發(fā)作6次，末次發(fā)作時間為2010-6-29。今為進一步診治，來我院門診，擬診“陣發(fā)性室上速”收住入院。入院T：37.0，P78，R18，BP130/80，可見甲亢面容，第二頁，共三十九頁。編輯課件病史(bìnɡshǐ)既往史：有“甲狀腺功能亢進”17年，現(xiàn)服肌酐片每日2片，他巴唑片半片，隔日(ɡérì)一次，復查甲狀腺功能已正常。有肛裂史20余年；婚育史：26歲結婚，育有1個女兒，女兒及配偶均體健。家族史：父親死于再生障礙性貧血，母親體健，有1個哥哥1個妹妹，均體健，否認家族中有類似疾病患者，家族中否認遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。過敏史：無第三頁，共三十九頁。編輯課件病史(bìnɡshǐ)輔助檢查：2010-2-2本院心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”。病程發(fā)展：予一級護理，普食，給予(jǐyǔ)抗凝等治療。2010-7-18患者在DSA室行射頻消融術，予以臥床休息，心電監(jiān)護，示竇性心律。右頸內(nèi)靜脈、雙下肢腹股溝靜脈穿刺處紗布包扎，予以抗炎等治療。2010-7-20予以出院第四頁，共三十九頁。編輯課件護理(hùlǐ)診斷舒適的改變：心悸知識缺乏潛在(qiánzài)并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：傳導阻滯第五頁，共三十九頁。編輯課件護理(hùlǐ)措施嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓、呼吸的變化，必要時予以(yǔyǐ)心電監(jiān)護，并注意實驗室化驗結果。適量活動，勿過度勞累及避免刺激，保持良好的休息和睡眠；進食規(guī)律，指導多食綠色蔬菜、新鮮水果忌辛辣刺激性及興奮性食物。，保持大便通暢。告知病區(qū)環(huán)境、責任護士、管床醫(yī)生，宣教疾病相關知識，，保持情緒穩(wěn)定，勿激動。術前介紹射頻消融術的手術過程，指導射頻消融術前、術中及術后配合，協(xié)助病人適應住院環(huán)境。第六頁，共三十九頁。編輯課件做好術前護理:術前常規(guī)備皮，術前護士應檢查患者足背動脈搏動情況以便于術中、術后觀察、對照；指導訓練床上大小便；術前遵醫(yī)囑停服抗心律失常藥至少3-5天；術晨測血壓、脈搏和體溫。術前病人排空(páikōnɡ)大小便，必要時術前半小時使用鎮(zhèn)定劑。第七頁，共三十九頁。編輯課件術后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓、呼吸的變化，常規(guī)臥床休息及床上大小便，注意術肢制動，必要時予以約束。注意有無術后并發(fā)癥產(chǎn)生，并做好及時處理。檢查患者足背動脈搏動情況、術肢血運、皮溫與術前對照(duìzhào)。指導并協(xié)助家屬對術肢進行正確被動活動，避免血栓形成。做好出院宣教，指導患者遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥、改藥。學會自測脈搏，如有不適門診隨診。第八頁，共三十九頁。編輯課件心臟(xīnzàng)傳導第九頁，共三十九頁。編輯課件心臟(xīnzàng)傳導竇房結位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒拥钠鸩c，竇房結的沖動經(jīng)前、中、后三條結間束傳導至房室結，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構成三條系統(tǒng)。左束支后分支細長，分支晚；兩側束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入(shēnrù)心室肌。

第十頁，共三十九頁。編輯課件正常(zhèngcháng)竇性心律正常竇性心律的沖動(chōngdòng)起源于竇房結，頻率為60-100次/分，心電圖表現(xiàn)：(1)P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導聯(lián)直立，aVR倒置。(2)P-R間期秒。第十一頁，共三十九頁。編輯課件第十二頁，共三十九頁。編輯課件心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的定義心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項異常?！靶穆晌蓙y”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為(ɡènɡwéi)確切和恰當。

第十三頁，共三十九頁。編輯課件心律失常(xīnlǜshīchánɡ)分類

沖動形成異常

竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停異位心律：被動性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性）主動性：早博（房性，交界區(qū)性，室性），陣發(fā)性心動過速（房性，交界區(qū)性，室性）,撲動和顫動（心房和心室）沖動傳導異常

生理性：干擾及房室(fánɡshì)分離病理性：竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室阻滯，室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支）房室間傳導途徑異常：預激綜合癥第十四頁，共三十九頁。編輯課件室上性心動過速的定義(dìngyì)室上性意味著在心室之上，起源于心室之上的心房或房室交接處的心動過速。因心電圖上難以區(qū)分是房性心動過速還是房室交接處性心動過速，為便于(biànyú)臨床治療方便，統(tǒng)稱為室上性心動過速。第十五頁，共三十九頁。編輯課件病因(bìngyīn)陣發(fā)性室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征（含隱匿性旁道），約占60％，房室結雙通道占30％，其它心臟病包括(bāokuò)冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等約占10％，

第十六頁，共三十九頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機理折返是陣發(fā)性室上速的最常見機制，約占陣發(fā)性室上速的95%以上，較少見的機制是異常(yìcháng)自律性或后除極觸發(fā)激動。折返可發(fā)生于竇房結與鄰近心房肌間、心房內(nèi)、房室結內(nèi)或房室間，第十七頁，共三十九頁。編輯課件類型(lèixíng)房室(fánɡshì)結折返性心動過速（60percent）房室折返性心動過速（30percent）房性心動過速（10percent）第十八頁，共三十九頁。編輯課件心臟(xīnzàng)折返的定義指興奮在心臟內(nèi)一定部位產(chǎn)生后,由于傳導異常,可通過不同路徑回到原先興奮產(chǎn)生的部位而引起再興奮,稱為折返性興奮。臨床上可形成各種快速的心律失常,如心房(xīnfáng)或心室的期前興奮、心動過速、撲動和顫動,又稱折返型心律失常。第十九頁，共三十九頁。編輯課件房室結雙徑路(jìnɡlù)定義1.β（快）路徑傳導速度(sùdù)快而不應期長；2.α（慢）路徑傳導速度緩慢而不應期短；第二十頁，共三十九頁。編輯課件室上性心動過速的心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；2.QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生(fāshēng)室內(nèi)差異性傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QSR波形態(tài)異常；3.P波為逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QSR波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關系；4.起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。 第二十一頁，共三十九頁。編輯課件臨床表現(xiàn)發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250/min，心律絕對規(guī)則，3、多數(shù)有心悸(xīnjì)、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛，心肌梗死。第二十二頁，共三十九頁。編輯課件治療(zhìliáo)原則

刺激(cìjī)迷走神經(jīng)：壓舌板刺激(cìjī)懸雍垂、頸動脈竇按摩、壓迫眼球、深吸氣后摒氣（Valsalva法）、Muler法抗心律失常藥物：ATP、異搏定、心律平、硫氮卓酮、乙胺碘呋酮等。洋地黃適用于有器質(zhì)性心臟病者，不宜用于預激綜合征者電復律：適用于有嚴重血流動力學障礙者射頻消融：第二十三頁，共三十九頁。編輯課件靜脈(jìngmài)使用抗心率失常藥注意事項1.給予心電監(jiān)護，確認異常心電圖；2.選擇合適的靜脈；3.控制速度(sùdù)；4.觀察心率、心電圖的變化；5.觀察患者自覺癥狀、及患者的變化；6.醫(yī)生在旁；第二十四頁，共三十九頁。編輯課件射頻(shèpín)消融術的定義射頻(shèpín)消融術（catheterradiofrequencyablation），是利用電極導管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，從而破壞某些快速心律失常起源點的介入性技術。第二十五頁，共三十九頁。編輯課件射頻(shèpín)消融術的歷史1982年

Scheinman首次經(jīng)導管用直流電治療房室束參與的折返室上性心動過速；1986年

Huang開始應用射頻電流治療心律失常；1989年我國武漢大學醫(yī)學院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院率先將此技術用于臨床；目前RFCA已成為治療快速心律失常的一種安全而有效的方法。第二十六頁，共三十九頁。編輯課件射頻(shèpín)消融術的原理射頻電流為正弦波交流電頻率100kHz-1.5MHz,常用500kHz電壓40-60V溫控利用(lìyòng)熱效應,使心肌脫水,干固,壞死第二十七頁，共三十九頁。編輯課件射頻(shèpín)消融術的適應癥1、陣發(fā)性室上性心動過速，包括房室折返性室上性心動過速（AVRT）及房室結折返性室上性心動過速（AVNRT）；2、陣發(fā)性室性心動過速（VT），包括心肌梗塞后室性心動過速、束支折返性室性心動過速（BBRT）及分支(fēnzhī)型VT；3、房性心律失常，包括房速、房撲及房顫。第二十八頁，共三十九頁。編輯課件基本(jīběn)設備X光機射頻(shèpín)電流發(fā)生器；心內(nèi)電生理檢查儀器；

第二十九頁，共三十九頁。編輯課件心臟(xīnzàng)電生理檢查的定義心臟電生理檢查(jiǎnchá)是以整體心臟或心臟的一部分為對象，記錄心內(nèi)心電圖、標測心電圖和應用各種特定的電脈沖刺激，藉以診斷和研究心律失常的一種方法。第三十頁，共三十九頁。編輯課件電生理(shēnglǐ)檢查的內(nèi)容在自身心律(xīnlǜ)或起搏心律(xīnlǜ)時，記錄心內(nèi)電活動，分析其表現(xiàn)和特征加以推理，作出綜合判斷，為臨床醫(yī)生提供關于心律(xīnlǜ)失常的正確診斷，發(fā)病機制，治療方法選擇和預后等方面的重要的甚至決定性的依據(jù)第三十一頁，共三十九頁。編輯課件心臟電生理(shēnglǐ)檢查的意義1、提供的心律失常的機理、診斷(zhěnduàn)及預后；2、指導篩選有效的抗心律失常藥；3、對永久性心臟起搏器，植入型自動心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）抗心動過速起搏器的適應癥選擇和臨床的功能參數(shù)選定是必不可少的。4、對導管射頻消融治療心動過速更是必需的。第三十二頁，共三十九頁。編輯課件術前護理(hùlǐ)要點術前完善檢查；做好解釋工作(gōngzuò)，消除疑慮，安定情緒；術前備皮；術前護士應檢查患者足背動脈搏動情況以便于術中、術后觀察、對照；訓練床上大小便；術前遵醫(yī)囑停服抗心律失常藥至少3-5天；保持良好的休息和睡眠；術晨測血壓、脈搏和體溫。術前病人排空大小便，必要時術前半小時肌注安定等。

第三十三頁，共三十九頁。編輯課件術后觀察(guānchá)要點監(jiān)測生命體征、心電圖的變化；觀察穿刺局部有無出血、血腫；觀察足背動脈(dòngmài)搏動情況；觀察有無下肢靜脈血栓形成；術后常見癥狀、并發(fā)癥的觀察及護理；第三十四頁，共三十九頁。編輯課件術后并發(fā)癥與射頻導管操作的并發(fā)癥有：心臟組織結構損傷，如心臟穿通、冠狀竇破裂等造成的心包填塞；完全性房室傳導阻滯，主要見于房室結雙徑路(jìnɡlù)及間隔旁道的射頻消融；急性心肌梗死及主動脈瓣關閉不全。第三十五頁，共三十九頁。編輯課件與血管穿刺相關的并發(fā)癥包括(bāokuò)：股動脈損傷，如出血、血腫、血栓形成及假性動脈瘤等；股靜脈損傷，如股靜脈血栓形成；鎖骨下靜脈穿刺相關的并發(fā)癥，如氣胸、血胸等；動靜脈瘺，包括鎖骨下動靜脈瘺、股動靜脈瘺及栓塞，包括肺栓塞、腦栓塞等體循環(huán)栓塞。第三十六頁，共三十九頁。編輯課件術后患者(huànzhě)活動指導靜脈入路者，平臥4小時后可下床活動；動脈入路者，指導患者6-8小時避免(bìmiǎn)穿刺測活動，6-12