卒中的治療新進(jìn)展幻燈片

卒中的治療新進(jìn)展

益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院譚江南一、腦卒中的定義腦卒中是多種原因?qū)е履X血管受損的一組疾病,腦組織損害是產(chǎn)生臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。腦損害有一個(gè)發(fā)生、進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程,在臨床上可劃分為不同的病期,有相應(yīng)的主要病理改變,在治療上必然各有其側(cè)重點(diǎn)。在急性期的治療是至關(guān)重要的,更應(yīng)采取積極合理的治療措施,才能取得較好的效果,其中最關(guān)鍵的是依據(jù)臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型治療。二、腦卒中的治療原則

腦卒中的治療目標(biāo)是減輕腦損害,恢復(fù)正常功能,因此腦卒中的治療必須選擇針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化方案,才能取得良好效果,而分型分期是個(gè)體化治療的核心。三、缺血性腦卒中

目前的治療主要有改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、支持療法及對(duì)癥處理等。腦缺血再灌注的利與弊缺血性腦卒中弊（1）生物化學(xué)方面：神經(jīng)介質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物過(guò)多、血栓素增多、血栓環(huán)素減少、各種活性神經(jīng)肽紊亂、細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高、興奮氨基酸增加、抑制性氨基酸減少、細(xì)胞因子及炎癥因子的增多。2）分子生物學(xué)方面：缺血區(qū)及其周圍出現(xiàn)大量的凋亡細(xì)胞，凋亡因子明顯升高，與凋亡相關(guān)的各種基因上調(diào)。（3）形態(tài)學(xué)方面：缺血區(qū)腦組織壞死加重、水腫加重、梗死面積擴(kuò)大。（4）癥狀學(xué)方面：肢體癱瘓加重、記憶力下降、昏迷。缺血性腦卒中利（1）使缺血區(qū)域得到血液再供應(yīng)，以增加氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也能帶走各種代謝產(chǎn)物，如自由基、酸性產(chǎn)物、炎癥因子和細(xì)胞因子等。（2）可將藥物帶到病灶區(qū)域內(nèi)，以達(dá)到治療的目的。綜合：多種實(shí)驗(yàn)資料說(shuō)明導(dǎo)致病情加重的再灌注主要是因?yàn)榇罅坷^發(fā)性出血之故。在對(duì)腦梗塞進(jìn)行積極的溶栓、降纖、擴(kuò)張血管劑治療的同時(shí)，要盡量避免梗塞后再出血的發(fā)生。OCSP分型的具體內(nèi)容

（1）全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)：①大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙；②同向偏盲；③偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。2）部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI為輕。（3）后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征。（4）腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征。按CT分型：按解剖部位分型：大腦梗塞、小腦梗塞、腦干梗塞。而其中大腦梗塞又可分為①大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上；②中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3~5cm；③小梗塞：1.5~3cm；④腔隙性梗塞：1.5cm以下；⑤多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙性梗塞。按CT分型的治療原則

①大梗塞（TACI、部分POCI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（3~6h）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。②中梗塞（PACI、較重的POCI）：基本同上。③小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和改善腦血循環(huán)。④腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。⑤多發(fā)性梗塞：按病情輕重分別采取小或中梗塞的治療方案。典型皂腦梗舞塞的探治療：1.急性錫期（1個(gè)月悠）（1）第情一階昏段（匹發(fā)病24頸~4收8h內(nèi)）①全在3~碼6h內(nèi)符梳合條倡件者漿，可皆用尿桶激酶凝、tP糠A等溶玻栓。②贈(zèng)不適草于溶荒栓治唯療者產(chǎn)，可諷酌情近降纖好（克綢栓酶艘、降哪纖酶背）抗騎凝（疊低分濁子肝棟素）嶼抗血濤小板侮制劑揉等。③鉤還可榆酌情禽選用知影響考血壓寧及血森容量視少、建作用匪緩和熔的改繁善血王循環(huán)浴的治會(huì)療（郵如丹可參、幕川弓中嗪、草三七染、銀葛杏葉碌制劑國(guó)等）類、鈣厚離子伯拮抗總劑、底低分葉子右丑旋糖役酐。典型瀉腦梗斯塞的霉治療：改善暮腦營(yíng)歡養(yǎng)代推謝的墳藥物飽或腦物保護(hù)擊劑，片如能墓量制肆劑、活維生密素制座劑、宅胞二慌磷膽嘗堿、層激素卸、甘屋露醇芹。⑤抗暴腦水嫁腫降棗低顱材內(nèi)壓尋，重穿癥者搜宜用養(yǎng)甘露茅醇、因速尿叉、甘刑油果刮糖、對(duì)激素父、伴紗有腦塞疝危凈象者呈須手桐術(shù)減鍵壓。⑥加憲強(qiáng)護(hù)遞理，熱防治子合并跌癥。⑦在它最初勝的12程~2賓4h內(nèi)不辜宜用創(chuàng)葡萄器糖水捐，可硬用鹽杜水或巖林格碗氏液錢。典型災(zāi)腦梗草塞的噴治療：（2）第褲二階痰段（3~瘋14天）基本噴上是白第一柜階段悲的降此纖、夸抗凝然、改捉善血細(xì)循環(huán)抽、改座善腦領(lǐng)營(yíng)養(yǎng)父的藥踩物或砌腦保見護(hù)劑登、抗濫腦水壞腫、續(xù)降顱放內(nèi)壓趨等措物施的姐延續(xù)部。生雕命體枝征穩(wěn)獸定者泉，盡催早行賢康復(fù)騾治療卻。（3）第續(xù)三階形段（15桃~3易0天）以改遣善腦項(xiàng)血循挑環(huán)及渠營(yíng)養(yǎng)禽代謝針為主厘，若馳無(wú)顱貼內(nèi)高判壓可脊停用赴脫水潔劑。覆可酌齒情加酬用中吳藥、躺針灸師治療敏。典型屆腦梗懇塞的售治療：2.恢復(fù)降期（2~盞6個(gè)月洪）繼續(xù)裙或調(diào)閘整改蒙善腦蠻血循拖環(huán)和屋腦保肚護(hù)劑完的措耕施，怕進(jìn)行給規(guī)范南化的開康復(fù)瞧治療薪，包筐括認(rèn)繁知、蜓語(yǔ)言繼、肢振體等瘦功能寒的康濱復(fù)。腦梗大塞高貸血壓毒的處害理（1）當(dāng)倘收縮敵壓＜22僚0m僅mH寫g和/或舒會(huì)張壓哪＜12葬0m傘mH干g時(shí)，走可密毫切觀堪察，展不降河壓治輛療除知非有報(bào)高血稱壓腦肢病、集主動(dòng)嫌脈夾指層、令急性騎腎衰絨、急散性肺妄水腫遙、急炸性心龜肌梗打死等蜂需要藥緊急爬處理?yè)茣r(shí)。2）當(dāng)賺收縮然壓≥22鑰0m嬌mH倒g和/或舒助張壓胸≥12汗0m疫mH號(hào)g時(shí)，嘴建議課謹(jǐn)慎荒使用叮降壓毅藥。恩拉貝灰洛爾10忘~2雜0m否g/謹(jǐn)iv，1~充2m街in尼莫貪通30扁~6愧0m竟g/次，登靜滴鹽下降10月~1接5%為目予標(biāo)。腦梗默塞高模血壓銀的處沾理（3）當(dāng)勤舒張聯(lián)壓≥14墨0m終mH育g時(shí)，枕建議陜立即蓮靜脈崗使用雹速效咽降壓腹藥（傘硝酸漢甘油10織~2堡0m野g，硝哪普鈉50撿mg閱/次，淋靜滴遮。聲）。汪血壓?jiǎn)栂陆颠~的目猛標(biāo)：（1）有HB釀P病史啞者：BP控制流在18淋0/岸10奸0m榨mH待g左右苗。（2）無(wú)HB述P病史筍者：BP控制面在16積0~狂18督0/認(rèn)90誓~1逢00濫mm鋸Hg左右腦梗陰塞的巴溶栓碗治療（1）發(fā)棟病3h以內(nèi)搭，經(jīng)CT贈(zèng)/M雙R排除桂顱內(nèi)糞出血腦且無(wú)男使用rt干PA溶栓躺禁忌望的卒縣中患調(diào)者使慌用rt廚PA靜脈完溶栓血治療壟。（2）發(fā)齡病在3~曠6h之內(nèi)白的缺城血性狀腦卒漏中，談對(duì)經(jīng)收嚴(yán)格再篩選液、無(wú)暢溶栓如禁忌劫的患疲者可頃行rt疼PA靜脈航溶栓到治療請(qǐng)，但耳不推掙薦為盞常規(guī)困治療形措施透。（3）尿貞激酶10零0萬(wàn)-1赴50萬(wàn)單服位+0警.9股%生理替鹽水10樣0m蛾l-茅20線0m夕l，靜菌脈點(diǎn)英滴半介小時(shí)腦梗講塞的伙抗凝寄治療腦梗移塞的皮抗凝隨治療（1）不奪提倡輩對(duì)急避性缺貧血性錫腦卒加中患誘者常芝規(guī)應(yīng)川用任總何類乘型的磁抗凝柱劑（學(xué)肝素織、低維分子孫肝素拉、類凝肝素霸藥物元）。（2）可扎給予再長(zhǎng)期拋臥床摔、無(wú)搶禁忌蝦癥的藝缺血墓性腦行卒中拖患者租使用聯(lián)抗凝江劑以書預(yù)防驗(yàn)深靜為脈血菠栓及冬肺栓禿塞。（3）對(duì)餅于血葉壓穩(wěn)駱定、CT除外鐮出血個(gè)和大授面積看腦梗刪死的杏急性濕缺血半性腦睡卒中坦患者演，如申果其執(zhí)發(fā)生允靜脈形血栓扛或卒篩中復(fù)驕發(fā)的獎(jiǎng)風(fēng)險(xiǎn)扇遠(yuǎn)遠(yuǎn)煎大于嘉抗凝悶治療答增加句出血母的風(fēng)憶險(xiǎn)，厘可以須考慮議抗凝秀治療逮。腦梗楊死的隸抗血封小板幫治療非腦討出血齡而且禁不進(jìn)崇行溶錢栓和已抗凝鏡治療拔的急政性缺帆血性同腦卒樸中，領(lǐng)應(yīng)在凍發(fā)病48小時(shí)山內(nèi)盡蚊早使墓用阿渴斯匹禿林。糕推薦駕劑量煩為：10韻0~葉32進(jìn)5m券g/框d腦梗斃塞的棗降纖生血稀躺神經(jīng)扛保護(hù)卸劑治挑療腦梗適塞的葉降纖絡(luò)治療對(duì)于籠發(fā)病3h內(nèi)的突缺血蹦性腦羨卒中殲患者貞，使落用安雁克洛櫻酶（An華co毀rd）降駝纖可摔改善頂患者遍的預(yù)魯后。腦梗阿塞的菊血液停稀釋嘩療法目前虎認(rèn)為役無(wú)效臉，不縣推薦世臨床獵使用駝。腦梗墊塞的吊神經(jīng)屈保護(hù)存劑治之療目前等不推誼薦臨偉床使股用腦梗羞塞的監(jiān)中醫(yī)詢中藥椒治療醒腦初靈肢舌丸:補(bǔ)氣普活血就，祛仰瘀生辱新，釣滌痰霧開竅城，醒南腦靈共肢。早期化康復(fù)她治療神經(jīng)揭系統(tǒng)寒并發(fā)友癥的膝處理（1）癲癇流：推薦訓(xùn)使用顫抗癲蹄癇藥切治療劈燕急性我腦卒計(jì)中的棗癲癇莊發(fā)作插，但躁不應(yīng)直給予稿無(wú)癲熔癇發(fā)闖作的油患者例預(yù)防索性抗嬸癲癇芽治療披。（2）腦水送腫與項(xiàng)顱內(nèi)宣高壓社：不宜約用糖漠皮質(zhì)何激素閘治療花急性毒缺血壇性腦棍卒中大所致退的腦門水腫販與顱舉內(nèi)高期壓，府可用得甘露律醇或島甘油及治療紀(jì)進(jìn)行桶性加嶄重的混顱內(nèi)血高壓交，對(duì)棍腦積扇水所抓致的寄顱內(nèi)佛高壓飛可行獸腦脊君液引盛流術(shù)股，對(duì)螺大面岡積腦棒梗死霧及伴戀腦干尊壓迫籮癥的施小腦躲梗死逆可行鮮手術(shù)夢(mèng)減壓勞治療嫁。具體禿的處烘理措牽施：（1）限促制液彼體，受量出兩而入監(jiān)。（2）20遺~3申0度抬陳高頭華部。（3）糾泥正可桶