糖尿病知識(shí)講座-鐘金菊

2023/6/301糖尿病知識(shí)講座

鐘金菊平江縣第一人民醫(yī)院消化(xiāohuà)內(nèi)科第一頁，共一百四十一頁。編輯課件2014-4-52DM已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病及死亡(sǐwáng)原因！第二頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀并且(bìngqiě)隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血漿葡萄糖濃度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

需要在另一天對(duì)上述(shàngshù)結(jié)果進(jìn)行核實(shí)

第三頁，共一百四十一頁。編輯課件診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO，1999

FBG

餐后2小時(shí)(xiǎoshí)BG糖尿病(DM)≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖過高（IFG）

6.1～6.9＜7.8血糖(xuètáng)單位為：mmol/L第四頁，共一百四十一頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)時(shí)的注意點(diǎn)除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候(shíhou)，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染,創(chuàng)傷,手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測(cè)定不能用于診斷第五頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病分型第六頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病的分型

——WHO,1999概1型糖尿病

——胰島B細(xì)胞破壞(pòhuài)，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏免疫(miǎnyì)介導(dǎo)，特發(fā)性2型糖尿病

——胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌(fēnmì)不足其他類型糖尿病遺傳性B細(xì)胞功能缺陷

——MODY（1-3)，線粒體糖尿病遺傳性胰島素作用缺陷

——A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變——炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病

內(nèi)分泌疾病——肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢，醛固酮瘤藥物或化學(xué)品——煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，β-腎上腺能拮抗劑，苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等感染——先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)的罕見疾病——僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等某些遺傳疾病——DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington

舞蹈病，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等妊娠期糖尿病第七頁，共一百四十一頁。編輯課件

2型糖尿病（1）

占我國糖尿病群體中大部分，是分類(fēnlèi)中定義上最不明確的一個(gè)類型

2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌缺陷；或以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型第八頁，共一百四十一頁。編輯課件2型糖尿?。?）

2型糖尿病多于成年尤其是40歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)患者可伴全身肥胖及體脂分布異常(yìcháng)（腹型肥胖)

常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究第九頁，共一百四十一頁。編輯課件治定期監(jiān)測(cè)平時(shí)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)尿糖情況(qíngkuàng)每月至少進(jìn)行1次FBS和2oBS測(cè)定，測(cè)量血壓每2～3月測(cè)定1次HbA1C每年進(jìn)行1～2次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查●●●●第十頁，共一百四十一頁。編輯課件目標(biāo)與原則

治療(zhìliáo)目標(biāo)治療(zhìliáo)原則◆

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；◆

防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)與發(fā)展；◆維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力；◆保障兒童的正常生長發(fā)育；◆延長壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個(gè)體化治第十一頁，共一百四十一頁。編輯課件治目標(biāo)與原則

糖代謝(dàixiè)控制目標(biāo)

理想尚可差FBS（mmol/L）4.4～5.6≤7.0＞10.02oBS（mmol/L）4.4～7.810.0＞10.0HbA1C（%）≤6.26.2～8.0＞8.0第十二頁，共一百四十一頁。編輯課件2014-4-513糖尿病的治療(zhìliáo)原則五駕馬車：DM教育飲食控制運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測(cè)藥物(yàowù)治療

第十三頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病教育(jiàoyù)糖尿病教育——幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識(shí)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療(zhìliáo)生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣——戒煙，戒酒，不吃零食，注意個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防各種感染●●●●●治第十四頁，共一百四十一頁。編輯課件飲食治療重要的基礎(chǔ)治療(zhìliáo)，必須長期堅(jiān)持進(jìn)行?？刂圃瓌t：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量理想體重（kg）=身高（cm）—105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的±5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予：

休息輕體力中度體力重體力熱卡（千卡）

25～3030～3535～40＞45

兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。治第十五頁，共一百四十一頁。編輯課件治飲食治療食物(shíwù)種類選擇提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點(diǎn)、冷飲、含糖飲料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制較好時(shí)，可于餐后2小時(shí)(xiǎoshí)適當(dāng)選食含糖量低的水果；低鹽飲食，多飲開水?！瘛瘛瘛瘛竦谑?，共一百四十一頁。編輯課件2014-4-517藥物(yàowù)治療降糖藥物包括(bāokuò)：口服降糖藥胰島素第十七頁，共一百四十一頁。編輯課件18口服(kǒufú)降糖藥適應(yīng)證用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)(yùndòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者第十八頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3019口服治療糖尿病藥物(yàowù)分類1、磺脲類2、非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈3、雙胍類——苯乙雙胍，二甲(èrjiǎ)雙胍4、糖苷酶抑制劑:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇5、胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮6、DPP-4抑制劑：西格列汀7、中藥第十九頁，共一百四十一頁。編輯課件2014-4-520磺胺(huánɡàn)藥脲類藥物第二十頁，共一百四十一頁。編輯課件2014-4-521磺脲類藥物作用(zuòyòng)機(jī)理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素 可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類藥物有外周作用 減輕肝臟(gānzàng)胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗第二十一頁，共一百四十一頁。編輯課件22常用(chánɡyònɡ)磺脲類藥物的臨床特點(diǎn)第二十二頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3023磺脲類藥物的不良反應(yīng).磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）——老年人慎用，個(gè)體差異較大(jiàodà).體重增加（高胰島素血癥）.磺脲類失效原發(fā)性失效：開始治療的1個(gè)月內(nèi)效果不佳者

繼發(fā)性失效：治療后1～3年無效者第二十三頁，共一百四十一頁。編輯課件2014-4-524磺脲類藥物－總結(jié)(zǒngjié)適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者(huànzhě)臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)每種藥物的特點(diǎn)選擇主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用

第二十四頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3025非磺脲類胰島素促泌劑

瑞格列奈 那格列奈第二十五頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3026瑞格列奈療效(liáoxiào)

瑞格列奈–

降低(jiàngdī)餐后血糖5.7mmol/l

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%第二十六頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3027瑞格列奈的特點(diǎn)(tèdiǎn)與磺脲類的差別1.作用更快、持續(xù)時(shí)間更短2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理3.控制餐后高血糖的效果(xiàoguǒ)更好4.低血糖發(fā)生率更低5.在腎功能不全患者可以安全使用第二十七頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3028瑞格列奈是第一個(gè)被FDA/EMEA/SFDA去除(qùchú)腎臟禁忌證的OHA半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)經(jīng)尿液排出率腎臟方面禁忌癥瑞格列奈14-6<8%無格列喹酮（糖適平）38-105%晚期尿毒癥患者阿卡波糖2435%嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍416-2090%腎功能障礙（血肌酐>14-15mg/L）VibekeHatorp,etal.ClinPharmcokinet2002:41(7)471－483第二十八頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3029諾和龍?-腎功能不全時(shí)可安全(ānquán)使用92%經(jīng)糞膽途徑排出，不加重(jiāzhòng)腎臟負(fù)擔(dān)，無因腎功能不全引起的藥物蓄積歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)去除了諾和龍?“腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍?成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥第二十九頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3030瑞格列奈的不良反應(yīng)

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易(róngyì)糾正第三十頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3031推薦起始劑量(單獨(dú)(dāndú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用最大劑量(jìliàng):4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用(shǐyòng)口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法第三十一頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3032雙胍類藥物種類(zhǒnglèi)二甲雙胍苯乙雙胍第三十二頁，共一百四十一頁。編輯課件雙胍類作用機(jī)制(jīzhì)和適應(yīng)證改善周圍組織胰島素受體與胰島素的結(jié)合和受體后的作用，改善胰島素抵抗增加基礎(chǔ)狀態(tài)(zhuàngtài)下葡萄糖的無氧酵解和利用抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出增加骨骼肌和脂肪組織對(duì)葡萄糖的氧化和代謝適應(yīng)證首選肥胖的2型糖尿病第三十三頁，共一百四十一頁。編輯課件

準(zhǔn)備進(jìn)行血管內(nèi)造影檢查的患者需在造影前后的48小時(shí)內(nèi)暫停服用二甲雙胍，只有(zhǐyǒu)在腎功能再次評(píng)估結(jié)果為正常后才可繼續(xù)服用格華止產(chǎn)品(chǎnpǐn)說明書（英文）急性腎功能不全血管內(nèi)注射碘劑造影乳酸性酸中毒二甲雙胍血管內(nèi)造影前后(qiánhòu)48小時(shí)暫停服用二甲雙胍血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等血管內(nèi)造影：冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等第三十四頁，共一百四十一頁。編輯課件肝功能不全乳酸主要在肝臟進(jìn)行有氧代謝乳酸增加乳酸酸中毒肝功能不全患者(huànzhě)禁用二甲雙胍禁用(jìnyònɡ)二甲雙胍第三十五頁，共一百四十一頁。編輯課件二甲(èrjiǎ)雙胍——心血管禁忌.嚴(yán)重(yánzhòng)心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐnán)心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆積第三十六頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3037二甲(èrjiǎ)雙胍劑量二甲(èrjiǎ)雙胍常用劑量1.5-2.0g/day；最大劑量2.5g/day二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day,最大劑量2000mg/day第三十七頁，共一百四十一頁。編輯課件二甲(èrjiǎ)雙胍其他注意事項(xiàng)不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上的患者使用與速尿、西咪替丁合用，血藥濃度增加地高辛等可能與二甲雙胍競爭腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，二者合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(jiāncè)腎功能二甲雙胍可增加華法令的抗凝傾向第三十八頁，共一百四十一頁。編輯課件二甲(èrjiǎ)雙胍乳酸酸中毒是嚴(yán)重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)最常見(chánɡjiàn)血管內(nèi)造影前后48小時(shí)內(nèi)暫停服用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者禁用嚴(yán)重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖小結(jié)(xiǎojié)第三十九頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3040噻唑(sāizuò)烷二酮類

羅格列酮

吡格列酮第四十頁，共一百四十一頁。編輯課件PPARRXRPPAR激動(dòng)劑基因(jīyīn)轉(zhuǎn)錄蛋白(dànbái)合成mRNA增加(zēngjiā)對(duì)胰島素的反應(yīng)

–增加葡萄糖攝取–降低脂肪酸釋放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮類TZD作用機(jī)制第四十一頁，共一百四十一頁。編輯課件血清(xuèqīng)轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT>正常上限的2.5倍）者禁用開始用藥前應(yīng)檢測(cè)肝臟轉(zhuǎn)氨酶，服藥后定期(dìngqī)復(fù)查肝功能不全患者(huànzhě)禁用羅格列酮文迪雅藥品說明書第四十二頁，共一百四十一頁。編輯課件羅格列酮——心血管禁忌(jìnjì)心功能NYHA3、4級(jí)心衰禁用(jìnyònɡ)1——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐnán)心衰及其他心血管疾病慎用2——2007年ADA糖尿病指南1.ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.2.ADA.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.第四十三頁，共一百四十一頁。編輯課件TZD的不良反應(yīng)——水鈉潴留(zhūliú)機(jī)制(jīzhì)不明血管(xuèguǎn)擴(kuò)張直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能原因1水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)水腫患者慎用心衰NYHA分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留第四十四頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3045TZD的常用(chánɡyònɡ)劑量藥物 常用(chánɡyònɡ)劑量羅格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）第四十五頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3046α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑阿卡波糖(拜糖平）伏格列波糖米格列醇第四十六頁，共一百四十一頁。編輯課件α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸(xiǎocháng)上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%第四十七頁，共一百四十一頁。編輯課件拜唐蘋?的注意事項(xiàng)在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜(bùyí)使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)原因：拜唐蘋?可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢第四十八頁，共一百四十一頁。編輯課件拜唐蘋?可與任何其它降糖藥聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用第四十九頁，共一百四十一頁。編輯課件-糖苷酶抑制劑常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉(fùxiè)個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量無心血管禁忌降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小結(jié)(xiǎojié)第五十頁，共一百四十一頁。編輯課件DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療(zhìliáo)新選擇DPP–4抑制劑DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰島素抵抗(dǐkàng)胰高糖素抑制不足細(xì)胞(xìbāo)功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑第五十一頁，共一百四十一頁。編輯課件DPPF-4-抑制劑西格列汀維格列汀沙格列汀第五十二頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3053西格列汀獲得(huòdé)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥起始單藥治療二甲雙胍聯(lián)合起始治療噻唑烷二酮類聯(lián)合起始治療二甲雙胍聯(lián)合治療磺脲類聯(lián)合治療噻唑烷二酮類聯(lián)合治療胰島素聯(lián)合治療磺脲類+二甲雙胍控制不佳聯(lián)合治療噻唑烷二酮類+二甲雙胍控制不佳聯(lián)合治療胰島素+二甲雙胍控制不佳聯(lián)合治療第五十三頁，共一百四十一頁。編輯課件腎功能不全患者(huànzhě)使用西格列汀腎功能不全輕度中度嚴(yán)重和終末期腎病

*建議劑量100mg50mg25mg

ESRD=end-stagerenaldisease;AUC=areaunderthecurve.*Includespatientsonhemodialysisorperitonealdialysis.?Comparedwithnormalhealthycontrolsubjects.?Notclinicallyrelevant.輕度腎功能不全患者（肌酐清除率[CrCl]≥50mL/min，相應(yīng)的血清肌酐水平大約為男性≤1.7mg/dL和女性≤1.5mg/dL）中度(zhōnɡdù)腎功能不全的患者（肌酐清除率[CrCl]≥30至<50mL/min，相應(yīng)的血清肌酐水平大約為男性>1.7至≤3.0mg/dL和女性>1.5至≤2.5mg/dL）嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率[CrCl]<30mL/min，相應(yīng)的血清肌酐水平大約為男性>3.0mg/dL和女性>2.5mg/dL）第五十四頁，共一百四十一頁。編輯課件肝功能不全患者(huànzhě)西格列汀是目前唯一被批準(zhǔn)(pīzhǔn)在輕度和中度(Child-Pugh積分7-9)肝功能不全患者中使用的DPP-4抑制劑，對(duì)于輕度和中度肝功能不全患者不需要對(duì)本品進(jìn)行劑量調(diào)整，但未在爆發(fā)性肝炎患者中進(jìn)行研究。目前尚沒有嚴(yán)重肝功能不全患者(Child-Pugh積分>9)的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。由于西格列汀主要通過腎清除，預(yù)計(jì)嚴(yán)重肝功能不全不會(huì)對(duì)西格列汀的藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。2年安全匯總分析顯示治療后沒有肝酶(ALT、AST)的升高。第五十五頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3056胰島功能(gōngnéng)異常肝糖生成(shēnɡchénɡ)增多

胰島素抵抗(dǐkàng)DPP-4抑制劑二甲雙胍針對(duì)核心病理生理空腹餐后協(xié)同降糖降餐后降空腹

雙胍DPP-4雙胍+DPP-4

+

+

++

++

+++

+++優(yōu)勢(shì)選擇，協(xié)同增效1）

DiabetesCare.2006;29:2632–2637.2）DiabetesCare.1998;21:1301–1305.3）AnnInternMed.2002;137:25–33.

4）JClinInvest.2001;108:1167–1174.5）EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–559第五十六頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3057小結(jié)(xiǎojié)西格列汀降糖機(jī)制αβ細(xì)胞雙重調(diào)控血糖依賴性調(diào)節(jié)血糖西格列汀精準(zhǔn)降糖單藥治療18周A1C降幅1.0%，高基線組可降1.4%持續(xù)2年HbA1C穩(wěn)定下降聯(lián)合二甲雙胍時(shí)，與格列吡嗪、格列美脲療效類似(lèisì)西格列汀低血糖發(fā)生與安慰劑類似第五十七頁，共一百四十一頁。編輯課件降糖藥的不良反應(yīng)降糖藥低血糖體重增加水腫胃腸道不良反應(yīng)乳酸性酸中毒肝毒性雙胍類√√噻唑烷二酮類√√√磺脲類√√√√非磺脲類胰島素促泌劑√√α糖苷酶抑制劑√胰島素√√√第五十八頁，共一百四十一頁。編輯課件降糖藥物注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)TZD雙胍類磺脲類非磺脲類促泌劑胰島素糖苷酶抑制劑心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√肝功能不全慎用√√√√腎功能異常慎用√√√老年患者慎用√√√√單獨(dú)使用可致低血糖√√√不能與血管內(nèi)含碘造影劑合用√第五十九頁，共一百四十一頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)降糖藥的妊娠分級(jí)降糖藥物FDA妊娠用藥等級(jí)二甲雙胍B羅格列酮C磺脲類（瑞易寧）C格列奈類C阿卡波糖B胰島素BFDA妊娠藥物分級(jí)A級(jí)：已證實(shí)此類藥物對(duì)胎兒無不良影響B(tài)級(jí)：動(dòng)物試驗(yàn)未能證實(shí)對(duì)胎畜的危害性，對(duì)人類危害性無研究報(bào)道，相對(duì)安全C級(jí)：對(duì)動(dòng)物及人類均無充分研究或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但無人類的有關(guān)報(bào)道D級(jí)：動(dòng)物試驗(yàn)顯示對(duì)胎畜肯定有危害的跡象(jìxiàng)，對(duì)人類胎兒也有較明確的危害X級(jí)；已證實(shí)對(duì)孕婦及胎兒有危害第六十頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3061老年(lǎonián)糖尿病用藥注意事項(xiàng)70歲慎用二甲雙胍、80歲禁用(jìnyònɡ)二甲雙胍有心功能不全避免塞唑烷二酮類避免用長效促泌劑（格列本脲）可以選用格列奈類或糖苷酶抑制劑第六十一頁，共一百四十一頁。編輯課件重視(zhòngshì)降糖藥的安全性勢(shì)在必行藥品安全問題日益突出降糖藥的安全性尤為重要安全應(yīng)用降糖藥必須熟練掌握作用機(jī)理(jīlǐ)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等第六十二頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3063一線(yīxiàn)治療二線(èrxiàn)治療三線(sānxiàn)治療四線治療生活方式干預(yù)AGI或胰島素促泌劑

TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑AGI或胰島素促泌劑或TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或如血糖控制不達(dá)標(biāo)(>7.0%),則進(jìn)入下一步主要治療途徑備選治療途徑2010年中國2型糖尿病治療指南治療程序圖二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑生活方式干預(yù)第六十三頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3064口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的(mùdì)和意義單藥治療療效有限(yǒuxiàn)繼發(fā)失效2型糖尿病不同的發(fā)病機(jī)理作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加第六十四頁，共一百四十一頁。編輯課件2023/6/3065

聯(lián)合藥物(yàowù)增加的療效

FBG

(mmol/l)

HbAIC%磺脲類+二甲雙胍1.5-2.03.3-4.4磺脲類+噻唑烷二酮類0.5-1.51.7-2.8磺脲類+α-糖苷酶抑制劑1.0-1.51.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類0.6-0.81.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑0.50.8-1.1二甲雙胍+瑞格列奈1.0-1.52.2-4.4噻唑烷二酮類＋瑞格列

1.4-1.8美國FDA批準(zhǔn)(pīzhǔn)的聯(lián)合口服降糖藥的

治療療效第六十五頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素治療(zhìliáo)第六十六頁，共一百四十一頁。編輯課件生理性胰島素分泌(fēnmì)：4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulin(μU/ml)8:0012:008:00Time基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素第六十七頁，共一百四十一頁。編輯課件生理性胰島素分泌模式?jīng)Q定(juédìng)了外源提供的胰島素形式4:0025507516:0020:0024:004:00午餐(wǔcān)晚餐胰島素水平(shuǐpíng)

μU/ml

8:0012:008:00Time基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素早餐生理性的胰島素分泌第六十八頁，共一百四十一頁。編輯課件理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)該能覆蓋全天24小時(shí)，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖。

餐時(shí)胰島素注射后能在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐時(shí)胰島素還能在血糖(xuètáng)下降到正常水平時(shí)其作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。糖尿病患者(huànzhě)理想的胰島素治療第六十九頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素分泌(fēnmì)和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止(tíngzhǐ)分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第七十頁，共一百四十一頁。編輯課件臨床上如何(rúhé)判斷病人

內(nèi)源性胰島素分泌不足？低體重病人發(fā)病后體重下降(xiàjiàng)明顯嚴(yán)重高血糖自發(fā)性酮癥在飲食及運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況下血糖仍波動(dòng)較大1DM2DM？第七十一頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素治療●根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量●不同時(shí)間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午●每日注射2次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3●

不同制劑的胰島素可以聯(lián)合(liánhé)使用使用(shǐyòng)原則治第七十二頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素治療適應(yīng)癥●●●●1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心機(jī)梗塞、腦血血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療(zhìliáo)仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病●●●●治第七十三頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素治療副作用●低血糖——與劑量過大、運(yùn)動(dòng)過度、飲食失調(diào)有關(guān)

低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢發(fā)冷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志(shénzhì)障礙，直至昏迷，甚至可發(fā)生死亡。

癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。

處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注

50%GS40～100ml，必要時(shí)可重復(fù)。治第七十四頁，共一百四十一頁。編輯課件●過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉(fùxiè)等胃腸道癥狀●少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊體重增加

治胰島素治療副作用第七十五頁，共一百四十一頁。編輯課件Time(h)血糖下降0102030中效胰島素長效胰島素短效胰島素速效胰島素按作用時(shí)間(shíjiān)分類第七十六頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素分類(fēnlèi)小結(jié)速效胰島素類似物如：門冬胰島素,賴脯胰島素

短效人胰島素如：諾和靈?R,優(yōu)泌林R餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素長效胰島素類似物如：地特胰島素,甘精胰島素中效人胰島素如：諾和靈?N，優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素胰島素類似物如：諾和銳?30，優(yōu)泌林25預(yù)混人胰島素如：諾和靈?30R，優(yōu)泌林70/30

諾和靈?50R第七十七頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素（PZI）3~4h8~10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無峰長達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min1.5～3h16~24h第七十八頁，共一百四十一頁。編輯課件可溶性人胰島素的局限性：

不能模擬生理性餐時(shí)胰島素的快速分泌(fēnmì)模式生理胰島素作用模式可溶性人胰島素快而高的早期時(shí)相胰島素分泌起效慢，峰值(fēnɡzhí)低且延遲。第七十九頁，共一百四十一頁。編輯課件速效(sùxiào)胰島素類似物的優(yōu)越性起效快餐后血糖控制優(yōu)于人胰島素餐前立即(lìjí)注射，療效穩(wěn)定不影響患者正常生活迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)胰島素水平減少低血糖的發(fā)生第八十頁，共一百四十一頁。編輯課件長效胰島素類似物甘精胰島素的分子結(jié)構(gòu)與人體胰島素有輕微不同。人胰島素A鏈第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2個(gè)精氨酸分子加到了B鏈的羧基末端，這種變動(dòng)使其等電點(diǎn)從5.4變?yōu)橹行云は伦⑸浜螅示葝u素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢(mànmàn)地吸收并能延長其作用時(shí)間。第八十一頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素glargine有以下(yǐxià)優(yōu)點(diǎn):

由于其長效、平緩、無峰值的特點(diǎn)(tèdiǎn)，可每日1次給藥血糖（空腹）控制與NPH相當(dāng)或優(yōu)于NPH與NPH比較減少嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)第八十二頁，共一百四十一頁。編輯課件與人胰島素相比(xiānɡbǐ)類似物更加模擬生理（小時(shí)(xiǎoshí)）第八十三頁，共一百四十一頁。編輯課件Glargine與NPH對(duì)比治療1型糖尿病的預(yù)期(yùqī)結(jié)果

減少夜間低血糖降低(jiàngdī)空腹、餐前和夜間血糖 減少血糖的變異 降低HbA1c

(或更容易將HbA1c維持在目標(biāo)值)第八十四頁，共一百四十一頁。編輯課件第八十五頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療一天多次胰島素注射，使全天血糖控制在理想范圍

每日兩次預(yù)混胰島素

（特別(tèbié)在HbA1c高的人群）或三次預(yù)混胰島素類似物

每日多次胰島素（用其它治療方案血糖控制不佳或需要餐時(shí)靈活性較強(qiáng)的病人）

（三短一長或中）胰島素泵第八十六頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療適應(yīng)癥IIT主要(zhǔyào)適應(yīng)1型病人全胰切除的繼發(fā)性DM

妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM第八十七頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、

Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病(jíbìng)或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者第八十八頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療的最終目標(biāo)持續(xù)保持血糖水平正常或接近正常A1C<6.5%(ADA<7%)PG2h<140mg/dl避免急性并發(fā)癥低血糖高血糖DKA盡可能地避免或減少(jiǎnshǎo)慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量第八十九頁，共一百四十一頁。編輯課件1型糖尿病人胰島素治療(zhìliáo)方案高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.5-0.8U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸(zhújiàn)調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.

感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6.進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量,避免酮癥酸中毒。7.應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。第九十頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療方案1基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素長效類似物+短效胰島素

or速效(sùxiào)類似物甘精胰島素+門冬胰島素or地特胰島素+門冬胰島素起始劑量：0.5u/kg/day成人：35~50u/日40~50%：基礎(chǔ)量：控制餐間及夜間50~60%：控制進(jìn)餐所致的高血糖

第九十一頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療方案2中效胰島素+短效胰島素

or速效類似物三餐前立即(lìjí)注射速效胰島素類似物+睡前NPH或三餐前30分鐘注射短效人胰島素+睡前NPH起始全天總劑量：0.5IU/Kg/day劑量分配早餐前20-45%午餐前20-30%晚餐前20-30%睡前N20-30%第九十二頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療方案血糖監(jiān)測(cè)(jiāncè)全天7~8點(diǎn)血糖譜（三餐前，餐后2小時(shí)，睡前、夜間3點(diǎn)）調(diào)整劑量每次調(diào)整量在2-4units，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與餐后的關(guān)系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量第九十三頁，共一百四十一頁。編輯課件胰島素治療

用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下3種可能的原因：

●

夜間胰島素劑量不足

——夜間血糖長時(shí)間升高處理：增加晚餐前的胰島素劑量

●

“黎明現(xiàn)象”

——晚間(wǎnjiān)血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高原因：黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多處理：睡前加用中效胰島素

●

Somogyi現(xiàn)象

——先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖原因：夜間胰島素劑量過大處理：減少晚餐前的胰島素劑量治第九十四頁，共一百四十一頁。編輯課件2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療(zhìliáo)適應(yīng)證空腹血糖〉13.3mmol/L急性并發(fā)癥急性應(yīng)激應(yīng)激（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在中重慢性并發(fā)癥明顯消瘦難以分型者口服(kǒufú)降糖藥失效提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化第九十五頁，共一百四十一頁。編輯課件口服(kǒufú)降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍(pǔbiàn)接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%第九十六頁，共一百四十一頁。編輯課件口服(kǒufú)降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上(yǐshàng)，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)

原因不明(44%)第九十七頁，共一百四十一頁。編輯課件2型糖尿病胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療方案基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素長效類似物+短效胰島素

or速效類似物中效胰島素+短效胰島素

or速效類似物每日兩次預(yù)混胰島素（類似物）

或三次預(yù)混胰島素類似物第九十八頁，共一百四十一頁。編輯課件2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療(zhìliáo)方案開始(kāishǐ)胰島素劑量為0.4-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制第九十九頁，共一百四十一頁。編輯課件需要同時(shí)(tóngshí)補(bǔ)充基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素中國2型糖尿病患者單純空腹血糖升高的比率相對(duì)較小中國T2DM患者β細(xì)胞功能(gōngnéng)衰竭更嚴(yán)重，餐時(shí)胰島素分泌缺乏更突出中國T2DM患者開始胰島素治療時(shí)，HbA1c水平較高，β細(xì)胞功能很差需要同時(shí)控制空腹(kōngfù)及餐時(shí)血糖諾和銳?30同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素，更適合中國T2DM患者諾和銳?30適合中國T2DM的胰島素起始治療方案第一百頁，共一百四十一頁。編輯課件影響劑量(jìliàng)的因素

◆內(nèi)因

1.1型糖尿病，對(duì)外源性胰島素敏感，補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。有的蜜月期，所需劑量可明顯(míngxiǎn)減少。

2.2型糖尿病,在感染等應(yīng)激情況時(shí)，有胰島素抵抗，需量較多。

第一百零一頁，共一百四十一頁。編輯課件

3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對(duì)胰島素不敏感，需較多胰島素。

4.動(dòng)物(dòngwù)胰島素可產(chǎn)生抗體。

5.孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。影響(yǐngxiǎng)劑量的因素第一百零二頁，共一百四十一頁。編輯課件

6.肝腎功能(gōngnéng)損壞，對(duì)胰島素滅活下降，胰島素用量減少。

7.高血糖毒性，使開始胰島素用量增加，以后減少。

8.黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等分泌，使空腹血糖升高。

9.Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高血糖，胰島素用量不增反減。影響劑量(jìliàng)的因素第一百零三頁，共一百四十一頁。編輯課件

◆外因(wàiyīn)

1.精神因素：精神刺激后，CA升高，T3T4升高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。

2.運(yùn)動(dòng)：下肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)糖利用。

3.進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量(shùliàng)及質(zhì)量。

4.藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類第一百零四頁，共一百四十一頁。編輯課件強(qiáng)化治療(zhìliáo)的益處強(qiáng)化(qiánghuà)的監(jiān)測(cè)強(qiáng)化的治療有利于血糖控制血壓控制可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)第一百零五頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病與圍手術(shù)期第一百零六頁，共一百四十一頁。編輯課件主要內(nèi)容概述糖尿病與外科手術(shù)的相互影響糖尿病圍手術(shù)(shǒushù)期處理第一百零七頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病與外科手術(shù)的相互影響外科病人并存糖尿病的特點(diǎn)手術(shù)(shǒushù)應(yīng)激對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響第一百零八頁，共一百四十一頁。編輯課件外科病人并存(bìnɡcún)糖尿病的特點(diǎn)：病情隱匿，容易漏診２型糖尿病患者多見外科疾病對(duì)糖代謝的影響心腦并發(fā)癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)大術(shù)后易發(fā)生感染，并發(fā)癥增多第一百零九頁，共一百四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)對(duì)糖尿病的影響：應(yīng)激狀態(tài)代謝率升高(shēnɡɡāo)致酮癥傾向第一百一十頁，共一百四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激狀態(tài)胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除(qīngchú)在應(yīng)激時(shí)加速第一百一十一頁，共一百四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于(chǔyú)邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重第一百一十二頁，共一百四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)對(duì)糖尿病的影響

代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％-15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源(láiyuán)于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足第一百一十三頁，共一百四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)對(duì)糖尿病的影響致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素(jīsù)釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第一百一十四頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒushù)的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤(yánwù)治療第一百一十五頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒushù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率

糖尿病患者(huànzhě)手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第一百一十六頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒushù)的影響高血糖容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥；術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合(wěnhé)瘺及手術(shù)切口裂開；低血糖的危險(xiǎn)性高，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第一百一十七頁，共一百四十一頁。編輯課件糖尿病圍手術(shù)(shǒushù)期處理一般原則(yuánzé)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理第一百一十八頁，共一百四十一頁。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)：病情評(píng)估病情控制(kòngzhì)術(shù)前血糖控制方法第一百一十九頁，共一百四十一頁。編輯課件病情評(píng)估

要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類型，目前的藥物治療方案(fāngàn)，飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平，低血糖發(fā)生情況手術(shù)的類型，開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間麻醉方法常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評(píng)估第一百二十頁，共一百四十一頁。編輯課件病情評(píng)估(pínɡɡū)－手術(shù)的類型擇期手術(shù)急診手術(shù)小型手術(shù) 需進(jìn)行0.5-1小時(shí)、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的手術(shù)，如活組織檢查、血管造影、截趾等大、中型(zhōngxíng)手術(shù) 手術(shù)進(jìn)行超過1小時(shí)，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手術(shù)，如開胸、開腹、開顱等手術(shù)第一百二十一頁，共一百四十一頁。編輯課件病情評(píng)估－手術(shù)(shǒushù)的時(shí)間手術(shù)(shǒushù)應(yīng)盡量安排在當(dāng)日上午的頭臺(tái)手術(shù)(shǒushù)縮短患者禁食時(shí)間，減少酮體生成第一百二十二頁，共一百四十一頁。編輯課件術(shù)前血糖(xuètáng)控制方法單純飲食運(yùn)動(dòng)(yùndòng)治療口服降糖藥（磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等）胰島素（胰島素筆、胰島素泵）聯(lián)合治療前提→血糖(xuètáng)達(dá)標(biāo)第一百二十三頁，共一百四十一頁。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備血糖控制水平擇期手術(shù)：空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下眼科手術(shù)：血糖控制在更接近(jiējìn)正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第一百二十四頁，共一百四十一頁。編輯課件術(shù)前血糖控制(kòngzhì)方法小手術(shù)

如病情控制良好，原有方案無需變動(dòng)如口服降糖藥血糖(xuètáng)控制不佳，及時(shí)調(diào)整為胰島素治療術(shù)前當(dāng)晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥第一百二十五頁，共一百四十一頁。編輯課件中、大型手術(shù)單純飲食(yǐnshí)控制者，繼續(xù)原方案?？诜堤撬幷咝g(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療胰島素治療的患者，術(shù)前3天改長效胰島素為短效胰島素3-4次/每日。術(shù)前血糖控制(kòngzhì)方法第一百二十六頁，共一百四十一頁。編輯課件術(shù)前處理(chǔlǐ)急診手術(shù)：

1、有酮癥酸中