心力衰竭的護(hù)理查房

關(guān)于心力衰竭的護(hù)理查房第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/病史簡介護(hù)理問題護(hù)理措施相關(guān)知識心力衰竭的護(hù)理查房宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科查房內(nèi)容第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/1床，何德芳，87歲,女性診斷：

冠心病,心功能不全,心功能Ⅳ級,肺部感染,高血壓病3級(極高危)

因“反復(fù)心慌胸悶氣喘2月余加重1小時”于5月12日7:00平車推入病室。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科病史介紹

宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/T:36.5℃;P:102次/分;R:24次/分;BP:170/80mmHg。體格檢查宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應(yīng)存在，聽診心率102次/分，律不齊。兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱，四肢，關(guān)節(jié)，雙下肢，肛門均正常。生理反應(yīng)正常，無病理反應(yīng)，腦膜刺激征陰性。第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/輔助檢查EKG示：ST-T改變。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.56×1012/L生化報告示：AST:135.0ul/L

↑UA:498.1mmol/L

↑GLU:13.66mmol/L

↑LDH:329u/L

↑HBDH:199u/L↑其他暫無宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/既往史冠心病史10年高血壓病史20年,最高190/110宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān);P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān);P3:活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān);P4:體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān);P5:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗有關(guān);P6:皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān);P7:潛在并發(fā)癥心律失常、猝死;宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。

能做有效咳嗽與咳痰。護(hù)理措施：

1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，給予8-10L/min面罩吸氧，3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。

屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽護(hù)理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護(hù)理措施：

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。

觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。

準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。護(hù)理評價：患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/P3:體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損。護(hù)理措施：

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。

保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。

協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時跌倒。

應(yīng)用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。護(hù)理評價：患者水腫消退。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/P4:活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：

病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。

掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃護(hù)理措施：

鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動的動機和興趣。護(hù)理評價：患者能在床上進(jìn)行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/P5:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施： 1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。 2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食。護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/P6:皮膚完整性受損,與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施： 1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。 3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理問題第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/護(hù)理問題P7:潛在并發(fā)癥：心律失常，猝死:第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科相關(guān)知識第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭病因第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭誘因第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭分類第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科急性心力衰竭第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科急性心力衰竭端坐呼吸第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科左心衰竭第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大發(fā)紺宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科右心衰竭肝腫大第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科全心衰竭第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的一般護(hù)理第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒?；顒又笇?dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的一般護(hù)理第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的用藥護(hù)理氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

保鉀類排鉀類第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。

主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。

用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的用藥護(hù)理第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。┧拗菔辛⑨t(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的用藥護(hù)理第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三/預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③