急性胸痛綜合征急性胸痛的診斷與鑒別

關(guān)于急性胸痛綜合征急性胸痛的診斷與鑒別第1頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三診斷與鑒別診斷第2頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查第4頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈夾層肺栓塞第5頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndromr）ACS非ST段抬高性ACS

不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死

AMI第6頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三AMI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，心電異常，一系列特征性心電圖演變，生化標(biāo)志物，包括血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的動(dòng)態(tài)變化。第7頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素約1/2患者能查明誘發(fā)因素先兆半數(shù)以上患者有先兆癥狀，以新發(fā)生心絞痛/惡化型心絞痛最突出癥狀⑴疼痛少數(shù)患者疼痛位置不典型或甚至無疼痛。⑵全身癥狀⑶心律失常⑷低血壓和休克⑸心力衰竭Killip心功能分級(jí)第8頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)分層高危年齡＞70歲前壁MI／多部位MI血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定／嚴(yán)重室性心律失常左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI既往有MI病史合并糖尿?。纯刂频母哐獕旱?頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三心電圖檢查⑴特征性改變病理性Q波

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置⑵動(dòng)態(tài)性改變⑶梗塞位置和梗塞范圍

第10頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三心臟標(biāo)志物測(cè)定1、血清酶學(xué)檢查

CK/CK-MB4-6h內(nèi)增高，24h內(nèi)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。（谷草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶特異性較差，已不推薦應(yīng)用）2、肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白與骨骼肌中的肌鈣蛋白在分子結(jié)構(gòu)和免疫學(xué)上不同，為心肌所特有，具有很高的特異性。CTnT在AMI3-4h開始升高，2-5天達(dá)到峰值，持續(xù)10-14天。第14頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三超聲心動(dòng)圖選擇性冠狀動(dòng)脈造影

第16頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療一般治療鎮(zhèn)靜抗焦慮保持大便通暢吸氧建立靜脈通道流質(zhì)/半流飲食（頭幾天）臥床休息至少12-24h，無合并癥AMI鼓勵(lì)早期活動(dòng)第17頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療抗栓治療1、抗血小板治療

阿司匹林0.1gQd起始負(fù)荷量160-325mg（非腸溶劑）氯吡格雷75mgQd起始負(fù)荷量300mg

2、抗凝治療

肝素和低分子肝素（伊諾肝素）磺胺肝癸鈉第18頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療抗心肌缺血治療/降脂治療鎮(zhèn)靜劑硝酸酯類藥物β受體阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物第19頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療再灌注治療溶栓治療尿激酶鏈激酶tPA直接PCI第20頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療合并癥治療心力衰竭心源性休克心律失常第21頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三1、康復(fù)和出院后治療2、危險(xiǎn)分層3、左心室功能評(píng)估4、心肌存活的評(píng)估康第22頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈夾層肺栓塞第23頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈夾層分離（aortucdissection）DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Stanford分型：A型B型第24頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）第25頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)疼痛突然發(fā)生的疼痛，起病即達(dá)高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血壓通常因劇痛而使血壓增高心血管癥狀主動(dòng)脈關(guān)閉不全、心衰等壓迫癥狀第26頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心電圖無特異性表現(xiàn)。

病變累及冠狀動(dòng)脈，可出現(xiàn)急性心肌缺血表現(xiàn)。第27頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查主動(dòng)脈夾層的DSCT成像第28頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查超聲心動(dòng)圖第29頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查主動(dòng)脈造影術(shù)第30頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三診斷急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮本病。并結(jié)合超聲心動(dòng)圖、CTA、主動(dòng)脈造影等檢查以診斷。第31頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷主動(dòng)脈夾層分離須與急性冠脈綜合征、肌肉骨骼痛、心包炎、縱膈腫瘤、胸膜炎、膽囊炎、肺栓塞、腦卒中等相鑒別。第32頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療（一）緊急治療1、緩解疼痛嗎啡類藥物2、控制血壓和降低心率聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和血管擴(kuò)張劑，血壓控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分3、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)立刻插管通氣，給予補(bǔ)充血容量第33頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療（二）鞏固治療手術(shù)治療第34頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈夾層肺栓塞第35頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞（pulmonaryembolismPE）深靜脈血栓形成引起肺栓塞

95%栓子來自下肢近端的深靜脈血栓非深靜脈血栓形成引起肺栓塞

第36頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀胸痛呼吸困難或氣短咳嗽暈厥咯血第37頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)體征一般體征：發(fā)熱、呼吸變快、心率增快、發(fā)紺等。部分患者伴有肺不張時(shí)可有氣管向患側(cè)移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕啰音。心臟體征有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)及三尖瓣區(qū)反流性雜音。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。第38頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查血漿D-二聚體（D-dimer）

對(duì)急性PE診斷的敏感性達(dá)92%-100%，但特異性較低，僅為40%-43%。臨床上D-二聚體對(duì)急性PE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500ug，可基本排除急性PE。血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）增大。第39頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查胸片栓塞部位肺血管增寬，其遠(yuǎn)端血管變細(xì)。肺體積變小伴盤狀肺不張。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。第40頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查胸部CT第41頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查B肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）A肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）A肺灌注顯像呈多發(fā)節(jié)段和亞節(jié)段缺損B肺通氣顯像正常第42頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心電圖

典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)：

SⅠ加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ；胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第43頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查第44頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查肺動(dòng)脈造影第45頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三診斷有靜脈血流緩慢的患者伴有難以解釋的呼吸困難應(yīng)考慮到PE可能性。對(duì)PE診斷有參考意義的檢查有PaO2降低、PA-aO2增寬、D-二聚體增高、典型的心電圖和超聲心動(dòng)圖改變。核素肺通氣/灌注掃描是診斷PE最敏感的無創(chuàng)性方法。第46頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、急性心肌梗死、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等。第47頁，