醫(yī)學(xué)之病例匯報模板課件

病例模板XX醫(yī)院XX科病史簡介令崔××,女,45歲,已婚,體重55kg,身高1.78米住院時間:2009.0303~2009.05.12主訴:≤腹痛半月,加重3天半月前有陣發(fā)性腹痛,近三天時有腹部絞痛,惡心、嘔吐,肛門停止排氣、排便。令既往史:≈09.0124有“宮外孕”手術(shù)史令以腸梗阻、腹水收入普外科治療(2009.03.03)病史簡介令3月9日突感下腹痛加劇,腹膜炎體征加重,行剖腹探查術(shù):術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500m1,小腸點狀壞死,有穿孔,切除壞死腸段。術(shù)后持續(xù)高熱39.5~40°C,表情淡漠,腹脹,腹肌緊張,壓痛,術(shù)后第二呼吸困難,SPO2下降至80%,血壓下降至70/45mmHg,四肢末端涼,尿量明顯減少?；炇镜脱跹Y,Lac5.4mmo1/L;D-Dimer5721,PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmo1/1ALB22g/L;WBC1.44X109/L,PLT19X109/L,NEUT%70.1%令2009.03.113pm轉(zhuǎn)入ICU診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2膿毒性休克3DIC4ARDS5.多器官功能障礙病情特點及搶救措施(一)病情危重,生命體征極不平穩(wěn)休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療:火積極糾正休克:早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)火機(jī)械通氣輔助呼吸:保證通氣和氧合火持續(xù)高容量血液濾過治療在入|CU時為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2019)A.初步評定:通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。BMI<20.5kg/m2?患者過去3個月體重下降嗎?患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎?患者有嚴(yán)重疾病(如ICU接受治療)?以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分本患者進(jìn)入步驟B。B營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分前評分營養(yǎng)狀態(tài)(請勾出)評分患者營養(yǎng)需要(請勾出沒有(0分)正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有(0分)正常營養(yǎng)需要量口3個月體重丟失>5%口臀部骨折口慢性疾病伴輕度(1分)囗在之前的一周中攝入量輕度(1分)隨著急性的并發(fā)癥口肝為正常的50%—75%硬化口COPD口長期血透口糖尿病口腫瘤口2個月體重丟失>5%大的腹部手術(shù)口BMI85-20.5及一般狀口中風(fēng)應(yīng)激狀況中度(2分)況差中度(2分)口血液系統(tǒng)的惡性腫瘤口在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%口1個月體重丟失>5%口頭部損傷(>15%3個月)口骨髓移植重度(3分)口BMk8.5及一般狀況差重度(3分)|aICU病人口在之前的一周攝入量為正常的025%營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡:如果≥70歲者,加1分本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系(1)總評分≥3分(或胸水、腹水、水腫且血清蛋白<35g/L者)表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險,即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持(2)總評分<3分:每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分,即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。(3)如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù),就在首次評定時按照新的分值(2分)評分,并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持(≥3分)通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(總分=6分),需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療第一階段營養(yǎng)治療令患者存在營養(yǎng)風(fēng)險,應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃患者入院時身高178m,55kg,BM=17.1,入院1W后白蛋白由433g/L下降至22gL,提示已達(dá)到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入CU初期以復(fù)蘇為重點,暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷,應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估病情進(jìn)展(二)火全身感染(胸腔、腹腔、肺),且為多重耐藥菌、真菌混合感染(屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌(M)),鮑氏不動桿菌(全耐藥)、酵