第26章 充血性心力衰竭

第26章

治療充血性心力衰竭的藥物

戴濱概述充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）臨床表現(xiàn)病理生理學改變充血性心力衰竭導致的頸靜脈擴張無凹性水腫凹陷性水腫概述充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）臨床表現(xiàn)病理生理學改變病理生理學改變結構變化心肌肥厚、心腔擴大、心肌細胞凋亡、細胞外基質堆積、纖維化

心臟重構是心衰發(fā)生主要機制功能變化

收縮功能障礙舒張功能障礙血流動力學變化：心排出量、心臟指數(shù)、射血分數(shù)降低，心房壓、心室壓升高病理生理學改變神經內分泌變化

1、交感NS激活。

2、RAA激活，AngⅡ明顯升高。

3、其他

有害因素：精氨酸加壓素、腫瘤壞死因子增多有益因素：心房利鈉肽、前列腺素增多

受體及其信號轉導的變化

β受體密度↓，使心肌免受過量NE之害而得到保護！藥物治療心力衰竭的機制1.加強心肌收縮力，增加心輸出量2.降低心臟負荷，減輕心臟負擔3.抑制心肌肥厚重構，抑制病理改變

治療CHF藥物的分類1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥（1）血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體（AT1-R）阻斷藥:氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥：螺內酯。2．正性肌力藥物（1）強心苷類：地高辛等（2）非苷類強心藥：β-R激動劑（多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制劑（米力農等）3．減輕心臟負荷藥物（1）利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等。（2）血管擴張藥：硝酸甘油、硝普鈉、哌唑嗪等。（3）鈣拮抗劑4．β受體阻斷藥：美托洛爾、維司力農等。第2節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

一、血管緊張素轉化酶（ACE）抑制藥作用機制抑制ACE，減少血液循環(huán)中和局部組織中AngⅡ的產生增加緩激肽的水平第2節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

一、血管緊張素轉化酶（ACE）抑制藥

藥理作用和應用改善血流動力學阻止和逆轉心肌的肥厚和重構治療充血性心力衰竭（基礎藥物）第2節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥ACEI不能耐受時的替代藥物

第2節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥三、醛固酮拮抗藥（螺內酯）心衰時醛固酮較正常增加20倍，醛固酮在心衰時的影響促進成纖維細胞增殖，參與心臟重構過程引起水、鈉潴留減少心肌細胞攝取兒茶酚胺第3節(jié)強心苷

長效類洋地黃毒苷中效類

地高辛（digoxin）短效類

去乙酰毛花苷（西地蘭）毒毛花苷K

藥理作用

1、正性肌力作用加快心肌纖維縮短速度加強心肌收縮力降低心衰心肌耗氧量機制抑制了心肌細胞膜上的Na+/K+-ATP酶，細胞內Na+

增多，進而通過Na+/Ca2+交換使心肌細胞內游離Ca2+增多、心肌收縮力增加

藥理作用

2、負性頻率心肌收縮力加強，心輸出量增加，反射性興奮迷走神經而使心率減慢3、負性傳導

治療量興奮迷走神經大劑量直接減慢房室結和浦肯野纖維的傳導速度4、其他

利尿作用及擴張血管的作用

臨床應用

1．治療心力衰竭(1)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全，療效好。(2)風濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴大者引起的心功能不全，療效也好。(3)甲亢、嚴重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產生障礙，療效較差。

臨床應用

(4)心肌炎等心肌嚴重損傷以及肺心病所致的心功能不全，療效也差且易致中毒。(5)伴有機械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄等也比較差，甚至無效或有害。2．某些心律失常（1）心房纖顫、心房撲動（2）陣發(fā)性室上性心動過速不良反應1．毒性反應

（1）胃腸道反應最早癥狀（2）神經系統(tǒng)反應視覺異常最具特征性（3）心臟反應最危險細胞內失鉀和鈣超載

①快速型心律失常②房室傳導阻滯③竇性心動過緩不良反應2.中毒的預防①劑量個體化。②警惕中毒先兆③必要時監(jiān)測血藥濃度④注意避免各種促發(fā)因素不良反應3.中毒治療快速型心律失常

氯化鉀苯妥英鈉（首選）利多卡因心動過緩和房室傳導阻滯阿托品第4節(jié)非苷類正性肌力藥物

一、β受體激動藥物多巴胺多巴酚丁胺通過興奮心臟的β1和β2受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險，不適用于CHF的常規(guī)治療第4節(jié)非苷類正性肌力藥物二、磷酸二酯酶抑制藥氨力農、米力農、維司力農、匹莫苯抑制磷酸二酯酶Ⅲ→細胞內cAMP的濃度↑→激活cAMP依賴的蛋白激酶→開放電壓依賴的Ca2+通道→使Ca2+內流↑兼具正性肌力和血管擴張作用

治療急性心功能不全時有效，長期應用不良反應多第5節(jié)減輕心臟負荷的藥物

一、利尿藥排鈉利尿，減少循環(huán)血量和回心血量，減輕心臟前負荷排鈉，降低血管對升壓物質的反應性，減輕心臟后負荷治療充血性心力衰竭常規(guī)藥物第5節(jié)減輕心臟負荷的藥物

二、血管擴張藥硝酸酯類肼屈嗪哌唑嗪硝普鈉硝苯地平藥理作用擴張小動脈，使外周血管阻力即心臟后負荷降低而增加心輸出量擴張小靜脈，使回心血量減少，降低左室舒張末壓而減輕心臟前負荷改善左室舒張期順應性第6節(jié)-受體阻斷藥

①阻斷心臟1受體②阻斷腎臟1受體③長期應用可以上調1腎上腺素受體④抗心律失常、抗心肌缺氧和抗心肌肥厚重構⑤阻斷1受體、抗氧化作用和抗炎作用第6節(jié)-受體阻斷藥-受體阻斷藥適用于各種原因導致的CHF，擴張型心肌病或缺血性心肌病CHF療效最好應以利尿藥、ACEI和地高辛作為治療基礎措施，再使用-受體阻斷藥應在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥

心力衰竭藥物治療的演變50年代以前，心-心模式，主要是洋地黃類強心