危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持課件

第十七章

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

《急危重癥護(hù)理學(xué)》

第一節(jié)

概

述一、危重癥患者的代謝變化能量消耗增加：與代謝紊亂的程度、持續(xù)時(shí)間及危重癥程度密切相關(guān)糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為糖異生增加與胰島素抵抗蛋白質(zhì)分解代謝加速：可表現(xiàn)為明顯的負(fù)氮平衡脂肪代謝紊亂：脂肪被動(dòng)員成為供能物質(zhì)成分，脂肪的氧化率增加二、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法人體測(cè)量生化及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估（二）能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估能量需要評(píng)估：一般患者能量需要量為25-35kcal/（kg·d）男性BEE=66.5＋13.7W＋0.5H－6.8A女性BEE=66.5＋9.6W＋1.7H－4.7A

AEE=BEE×AF×IF×TF

蛋白質(zhì)需要量評(píng)估：利用氮平衡來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則（二）控制應(yīng)激性高血糖

·研究表明，血糖＞109g/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍采用強(qiáng)化胰島素治療可以提高營(yíng)養(yǎng)支持的安全性與可靠性通過使用胰島素嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L可明顯改善危重癥患者的預(yù)后，使MODS的發(fā)生率及病死率明顯降低四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則（三）選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral

nutrition,

PN）即通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral

nutrition,

EN）即通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是危重癥患者首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑

四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則對(duì)胃腸道完全不能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的危重癥患者可給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（totalparenteralnutrition，TPN），即全部營(yíng)養(yǎng)素通過中心靜脈補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的危重癥患者，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN）相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能

四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則（四）合理的能量供給合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持的保障不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體，其能量需求亦是不同的應(yīng)激早期，“允許性”低熱卡喂養(yǎng)病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者，病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾铀?、營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則（五）其他

在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的同時(shí)，重視營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用為改善危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果，在腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中可根據(jù)需要添加特殊營(yíng)養(yǎng)素第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者:胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證早期復(fù)蘇階段血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡的患者嚴(yán)重肝功能障礙的患者急性腎功能障礙時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥的患者嚴(yán)重高血糖尚未控制的患者二、腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑1.經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）

包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）2.經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）

一般適用于患者病情較輕、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入量較少，PN不超過2周的患者

經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑三、并發(fā)癥及護(hù)理1.機(jī)械性并發(fā)癥置管操作相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞空氣栓塞三、并發(fā)癥及護(hù)理2.感染性并發(fā)癥是PN最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥

3.代謝性并發(fā)癥常見于：①電解質(zhì)紊亂：如低鉀血癥、低鎂血癥等②低血糖③高血糖第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者不宜給予EN，易引起腸壞死、腸穿孔，增加反流與吸入性肺炎的發(fā)生率對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者，建議暫時(shí)停用EN二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）

術(shù)中胃/空腸造瘺三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式一次性投給每次不超過200ml，每天6～8次間歇重力輸注借助重力將營(yíng)養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注適于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的患者，是一種理想的EN輸注方式四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理最常見的是吸入性肺炎