中醫(yī)院骨傷科疾病診療規(guī)范2022版

中醫(yī)院骨傷科疾病診療規(guī)范（2022版）

1、頸椎病一、診斷（一）疾病診斷1.有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形、頸椎退行性病變。2.多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習慣于長時間看電視、錄像者，往往呈慢性發(fā)病。3.頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。4.頸部活動功能受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性。5.X正位攝片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。（二）癥候診斷1.風寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊2.氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗。脈弦3.痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑4.肝腎不足：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦5.氣血虧虛：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱（三）病理分型1.頸型：枕頸部同，頸活動受限，頸肌僵硬，有相應(yīng)壓痛點。X線片示：頸椎生理弧度在病變段改變。2.神經(jīng)根型：頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動受限，牽拉實驗、壓頭實驗陽性。頸椎X線示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄3.脊髓型：早期下肢發(fā)緊，行走不穩(wěn)，如履沙灘，晚期一側(cè)下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留。受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌張力增高，反射亢進，椎體束征陽性X線片示：椎間隙狹窄，椎體后援增生較嚴重并突入椎管CT、MRI檢查示：椎管變窄，椎體后緣增生或椎間盤膨出壓迫脊髓4.椎動脈型：頭痛，眩暈，耳鳴，耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸時，癥狀加重X線片示：橫突間距變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生。CT檢查可顯示左右橫突孔大小不對稱，一側(cè)相對狹窄。椎動脈造影見椎動脈迂曲，變細或完全梗阻5.交感神經(jīng)型：眼瞼無力，視物模糊，瞳孔擴大，眼窩脹痛，流淚，頭痛，偏頭痛，頭暈，枕頸痛，心動過速或過緩，心前區(qū)痛，血壓增高，四肢涼或手指發(fā)紅發(fā)熱，一側(cè)肢體多汗或少汗等。X線片見鉤椎增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯位。椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。6.其他型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難（經(jīng)食管鋇劑檢查證實)等。二、治療方案（一）藥物治療：急性期患者應(yīng)首先低枕、仰臥休息3---5天，減少頸部活動。如患為脊髓型頸椎病，保守治療無效時，應(yīng)及時建議手術(shù)治療?；颊咴谂P床休息的同時，應(yīng)采用以下治療方法：1、靜脈滴注：5%葡萄糖250mlivdripqd復方丹參注射液20mlivdripqd20％甘露醇250mlivdripqd地塞米松5mg（遞減）ivdripqd五---七天為一療程。2、口服藥物：（1）VB1、VB6等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。（2）、扶他林片每次25mg，每日3次。痛點明顯者：常用藥物有1％利多卡因加強的松龍、維生素B1、B12、5％葡萄糖、丹參注射液，作痛點封閉。慢性期患者急性期臥床休息5--7天，進行上述治療，癥狀基本緩解后，以入慢性期（緩解期）。1、靜脈注射：①、以頸部疼痛為主5%葡萄糖250mlivdripqd復方丹參注射液20mlivdripqd20％甘露醇250mlivdripqd②、以眩暈為主5%葡萄糖500mlivdripqd天麻素注射液0.6givdripqd十天為一療程。2、口服藥物：（1）、獨一味膠囊每次3粒、每日3次；（2）、芬必得每次300mg，每日2次；（二）辨證選擇口服中藥1、風寒濕型：治法：治以祛寒除濕，通絡(luò)止痛。方藥：蠲痹湯加減。川桂枝、羌活、威靈仙、秦艽、川芎、當歸尾各10g、葛根20g、天麻、炮甲珠各9g、炒神曲12g。2、氣滯血瘀：治法：治以疏肝理氣，和血化瘀。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、川芎、枳實、香附、陳皮、厚樸各10g、白芍、半夏各6g、甘草5g。丹參15g、地龍12g、夜交藤20g。3、痰濕阻絡(luò)：治法：治以理氣化痰，祛濕通絡(luò)。方藥：溫膽湯加減。枳實10g、竹茹10g、陳皮6g、法半夏６g、茯神10g、太子參10g、麥冬10g、五味子6g、山藥15g黃芪15g、膽南星6g、威靈仙15g、甘草10g4、肝腎不足型：治法：治以滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)陰通絡(luò)。方藥：杞菊地黃丸加減。熟地黃24g，山茱萸12g，山藥12g，牡丹皮9g，白茯苓9g，澤瀉9g，枸杞子9g，菊花9g。木瓜20g，天麻12g5、氣血虧虛型：治法：治以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方藥：八珍湯加減。天麻10g、炙黃芪20、炙甘草12g、潞黨參15g、炒白術(shù)15g、熟地20g、當歸15g、白芍15g、雞血藤25g。（三）手法治療1.患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在頸部兩側(cè)施揉法、撥法或拿法3～5遍，點按風池、百勞穴。（2）撥、揉項韌帶3～5遍，重點施術(shù)于陽性反應(yīng)物和壓痛點。（3）在兩側(cè)斜方肌施拿法、揉法或扌袞法3～5遍，點按肩井穴。（4）沿脊柱兩側(cè)（胸1～胸7）施揉法、撥法3～5遍，點按肩中俞、肩外俞穴。（5）在肩胛岡下部施揉法、扌袞法3～5遍，點按天宗穴、岡下酸痛點。2.患者仰臥位，醫(yī)者位其旁。（1）揉鎖骨下緣3～5遍，點按氣戶穴。（2）拿、揉患側(cè)上肢3～5遍，點按曲池、合谷穴。（四）針灸治療以頸夾脊及手足太陽、足少陽經(jīng)為主。取穴：風池、頸夾脊、天柱、肩井、后溪、合谷、外關(guān)（五）拔罐、刮痧治療1、肩背部拔罐或走罐，每周1---2次。2、風池、大椎、肩髃、曲池刮痧，間隔3---6天1次，以皮膚痧退為標準。（六）理療能改善局部血液循環(huán)，放松痙攣肌肉，緩解癥狀。1、頸椎牽引（根據(jù)患者情況而定）。2、中頻、中藥熏蒸。三、注意事項休息治療及圍領(lǐng)、頸托固定：頸椎病急性發(fā)作或初次發(fā)作的患者，要適當注意休息。病情嚴重者宜臥床休息2～3周。四、療效標準1、治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能正常，能參加正常勞動和工作2、好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。3、未愈：癥狀無改善。五、功能鍛煉1、回頭望月：頭頸向左(右)后上方伸展至極限位，好像仰望天空中的月亮一樣，之后盡力向該方向牽拉，保持3~5秒。還原。2、往后觀瞧：頭頸向左(右)后下方伸展至極限位，眼看右(左)后下方(腳跟)，之后盡力向該方向牽拉，保持3~5秒。還原。3、側(cè)耳貼肩：頭頸盡力向左側(cè)(右側(cè))屈曲，左(右)耳向左肩(右)方向靠攏至極限位，之后盡力向該方向牽拉，保持3~5秒。還原。4、前伸探海：頭頸向左(右)前下方伸探，眼看前下方地面，之后利用頭部的自然下垂、下頜的向前探伸，盡力向該方向牽拉，保持3~5秒。還原。禁忌癥：嚴重的脊髓型頸椎病患者、頸部活動容易出現(xiàn)眩暈者，以及有急性神經(jīng)根性癥狀的患者應(yīng)慎用。2、落枕一、診斷（一）疾病診斷1、一般無外傷史，多因睡眠姿勢不良或感受風寒吼所致。2、急性發(fā)病，睡眠后一次頸部出現(xiàn)疼痛，酸脹，可向上肢或背部放射，活動不利，活動時傷側(cè)疼痛加劇，嚴重者使頭部歪向病側(cè)。3、患側(cè)常有頸肌痙攣，胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱肌及肩胛提肌等處壓痛，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀的改變。（二）癥候診斷1、瘀滯型：晨起頸項疼痛，活動不利，活動時患側(cè)疼痛加劇，頭歪向患側(cè)，局部有明顯壓痛點，有時可見筋結(jié)，舌紫暗，脈弦緊。2、風寒型癥見頸項肩背部酸痛，局部肌肉僵硬、怕冷，頸椎活動受到限制。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈多弦緊。3、腎虛型平時體質(zhì)較弱，發(fā)病較緩慢，癥見頸肩部酸痛，活動板滯不利，伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟等癥。舌質(zhì)多淡或紅、脈多沉細或弦細數(shù)。二、治療方案（一）藥物治療外用麝香止痛膏，奇正消痛貼；1、獨一味膠囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛膠囊每次3粒、每日3次；3、扶他林片每次25mg，每日3次。（二）辨證選擇口服藥物1、瘀滯型：治法：和營通絡(luò)，活血止痛。方藥：和營止痛湯加減。赤芍、當歸尾、烏藥，續(xù)斷，川芎、蘇木、陳皮各12g、桃仁、沒藥、乳香各6g、木通15g、甘草3g。2、風寒型：治法：祛風通絡(luò)、散寒止痛。方藥：荊防敗毒散加減或羌活勝濕湯加減。羌活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓各10g、荊芥、防風、桔梗各12g、川芎、甘草6g。3、腎虛型：治法：滋補腎陰，養(yǎng)陰通絡(luò)。方藥：用六味地黃丸加味。熟地24g、山茱萸、山藥各12g、澤瀉牡丹皮、茯苓各9g、雞血藤20g、杜仲10g、粉葛根30g。（三）、推拿治療1、基礎(chǔ)手法。（1）在患側(cè)頸肩部施扌袞法、推法或揉法3～5遍。（2）在頸部兩側(cè)施一指禪推法、拿法3～5遍，重點施術(shù)于肌肉緊張?zhí)帯＃?）一手托下頜，另一手扶后枕部，頸部略前屈，下頜內(nèi)收，雙手同時用力向上提拉，并緩慢左右旋轉(zhuǎn)頭部3～5次。（4）點按風池、風府、風門、肩井、天宗、肩外俞、阿是穴。2、辨證治療（1）風寒型：在頸肩部施擦法0.5～1分鐘，患側(cè)為重點，點按風池、風府、曲池、阿是穴。（2）瘀滯型：在頸部兩側(cè)施推法、揉法或撥法3～5遍，點按風池、后溪、肩井、阿是穴。(3)腎虛引起者可以按揉腎俞、橫擦腰骶部。三、療效評定1、治愈：頸項部疼痛、酸脹消失，壓痛點消失，頸部功能活動恢復正常。2、好轉(zhuǎn)：頸項部疼痛減輕，頸部活動改善。3、未愈：癥狀無改善。四、注意事項1、推拿手法宜輕柔，切忌使用強刺激手法，防止發(fā)生意外。2、患者睡臥時枕頭要高低適當，注意頸部保暖，加強體育鍛煉。3、注意與其他疾病的鑒別，可通過影像檢查以排除骨折，脫位及頸椎病，對于外傷者尤需注意，防止醫(yī)療意外發(fā)生。3、肩凝癥（肩關(guān)節(jié)周圍炎）一、診斷（一）疾病診斷1、慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感受風寒濕邪所致2、好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病3、肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙4、肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象5、X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部褶皺消失。肩周炎后期可出現(xiàn)嚴重的骨質(zhì)疏松改變，特備是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的變表現(xiàn)，但通過病史及局部檢查很容易與骨腫瘤鑒別開來。（二）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙。A疼痛位于肩前外側(cè)，有時可放射至肘，手及肩胛區(qū)，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點處有疼痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最明顯，當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。B早期肩關(guān)節(jié)活動僅對內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個方向活動均受限，但以外展外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙。出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動疼痛等癥狀。（三）疾病分期：1.粘連前期:主要變現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。2.粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活3.恢復期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。（四）癥候診斷1．風寒濕型：肩部串痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2．瘀滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有疲斑，苔白或薄黃，脈弦或細澀。3．氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。二、治療方案（一)藥物治療：1、獨一味膠囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛膠囊每次3粒、每日3次；3、萘丁美酮每次1g，每日1次；4、芬必得每次300mg，每日2次。（二）辨證選擇口服中藥：1．風寒濕邪治法：祛風散寒，利濕通絡(luò)方藥：蠲痹湯加減。羌活、獨活、秦艽、當歸、川芎各10g、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風、桑枝各12g、海風藤20g、炙甘草9g2.瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)方藥：舒筋活血湯加減。當歸、川芎、熟地、川牛膝各15g、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風、羌活、白芷、茯苓各12g、醋元胡10g、生姜3片。3氣血虛型治法：補氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪18g、桂枝12g、當歸10g、川芎15g、白芍15g、白術(shù)15g、細辛3g、秦艽12g、防風15g、炙甘草10g（三）推拿按摩A、基礎(chǔ)手法（以右側(cè)肩關(guān)節(jié)為例）1.初期（疼痛期）（1）患者仰臥位，醫(yī)者位其旁。①在患側(cè)肩前部施揉法、拿法或撥法3～5遍，點按抬肩穴（肩髃穴下行1.5處，三角肌前緣）。②沿鎖骨下緣由內(nèi)向外連續(xù)按壓3～5遍。③按揉或一指禪推喙肱韌帶及肱二頭肌長頭肌腱3～5遍。（2）患者健側(cè)臥位，醫(yī)者位其后。拿、揉患側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌，隨后一手點按肩髃穴，另一手點按曲池穴，同時做肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)動作3～5次。（3）患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。在岡下肌、大圓肌處施撥法、揉法或一指禪推法3～5遍，點按肩髃、肩井、肩貞、天宗穴。（4）患者坐位，醫(yī)者位其旁。拿、揉或撥患側(cè)頸肩部3～5遍，以雙手虎口環(huán)行叩患肢3～5遍。2.中后期（粘連期）（1）前屈上舉受限患者坐位，醫(yī)者位其前。①一手拇指點按患側(cè)肩關(guān)節(jié)前方痛點，另一手握住手部，做肩關(guān)節(jié)屈伸運動3～5次。②點按抬肩穴（位置在肩部，肩峰下1.5寸，垂臂取之）、尺澤穴。（2）外展上舉受限患者坐位或健側(cè)臥位，醫(yī)者位其旁。①撥、揉肩井至巨骨穴，拿、揉三角肌3～5遍。②點按肩髃、曲池、合谷穴。（3）內(nèi)旋摸脊受限患者健側(cè)臥位，患肢屈曲內(nèi)收，醫(yī)者位其后。①在大圓肌、背闊肌處施撥法、揉法或一指禪推法3～5遍。②一手撥、揉肱二頭肌長頭肌腱，另一手握患側(cè)腕部做內(nèi)旋后伸動作3～5次。③點按肩髎、天宗、肩貞穴。B、辨證治療1.風寒濕型：搓、揉肩部0.5～1分鐘，點按風門、秉風穴。2.瘀滯型：摩、揉三角肌前后緣及肱二頭肌長頭肌腱，點按肩髃、云門穴。3.氣血虧虛型：擦脾俞、胃俞穴0.5～1分鐘，點按膈俞、天宗、手三里穴。（四）、針灸治療? 以阿是穴及手陽明、手少陽、手太陽經(jīng)穴為主。取穴肩髃、肩髎、肩貞、肩前阿是穴為主,? 外邪內(nèi)侵加合谷、風池;氣滯血瘀加內(nèi)關(guān)、合谷;氣血虛弱加足三里、氣海。（五）、物理療法? 超短波、微波及紅外線等溫熱療法可改善血液循環(huán),以消除水腫;中頻電療可松解粘連。三、療效標準（一）評價標準1、治愈：肩部疼痛消失。肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復。2、顯效：肩部疼痛減輕，活動功能改善。3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善。4、無效：癥狀無改變。（二）評價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。① 肩部疼痛變化采用視覺模擬評分法或VAT法評價患者的疼痛百腦匯，進行積分計算② 肩關(guān)節(jié)活動范圍變化采用《頸肩痛》推薦的肩部活動功能評定指標，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測量角度盤測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口（耳）實驗，將以上4項指標測定結(jié)果按評分標準換算。肩部活動功能評定指標內(nèi)旋：肩外展90度，達不到90度者采取最大外展。肘曲90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。四、注意事項1.注意肩部保暖，避風寒。2.恢復期加強功能鍛煉。五、功能鍛煉A爬墻運動：立位。①面對墻壁，肘部伸直，用患側(cè)手自下而上沿墻爬動，感患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛后仍盡力向上，達極限位時保持5～15秒后放松。②側(cè)對墻壁，用患側(cè)手自下而上沿墻爬動，要求同前。B背后拉手：立位。雙手置于背后，用健側(cè)手握住患側(cè)腕部，逐漸用力向上或向健側(cè)拉動，感患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛后仍用力拉，達極限位并輕微顫動保持5～15秒后放松。上述動作5～20個/組，3～5組/次，2～3次/日。4、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）一、診斷（一）疾病診斷1、多見于特殊工種或職業(yè)，如磚瓦工，網(wǎng)球運動員或有肘部損傷病史者2、肘外側(cè)疼痛，疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展。做洗衣服、端茶倒水、掃地等動作時疼痛加劇，常因疼痛而致前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息時疼痛明顯減輕或消失3、肘外側(cè)壓痛，以肱骨外上髁處壓痛為明顯，前臂伸肌群緊張實驗為陽性，伸肌群抗阻實驗陽性。（二）癥候診斷1、風寒阻絡(luò)：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得溫痛緩，舌苔薄白或白滑，脈弦緊或浮緊。2、濕熱內(nèi)蘊:肘外側(cè)疼痛，有熱感，局部疼痛明顯，活動后疼痛減輕，伴口渴不欲飲，舌苔黃膩，脈儒數(shù)3、氣血虧虛：起病時間較長，肘部酸痛反復發(fā)作哦，提物無力，肘外側(cè)壓痛，喜按喜柔，并見少氣懶言，面色蒼白，脈沉細二、治療方案（一）藥物治療1、獨一味膠囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛膠囊每次3粒、每日3次；3、萘丁美酮每次1g，每日1次；4、芬必得每次300mg，每日2次。。5、0.5-1%的利多卡因注射液2-3ml和醋酸潑尼松注射液12.5mg痛點局部注射，每周1次，共三次。（二）辨證選擇口服中藥1.風寒阻絡(luò)型：治法：祛風散寒蠲痹。方藥：小活絡(luò)丹加減。制川烏草烏、地龍、制南星、乳香、沒藥各5g2.濕熱內(nèi)蘊型：。治法：清熱化濕方藥：三妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、川牛膝各12g薏苡仁20g3.氣血虧虛型：。治法：益氣養(yǎng)血方藥：八珍湯加減。人參12g白術(shù)、茯苓、當歸各15g、川芎10g、白芍20g熟地18g、炙甘草6g、加生姜三片大棗五枚（三）手法治療1、基礎(chǔ)手法患者坐位或仰臥位，醫(yī)者位其患側(cè)。（1）在前臂橈側(cè)施扌袞法、揉法、撥法或一指禪推法3～5遍。（2）拿前臂橈側(cè)3～5遍，點按曲池、手三里、尺澤、少海穴。（3）一手拇指點按肘部痛點，另一手握住腕部做肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運動3～5次。（4）點按陽溪、肘髎穴。2、辨證手法1.風寒阻絡(luò)型：在肘外側(cè)施擦法0.5～1分鐘，點按風門、后溪、阿是穴。2.濕熱內(nèi)蘊型：點按曲池、合谷穴。3.氣血虧虛型：點按內(nèi)關(guān)、手三里穴三、療效標準1、治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如2、好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，肘部功能改善3、未愈：癥狀無改善四、注意事項1.急性期，避免重刺激。2.注意保暖，勿勞累。5、急性腰扭傷一、診斷（一）疾病診斷1、有腰部扭傷史、多見于青壯年。2、腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定強迫姿勢，以減少疼痛。3、腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索及硬狀，損傷部位有明顯壓痛點，脊柱生理弧度改變。（二）鑒別診斷1．腰椎間盤突出癥：腰痛伴下肢放射性疼痛，腰部功能活動受限，直腿抬高試驗、腰部叩擊試驗、姆背伸試驗、挺腹試驗均為陽性，x線片可協(xié)助診斷。2．腰椎壓縮性骨折：有從高處跌落史或腰部間接暴力史，可伴有腹脹、便秘等癥狀，X線示椎體呈楔狀改變。3．腎絞痛：一側(cè)腰背部絞痛，向會陰部放射，可伴有小便困難、血尿、惡心、嘔吐、大汗淋漓等癥狀。（三）癥候診斷1.氣滯血瘀：閃挫及強力負重后，腰部劇烈疼痛，腰肌痙攣，腰部不能挺直，俯仰屈伸轉(zhuǎn)側(cè)困難，舌暗紅或有瘀點，苔薄，脈弦緊。2．濕熱內(nèi)蘊：勞動時姿勢不當或扭閃后腰部板滯疼痛，有灼熱感，可伴有腹部脹痛，大便秘結(jié)，尿黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。（四）病理分類1、腰骶關(guān)節(jié)扭傷：腰骶關(guān)節(jié)一側(cè)或兩側(cè)壓痛明顯，骨盆旋轉(zhuǎn)試驗陽性。2、骶髂關(guān)節(jié)扭傷：多為一側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)處壓痛、少數(shù)可兩側(cè)損傷。屈曲關(guān)節(jié)時骶髂關(guān)節(jié)疼痛明顯，骶髂關(guān)節(jié)分離試驗陽性。3、骶棘肌扭傷：壓痛點在損傷的骶棘肌處，可觸及條索壯硬結(jié)。4、棘上、棘間韌帶損傷：損傷的棘上、棘間韌帶處壓痛明顯。5、腰椎滑膜嵌頓癥：腰部疼痛劇烈，活動受限，嵌頓的腰椎壓痛明顯，腰部肌肉痙攣。6、腰后小關(guān)節(jié)紊亂：腰部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，被動旋轉(zhuǎn)則疼痛加劇，脊柱可有側(cè)彎。二、治療方案（一）藥物治療外用：扶他林乳劑、701跌打鎮(zhèn)痛膏、奇正消痛貼等。內(nèi)服：1、獨一味膠囊每次3粒，每日3次；2、芬必得每次300mg，每日2次。3、活血止痛膠囊每次3粒、每日3次；（二）辨證選擇口服中藥1.氣滯血瘀型：治法：行氣活血，化瘀止痛方藥：活血止痛湯加減。：當歸12g，川芎6g，乳香6g，蘇木5g，紅花5g，沒藥6g，地鱉蟲3g，三七3g，赤勺9g，陳皮5g，落得打6g，紫荊藤9g。2.濕熱內(nèi)蘊型：治法：活血祛瘀、清熱導滯方藥：大成湯加減。大黃20g，芒硝（沖服）、當歸、厚樸、蘇木、陳皮、甘草、川紅花各10g。（三）手法治療A、基礎(chǔ)手法1.患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在腰背部兩側(cè)施揉法、扌袞法3～5遍。（2）按壓或一指禪推腰段華佗夾脊穴3～5遍。（3）在兩側(cè)腰臀部施揉法，重點施術(shù)于肌肉緊張?zhí)?，反復施術(shù)3～5遍。（4）點揉或一指禪推肝俞、腎俞、委中、承山、阿是穴，撥揉環(huán)跳穴及周圍陽性反應(yīng)物，反復施術(shù)3～5遍。2.患者仰臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在患側(cè)股四頭肌施扌袞法、拿法或揉法3～5遍。（2）撥揉或點按手三里、陽陵泉穴。B、對癥手法1.棘上、棘間韌帶損傷腰部屈伸按壓法：患者坐位，醫(yī)者位其后，令患者腰部前屈，使棘突間隙加寬，同時醫(yī)者用雙手拇指在損傷處點按，再令患者腰部主動后伸以形成對抗作用。2.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂腰椎斜扳法：患者側(cè)臥位，醫(yī)者一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，把腰被動旋轉(zhuǎn)至最大限度后，兩手同時用力作相反方向扳動。3.髂后上棘周圍軟組織損傷屈伸按動法（以右側(cè)為例）：患者坐位，醫(yī)者位其后。患者腰部向前屈曲，并稍向左旋轉(zhuǎn)，同時醫(yī)者用雙手拇指指腹壓住髂后上棘周圍痛點，令患者腰部向右后方背伸、旋轉(zhuǎn)，以損傷部位有酸痛為度，反復施術(shù)2～3遍。四）針灸治療痛點在脊柱正中線附近者取人中、后溪或腰痛點,痛在脊柱兩側(cè)者取手三里附近的敏感點或養(yǎng)老,得氣后讓患者做前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)活動15-30分鐘,或以疼痛消失為度;或者在委中刺絡(luò)放血。（五）物理治療采用中頻電療以活血化瘀、解除肌痙攣。三、療效標準1、治愈：腰部疼痛消失，脊柱活動功能正常。2、好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，脊柱活動基本正常。3、未愈：癥狀無改善。四、注意事項1.治療期間應(yīng)臥硬板床休息。2.日?；顒訒r配合醫(yī)用護腰帶固定腰部，注意腰部保暖。3.恢復期應(yīng)加強腰背肌功能鍛煉。五、功能鍛煉1.“空中自行車”運動：仰臥位。雙腿抬起，在空中模擬騎自行車動作，動作要緩慢而有力。2.俯臥抬腿：俯臥位。雙腿伸直，一側(cè)腿緩慢向上抬起。左右腿交替進行。上述動作5～20個/組，3～5組/次，2～3次/日。6、慢性腰肌勞損一、診斷（一）疾病診斷1、有長期腰痛史，反復發(fā)作。2、一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸痛不適。時輕時重，纏綿不愈。勞累后加重，休息后減輕。3、一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動一般無明顯障礙。（二）證候診斷1、寒濕型：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥不減，陰雨天加重。舌苔白膩，脈沉。2、濕熱型：痛而有熱感，炎熱或陰雨天疼痛加重，活動后減輕，尿赤。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。3、腎虛型：腰部酸痛乏力，喜按喜揉，足膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā)作。偏陽虛者挑白，手足不濕，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者心煩失眠，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。4、瘀血型：腰痛如刺，痛有定處，輕則俯仰不便，重則因痛劇不能轉(zhuǎn)側(cè)，拒按。舌質(zhì)紫暗，脈弦。二、治療方案（一）藥物治療?？诜?、獨一味膠囊每次3粒、每日3次；2、桂附地黃丸每次1丸、每日2次；3、扶他林片每次25mg，每日3次（二）辨證選擇口服中藥1.寒濕型：治法：祛風散寒，利濕通絡(luò)止痛。方藥：獨活寄生湯加減。獨活9g桑寄生杜仲牛膝細辛秦艽茯苓桂心防風川芎人參甘草當歸芍藥地黃各6g。2.濕熱型：、治法：清利濕熱，宣痹止痛。方藥：二妙丸加減。黃柏12g蒼術(shù)10g木瓜20g、薏苡仁15g、生地黃12g豨薟草18g。3.腎虛型：治法：滋補肝腎，強筋健骨，通絡(luò)止痛。方藥：杜仲湯加減。梅肉、杜仲、北芪各15g黨參18g枸杞12g威靈仙15g雞血藤20g4.瘀血型：治法：通絡(luò)活血，行氣止痛。方藥：桃仁四物湯加減。桃仁9g、紅花、熟地、川芎各15g、白芍、當歸、牛膝、杜仲各12g、落石藤20g。（三）手法治療A、基礎(chǔ)手法患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在腰背部兩側(cè)施揉法、推法3～5遍。（2）在腰部酸痛點及陽性反應(yīng)物施撥法、按法3～5遍。（3）揉或點按腎俞、大腸俞、委中、陽陵泉穴。（4）擦腰骶部0.5～1分鐘。B、辨證手法1.寒濕型：扌袞八髎穴，拿、揉患側(cè)小腿后側(cè)肌群3～5遍。2.濕熱型：點按豐隆、陰陵泉穴。3.腎虛型：擦命門、涌泉穴各0.5～1分鐘。腎陽虛者，點按志室、昆侖穴；腎陰虛者，點按腰眼、太溪穴。4.瘀血型：點按血海、膈俞穴。（四）針灸治療以局部阿是穴及足太陽經(jīng)穴為主。主穴取阿是穴、大腸俞、委中、腰眼；寒濕腰痛加腰陽關(guān)；濕熱腰痛加豐隆、陰陵泉；瘀血腰痛加膈俞；腎虛腰痛加腰夾脊、后溪。（五）理療治療紅外線、中藥熏蒸以改善微循環(huán)，中頻電療以解痙鎮(zhèn)痛三、療效評定1、治愈：腰痛癥狀消失，腰部活動自如。2、好轉(zhuǎn)：腰痛減輕，腰部活動功能基本恢復。3、未愈：癥狀未改善。四、注意事項1.適當休息，保持良好的姿勢。2.睡臥硬板床，注意腰部保暖。3.適當加強腰背肌功能鍛煉。五、功能鍛煉：1.“拱橋式”運動：仰臥位。雙腿屈曲，以頭、雙肘及雙足為支點，用力抬高臀部，腹部上凸如拱橋狀，保持5～15秒后放下。2.“飛燕式”運動：俯臥位。雙臂放于體側(cè)，雙腿伸直，以腹部為支撐點，胸部和雙下肢同時抬起離床，如飛燕狀，保持5～15秒后放下。上述動作5～20個/組，3～5組/次，2～3次/日。7、腰椎間盤突出癥一、診斷（一）疾病診斷1、有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2、常發(fā)生于青壯年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。4、脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。6、X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）病理分型：1、 單側(cè)椎間盤突出：下腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，脊柱側(cè)彎，腰生理前凸減小或消失，病變椎間盤患側(cè)椎旁壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，直腿抬高試驗陽性。CT檢查：椎間盤向椎管一側(cè)突出。2、 雙側(cè)椎間盤突出：下腰痛，伴雙側(cè)下肢放射痛，腰生理前凸減小或消失，病變椎間盤兩側(cè)旁均有壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，雙下肢直腿抬高試驗陽性。CT檢查：椎間盤向左右突出，并可見游離塊。3、 中央型椎間盤脫出：除出現(xiàn)腰腿痛的癥狀外，還可出現(xiàn)會陰部麻木和大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)壓迫癥。CT檢查：椎間盤向正中方向突出。4 、上下型椎間盤脫出：大部分患者僅有腰痛癥狀，X光檢查病變椎間盤可見Schmorl結(jié)節(jié)。（三）癥候診斷1、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4、肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝無力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色挑白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎，早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。二、治療方案（一）藥物治療A、急性期1、靜滴5％葡萄糖250rnlivdripqd復方丹參注射液20mlivdripqd20％甘露醇250mlivdripqd地塞米松smg（遞減）ivdripqd2、口服：（1）VB1、VB6等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。（2）、魯南貝特（復方氯唑沙宗片）每次275mg，每日3次。（3）、扶他林片每次25mg，每日3次。B、慢性期1.靜滴：5％葡萄糖250mlivdripqd復方丹參注射液20mlivdrip20％甘露醉250mlivdripqd十天為一療程。2、口服：（1）、根痛平?jīng)_劑每次1包、每日2次，適用于風寒濕型；（2）、獨一味膠囊每次3粒、每日3次，適用于型；（3）、活血止痛膠囊每次3粒、每日3次，適用于血瘀型；（4）、六味地黃丸每次20粒，每日3次，適用于肝腎虧虛型。（三）手法治療A、基礎(chǔ)手法1.患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在腰骶部施揉法、扌袞法3～5遍。（2）在腰骶部酸痛點及陽性反應(yīng)物施撥法、一指禪推法3～5遍，點按腎俞、大腸俞、志室、腰陽關(guān)、阿是穴。（3）在患側(cè)臀部酸痛點及肌肉緊張?zhí)幨┌捶?、撥?～5遍，點按環(huán)跳、秩邊穴。（4）在患肢后側(cè)施拿法、揉法或扌袞法3～5遍。（5）沿患肢膀胱經(jīng)路線施撥法、一指禪推法3～5遍，點按承扶、殷門、委中、承山穴。（6）根據(jù)腰椎側(cè)彎、后凸、棘突偏歪等情況，有針對性的采取腰部扳法。2.患者仰臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在患肢前外側(cè)施推法、揉法3～5遍。（2）揉或點按髀關(guān)、伏兔、風市、陽陵泉、足三里穴。B、辨證治療1.寒濕型：擦八髎穴0.5～1分鐘，點按命門、承山、三陰交穴。2.濕熱型：點按豐隆、陰陵泉穴。3.肝腎虧虛型：擦涌泉穴0.5～1分鐘。腎陽虛者，點按命門、昆侖穴；腎陰虛者，點按太溪、腎俞穴。4.血瘀型：推腰部及患肢后側(cè)3～5遍，點按血海、膈俞穴。（四）針灸治療主穴:后溪、環(huán)跳、昆侖、足三里、太溪、病變節(jié)段夾脊或俞穴；配穴:三陰交、委中、風市、陽陵泉、承山、阿是穴。每天1次，每次20min。15天為1個療程。（五）物理治療牽引治療采用中頻電療等理療可以活血化瘀、減輕水腫。牽引治療可以增加椎間隙，減輕神經(jīng)受壓癥狀。三、注意事項1.臥硬板床休息，注意腰部保暖。2.有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者不宜手法治療。四、療效標準1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作。2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。3、未愈：癥狀、體征無改善。五、功能鍛煉恢復期可配合功能鍛煉。1.仰臥抬腿：仰臥位。雙腿并攏伸直，同時上抬（抬腿越高，強度越?。?，腰部不離開床面，于最用力位置保持5～15秒后放下。2.“空中自行車”運動：要求同前。3.“拱橋式”運動：要求同前。4.“飛燕式”運動：要求同前。上述動作5～20個/組，3～5組/次，2～3次/日。8、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）一、診斷（一）疾病診斷1、臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、股摩擦音、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2、影像學檢查：X線檢查：骨關(guān)節(jié)的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生形成;關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查：血常規(guī)、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。4、具體診斷標準：（1）近一個月之內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生形成;關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位（3）中老年患者（大于等于40歲）（4）晨僵小于等于3分鐘（5）活動時有摩擦音標準：符合（1）+（2）條或者（1）+（3）+（4）+（5）條克診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（二）癥候診斷1、風寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定、猶如刀割或明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，畏寒，舌淡胎白膩，脈緊。2、風寒熱痹證：起病較急，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌紅胎黃脈滑數(shù)3淤血痹阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干澀4肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟無力，遇勞加重，舌紅少胎，脈沉細無力。二、治療方案（一）藥物治療1、獨一味膠囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛膠囊每次3粒、每日3次；3、萘丁美酮每次1g，每日1次；4、芬必得每次300mg，每日2次。；5、仙靈骨寶膠囊每次3粒，每日2次。（二）辨證選擇口服中藥1、風寒濕痹證：治法：祛風散寒，除濕止痛方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風、防己各10g、黃芪18g、羌活、獨活、桂枝各12g、當歸、川芎各15g、木香12g、乳香9g、甘草6g。2、風寒熱痹證：治法：清熱疏風除濕止痛。方藥：大秦艽湯加減。秦艽12g、當歸15g、羌活、防風、白芷各10g、熟地18g、茯苓15g、石膏20g、川芎、白芍、獨活、黃芩各12g、生地、白術(shù)各16g、細辛3g。3、淤血痹阻證：治法:活血化瘀舒筋止痛。方藥:身痛逐淤湯加減。桃仁9g、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附各10g、羌活、秦艽、牛膝各12g、甘草6g。4肝腎虧虛證：治法：滋補肝腎強壯筋骨。方藥：自制益肝健骨湯。熟地、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛膝各12g、萊菔子18g、秦艽、白芍各15g、雞血藤20g、全蝎粉（沖）、蜈蚣粉（沖）、土元粉（沖）各3g。（三）手法治療（以右側(cè)膝關(guān)節(jié)為例）1.患者仰臥位，醫(yī)者位其旁。（1）自上而下沿下肢脾經(jīng)、胃經(jīng)走行路線至髕骨下緣施拿法、揉法或扌袞法3～5遍，點按梁丘、血海穴。（2）在髕骨兩側(cè)施拿法、揉法3～5遍。（3）將髕骨推向?qū)?cè)，同時在髕骨邊緣施點法、按法，以痛點為主，反復施術(shù)3～5遍。（4）雙手拇指點按內(nèi)、外膝眼，同時其余四指握住膝關(guān)節(jié)后側(cè)，邊點按邊屈伸膝關(guān)節(jié)，反復施術(shù)3～5遍。（5）一手按住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛點，另一手握患肢踝部，做膝關(guān)節(jié)的屈伸運動3～5次。2.患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。（1）在患肢后側(cè)施拿法、揉法或推法3