兒童醫(yī)院規(guī)培基地新生兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)診療規(guī)范

兒童醫(yī)院規(guī)培基地新生兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)目錄第一節(jié)新生兒分類以及不同新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理 第二節(jié)新生兒的液體療法 第三節(jié)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持 第四節(jié)新生兒窒息 第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病 第六節(jié)新生兒顱內(nèi)出血 第七節(jié)新生兒高膽紅素血癥 第八節(jié)新生兒低血糖及高血糖癥 第九節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征 第十節(jié)新生兒紅細(xì)胞增多癥 第十一節(jié)新生兒貧血 第十二節(jié)新生兒肺透明膜病 第十三節(jié)新生兒肺炎 第十四節(jié)新生兒胎糞吸入綜合征 第十五節(jié)新生兒敗血癥 第十六節(jié)新生兒化膿性腦膜炎 第十七節(jié)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 第十八節(jié)新生兒破傷風(fēng) 第十九節(jié)先天性梅毒 第二十節(jié)TORCH感染

第一節(jié)、新生兒分類以及不同新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理一、概要新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關(guān)，因此對(duì)初生的新生兒應(yīng)根據(jù)胎齡、出生體重和胎齡與體重的關(guān)系進(jìn)行分類，然后根據(jù)分類予以不同側(cè)重點(diǎn)的監(jiān)護(hù)和處理。二、診斷要點(diǎn)1.據(jù)胎齡分類(1)足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產(chǎn)兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過(guò)期產(chǎn)兒指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老化引起胎兒瘦小者，又稱過(guò)熟兒。胎齡可根據(jù)母親末次月經(jīng)計(jì)算，也可根據(jù)新生兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計(jì)。2.根據(jù)體重分類(1)低出生體重兒（LBW）指出生體重不足2500g者。其中體重不足1500g者稱極低出生體重兒（VLBW），不足1000g者又稱超低出生體重兒（ELBW）。(2)正常出生體重兒指出生體重在2500～3999g之間者。(3)巨大兒指出生體重≥4000g者3.根據(jù)體重與胎齡關(guān)系分類(1)小于胎齡兒（SGA）指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱足月小樣兒。(2)適于胎齡兒（AGA）指出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位者。(3)大于胎齡兒（LGA）指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。我國(guó)不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表－2。正常新生兒是指胎齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表－2中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重值（1986～1987年）胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342三、護(hù)理1.足月新生兒的常規(guī)護(hù)理(1)足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。肌注維生素K10.5-1mg。(2)生后半小時(shí)內(nèi)即可開始母乳喂養(yǎng)。無(wú)法母乳喂養(yǎng)者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮膚護(hù)理剛出生時(shí)可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持干燥。(4)預(yù)防接種生后24h接種乙肝疫苗。3d內(nèi)接種卡介苗。(5)新生兒篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶24h之后。2.小于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營(yíng)養(yǎng)不良二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過(guò)計(jì)算重量指數(shù)來(lái)區(qū)別，[重量指數(shù)＝出生體重(g)×100/身長(zhǎng)(cm)3，若>2.00(胎齡≤37周)或≥2.2（胎齡>37周）為勻稱型，反之為非勻稱型]。非勻稱型SGA兒系指問(wèn)題發(fā)生在妊娠晚期，如任何原因的胎盤功能不全；而勻稱型SGA則為妊娠早期問(wèn)題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或?qū)m內(nèi)病毒感染。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時(shí)窒息、先天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。3.大于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)(1)LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。(2)糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見(jiàn)的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細(xì)胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早產(chǎn)兒的護(hù)理特點(diǎn)。由于各器官解剖和功能不成熟，早產(chǎn)兒比足月兒需要更多的護(hù)理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養(yǎng)、補(bǔ)液和腸外營(yíng)養(yǎng)等（詳見(jiàn)極低出生體重兒）。

第二節(jié)、新生兒液體療法一、新生兒體液組成特點(diǎn)新生兒體液總量相對(duì)比成人和年長(zhǎng)兒高，胎齡越小、體液量占體重的比例也越高，而主要是細(xì)胞外液比例高。二、新生兒水和電解質(zhì)代謝特點(diǎn)及需要量1、水的代謝1）腎臟泌尿：足月兒出生后第1周，隨著腎功能逐漸成熟，出現(xiàn)生理性利尿，細(xì)胞外液逐漸減少，體重下降5％～10％左右。極低出生體重兒細(xì)胞外液相對(duì)更高，體重下降幅度可達(dá)5%～15%。早產(chǎn)兒腎小球?yàn)V過(guò)率較低，腎小管對(duì)Na+、HCO-3重吸收不足，尿的濃縮能力差，尿量相對(duì)較多，鈉的基礎(chǔ)分泌率高，排鉀泌氨較少，易發(fā)生低血鈉、高血鈉、酸中毒等水和電解質(zhì)失衡。2）非顯性失水：足月兒約為40ml/100kcal。早產(chǎn)兒因體重低、體表面積相對(duì)較大、皮膚薄嫩，非顯性失水量很大。極低體重兒更甚。環(huán)境及治療措施影響非顯性失水量,光療者液體增加20ml/kg.d,輻射床保溫液體增加20～40ml/kg.d。見(jiàn)表。表影響ＩWL的環(huán)境因素增加因素幅度減少因素幅度1.極度不成熟100％～300％1.暖箱內(nèi)濕化50％～100％2.輻射保暖床50％～100％2.暖箱內(nèi)塑料隔熱罩50％～100％3.增強(qiáng)對(duì)流30％～50％3.輻射床下置塑料墊30％～50％4.光療30％～50％4.氣管插管濕化20％～30％5.發(fā)熱30％～50％6.氣促20％～30％3）其他水分丟失：新生兒出汗少，主要通過(guò)胃腸道排出，正常新生兒大便中丟失水分約10ml/kcal，相當(dāng)于5～1ml/kg。2、水的需要量：新生兒生后3天內(nèi)，液體需要量較少(見(jiàn)表)。補(bǔ)液選用10%葡萄糖液。新生兒的液體需要量（ml/kg·d）出生體重（kg）第1天第2天第3～7天第2～4周早產(chǎn)兒<0.7120～140140～160160～180150～2000.8～1.0100～120120～140140～160140～1801.0～1.580～100100～120120～140120～1601.5～2.560～8080～100100～120110～150足月兒>2.560～8080～100100～120100～1403、電解質(zhì)的需要量：足月兒生后第1天尿量很少，電解質(zhì)的丟失不多，不必給電解質(zhì)，第2天開始鈉的需要量為2～3mmol/kg·d。早產(chǎn)兒鈉需要量稍多，胎齡＜32周者需3～4mmol/kg·d，氯的需要量與鈉基本一致。不論是足月兒或早產(chǎn)兒，由于生后有紅細(xì)胞破壞，血鉀偏高，故生后3天內(nèi)一般不補(bǔ)鉀，以后需要量為1～2mmol/kg·d。三、水與電解質(zhì)平衡的評(píng)估和監(jiān)測(cè)1、病史:著重了解母親產(chǎn)前補(bǔ)液及用藥情況，如過(guò)多滴注催產(chǎn)素、利尿劑或低張液可引起胎兒低鈉血癥，并記錄監(jiān)測(cè)期間所有的攝入量及排出量（包括尿量、大便量、嘔吐物量、醫(yī)源性失血量等）。2、體格檢查1）體重監(jiān)測(cè)：可反映體液總量的變化，第1周每天測(cè)定1次，生理性體重下降幅度與胎齡有關(guān)。不同胎齡新生兒生理性體重下降幅度胎齡（周）體重下降％2615～203010～15348～1037～425～102）皮膚粘膜：皮膚粘膜是否干燥、充盈，有無(wú)水腫及彈性，前囟張力等，可較粗略反映體液（細(xì)胞外液）不足或過(guò)多。3）心血管系統(tǒng)：密切監(jiān)測(cè)心率、血壓及末梢組織毛細(xì)血管充盈時(shí)間或肝臟動(dòng)態(tài)變化。心率增快可由細(xì)胞外液過(guò)多引起，但也可能是血容量不足所致。毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)提示心輸出量不足，最后導(dǎo)致血壓下降。而肝臟增大表明細(xì)胞外液量過(guò)多。3、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估1）血電解質(zhì)、血漿滲透壓以及紅細(xì)胞壓積測(cè)定：每天1次，可反映細(xì)胞外液的組成及張力，指導(dǎo)臨床補(bǔ)液的量及性質(zhì)。2）尿常規(guī)、尿比重測(cè)定：可反映腎臟濃縮和稀釋能力，尿比重維持在1.008～1.012最為合適。尿糖陽(yáng)性時(shí)應(yīng)降低葡萄糖液濃度或速度。必要時(shí)測(cè)定尿滲透壓。3）尿量：每小時(shí)＜1ml/kg提示細(xì)胞外液量不足，每小時(shí)＞4ml/kg提示補(bǔ)液過(guò)多。4）血尿素氮和肌酐測(cè)定：可間接地反映細(xì)胞外液和腎小球?yàn)V過(guò)率，兩者升高提示液量不足、腎小球?yàn)V過(guò)率降低。5）動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉軆?nèi)容量不足時(shí)，組織灌注不良，導(dǎo)致乳酸性酸中毒和低氧血癥，此時(shí)pH、PO2和HCO降低。四、新生兒水電解質(zhì)紊亂的處理：1、新生兒液體療法原則及注意事項(xiàng)：1）液體的量和種類以及速度必須根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整，保證正常需要，防止全身各臟器負(fù)荷過(guò)重。原則為除擴(kuò)容液外，維持液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。2）補(bǔ)液時(shí)，根據(jù)脫水程度估計(jì)累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果選擇液體種類。一般低張性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液，高張性脫水補(bǔ)1/3張含鈉液，等張性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液。脫水程度輕的，液體總量可在24小時(shí)內(nèi)以微泵均勻輸入。中度脫水先在8小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)充累積損失，然后再均勻補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量。對(duì)中、重度脫水伴循環(huán)衰竭者應(yīng)先用等張液擴(kuò)容后，再靜滴補(bǔ)液。3）葡萄糖濃度以5％～10％為宜，除低血糖外，輸糖速度應(yīng)4～6mg/kg·min，避免高血糖引起滲透性利尿；糾正酸中毒時(shí)，應(yīng)用1.4％的等滲碳酸氫鈉。4）補(bǔ)液過(guò)程中詳細(xì)記錄液體出入量，并密切監(jiān)測(cè)臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo)，及時(shí)對(duì)輸液方案進(jìn)行調(diào)整。附：新生兒腹瀉伴脫水的液療方案表新生兒腹瀉伴脫水的液療方案失水程度體重補(bǔ)液總量(ml/kg.d)鈉(mmol/kg)鉀(mmol/kg)氯(mmol/kg)液體張力輕<2500150～2005～101～55～101/3>2500120～1505～101～55～101/3中<2500200～25010～152～610～151/2>2500150～20010～152～610～151/2重<2500250～30015～202～615～201/2～2/3>2500200～25015～202～615～201/2～2/32、常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂的診斷與處理：1）低鈉血癥：A．診斷：血清鈉<130mmol/LB．治療：a.失鈉性低鈉血癥----補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉量=（140－患者血清鈉）mmol/L×0.7×體重先給計(jì)算量1/2，若同時(shí)存在脫水或異常損失，則同時(shí)補(bǔ)給；有明顯癥狀性低鈉血癥，可給3%氯化鈉，使血清鈉恢復(fù)到125mmol/L(1mmol/L.h)。3%氯化鈉用量=(125－患者血清鈉)mmol/L×0.7×體重/0.5b.稀釋性低鈉血癥----限水，利尿，治療原發(fā)病，進(jìn)液量<生理需要量(不顯性失水量+尿量)明顯癥狀性低鈉血癥可給3%氯化鈉提高血清鈉達(dá)125mmol/L,同時(shí)用利尿劑，效果不佳，必要時(shí)腹膜透析。注意對(duì)新生兒低鈉血癥，一定要根據(jù)臨床及必要的輔助檢查判斷為失鈉性還是稀釋性低鈉血癥，再進(jìn)行相應(yīng)處理，不要盲目補(bǔ)3%氯化鈉，尤其是早產(chǎn)兒，以免血滲透壓波動(dòng)過(guò)大，造成顱內(nèi)出血。2）高鈉血癥：A.診斷：血清鈉>150mmol/LB.治療：a.單純失水性高鈉血癥：補(bǔ)1/5張含鈉液，。b.失水多于失鈉性高鈉血癥：補(bǔ)水同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉，糾正脫水。c.鈉潴留性高鈉血癥：禁鹽，利尿，適當(dāng)增加水?dāng)z入，必要時(shí)腹膜透析。注意對(duì)新生兒高鈉血癥，血清鈉濃度降低速度不宜超過(guò)1mmol/L.h或10mmol/L.d,應(yīng)用2天時(shí)間糾正高鈉血癥，以免引起腦水腫及顱內(nèi)出血。3）低鉀血癥：A.診斷：血清鉀<3.5mmol/LB.治療：補(bǔ)鉀4～5mmol/kg.d，氯化鉀濃度<0.3%，速度<0.3mmol/kg.h。治療開始后，至少1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀1次。4）高鉀血癥：A.診斷：血清鉀<5.5mmol/L，排除因標(biāo)本溶血所致的假性高鉀血癥。B.治療：a.血清鉀6～6.5mmol/L,心電圖正常，停用含鉀藥物，給排鉀利尿劑。b.血清鉀>6.5mmol/L，給10%葡萄糖酸鈣0.5～1ml/kg，或葡萄糖+胰島素(2克葡萄糖+0.25IU胰島素)，或5%碳酸氫鈉3～5ml/kg,同時(shí)給排鉀利尿劑，必要時(shí)腹膜透析。5）低鎂血癥：A.診斷：血清鎂<0.6mmol/LB.治療：25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg肌注或2.5%硫酸鎂2～4ml/kg靜滴，速度<1ml/min。3、常見(jiàn)酸堿平衡紊亂的診斷與處理：代謝性酸中毒：A.診斷：pH正常(代償性)或降低(失代償性)，PaCO2降低，HCO3-降低，BE負(fù)值增大B.治療：a.代償性代謝性酸中毒：視臨床癥狀決定是否糾酸。b.失代償性代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉量=ABE×體重/4(半量)ml數(shù)呼吸性酸中毒：A.診斷：pH正常(代償性)或降低(失代償性)，PaCO2增高，HCO3-增高。B.治療：治療原發(fā)病，改善通氣。代謝性堿中毒：A.診斷：pH正常(代償性)或增高(失代償性)，PaCO2增高，HCO3-增高，BE正值增大，新生兒多合并低血鉀、低血氯。B.治療：治療原發(fā)病，補(bǔ)充氯化鉀及生理鹽水糾正低血鉀、低血氯。呼吸性堿中毒：A.診斷：pH正常(代償性)或增高(失代償性)，PaCO2降低，HCO3-降低。B.治療：新生兒多由劇烈哭吵引起，不需要特殊處理。代謝性酸中毒+呼吸性酸中毒：A.診斷：pH正常(代償性)或降低(失代償性)，PaCO2增高或正常，HCO3-降低。B.治療：治療原發(fā)病，改善通氣、換氣功能；當(dāng)PH<7.2，在保證通氣前提下，可給少量碳酸氫鈉。

、新生兒營(yíng)養(yǎng)支持一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)，無(wú)論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（一）、推薦攝入量1.能量經(jīng)腸道喂養(yǎng)達(dá)到每天105~130kcal/kg，大部分新生兒體重增長(zhǎng)良好。部分早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量（約每天150kcal/kg）才能達(dá)到理想體重增長(zhǎng)速度。2.蛋白質(zhì)足月兒每天2~3g/kg，早產(chǎn)兒每天3~4g/kg。蛋白質(zhì)：熱量=1g：35~43kcal（2.8~3.1g：110~120kcal）。3.脂肪每天5~7g/kg，占總能量的40%~50%。4.碳水化合物每天10~14g/kg，占總熱量的40%~50%。（二）、喂養(yǎng)方式1、母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒。禁忌癥：①母親患有活動(dòng)性傳染病如結(jié)核病、肝炎等。母親為乙肝病毒攜帶者，并非哺乳禁忌癥，但這類嬰兒應(yīng)在出生24h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫；②母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者；③乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無(wú)感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng)）；④母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）；⑤母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委煟ㄖ敝镣耆宄埃?；⑥母親正在吸毒、酗酒；⑦懷疑或明確診斷為遺傳代謝病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。2、人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)：適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。管飼喂養(yǎng)：⑴適應(yīng)證：①＜32周早產(chǎn)兒；②吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；③因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；④作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。⑵管飼喂養(yǎng)：①鼻飼管喂養(yǎng)是管飼喂養(yǎng)的首選方法。喂養(yǎng)管應(yīng)選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導(dǎo)管。a推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。b間歇輸注法：采用輸液泵輸注，每次輸注時(shí)間可以持續(xù)30min~2h，根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。C持續(xù)輸注法：連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒。②鼻腸管喂養(yǎng)：不推薦新生兒喂養(yǎng)采用本喂養(yǎng)途徑。（3）管飼喂養(yǎng)的用法與添加速度（表2）。3、腸道喂養(yǎng)禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，懷疑或明確診斷為NEC者為絕對(duì)禁忌證。此外，任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化，在糾正之前暫緩喂養(yǎng)。4、微量腸道喂養(yǎng)（MEF）適應(yīng)證：適用于無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)。應(yīng)用方法：生后第一天即可開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方乳或母乳每小時(shí)0.5~1.0ml/kg（每天5~20ml/kg），5~10天內(nèi)維持不變。（三）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。1、母乳首選母乳。在保證安全的前提下，吸吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼。2、早產(chǎn)兒配方乳適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重＜2kg，早產(chǎn)低體重兒，34周以上的可以選用嬰兒配方乳。3、嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒。4、以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于胃腸功能不全（如短腸和小腸造瘺）和對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)敏的嬰兒。5免乳糖配方乳適用于腹瀉＞3天，乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒。6特殊配方乳粉適用于代謝性疾病和人（如苯丙酮尿癥患兒專用奶粉）。（四）、配方乳配制與保存配方乳配制前所有容器需高溫消毒處理，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。病房?jī)?nèi)配置應(yīng)即配即用。中心配制，應(yīng)在配置完畢后置4℃冰箱儲(chǔ)存，喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h。若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注，應(yīng)每8h更換注射器，每24h更換輸注管道系統(tǒng)。（五）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)（表3）二、腸外營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足集體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。（一）、適應(yīng)證經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%，或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），宮外發(fā)育遲緩等。（二）、支持途徑1、周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（＜2周）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕；缺點(diǎn)：不能耐受高滲液體輸注，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎；注意：葡萄糖濃度≤12.5%。（B）2、中心靜脈A、經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長(zhǎng)，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低；缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥；注意：①需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)生進(jìn)行，置管后需攝片定位；②置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理。B、經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長(zhǎng)，可輸入高滲液體；缺點(diǎn)：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等；注意：①導(dǎo)管需專人管理；②不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物；③嚴(yán)格無(wú)菌操作，每24h~48h更換導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的輔料。C、臍靜脈插管優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，可迅速建立給藥通道；缺點(diǎn)：插管過(guò)深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生壓力增高，影響血流，導(dǎo)致腸管缺血及壞死可能；注意：①插管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，置管后需攝片定位；②置管時(shí)間不超過(guò)10天。（三）、輸注方式1、多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無(wú)菌配制條件的單位；缺點(diǎn)：工作量相對(duì)大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用；注意：脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)＞16h。2、全合一（All-in-One）將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持輸注方式建議采用All-in-One方式。優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用；缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方。配制：腸外營(yíng)養(yǎng)支持所用營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi)，嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行配制?；旌享樞颍孩匐娊赓|(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動(dòng)混合物，排氣后封閉備用。保存：避光，4℃保存，無(wú)脂肪乳劑的混合營(yíng)養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意：①All-in-One溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24h；②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中，需注意All-in-One溶液中一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。③避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過(guò)配伍驗(yàn)證。（四）、腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量腸外營(yíng)養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。1、液體量因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件（光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各種監(jiān)測(cè)結(jié)果等）調(diào)整?？傄后w在20~24h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。2、熱量每天60~80kcal/kg。3、氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸，生后12~24h即可應(yīng)用（腎功能不全者例外），從每天1.0~2.0g/kg開始（早產(chǎn)兒建議從1.0g/kg開始），按每天0.5g/kg的速度逐漸增加，足月兒可至每天3g/kg，早產(chǎn)兒可增至每天3.5g/kg。氮：非蛋白熱卡=1g：100~200kcal。4、脂肪乳劑出生24h后即可應(yīng)用。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。劑量從0.5~1.0g/kg開始，足月兒無(wú)黃疸者從每天1.0~2.0g/kg開始，按每天0.5g/kg的速度逐漸增加，總量不超過(guò)每天3g/kg。5、葡萄糖開始劑量為每分鐘4~8mg/kg，按每分鐘1~2mg/kg的速度逐漸增加，最大劑量不超過(guò)每分鐘11~14mg/kg。注意監(jiān)測(cè)血糖。新生兒不推薦使用胰島素。6、電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見(jiàn)表5。7、維生素腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的需要量見(jiàn)表6，臨床上一般應(yīng)用維生素混合制劑。8、微量元素推薦量見(jiàn)表7，臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑。（五）、監(jiān)測(cè)（表8）（六）、下列情況慎用或禁用腸外營(yíng)養(yǎng)①休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，未糾治時(shí)，禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液；②嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑；③血漿TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）時(shí)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清；④血漿膽紅素＞170umol/L（10mg/dl）時(shí)慎用脂肪乳劑；⑤嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸；⑥嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。

第四節(jié)、新生兒窒息復(fù)蘇一、新生兒窒息的定義系指圍產(chǎn)期各種因素引起的新生兒生后正常自主呼吸不能建立，從而導(dǎo)致缺氧及相關(guān)的全身多臟器系統(tǒng)損害。二、病因1、母親患心臟病、妊高征、低血壓、貧血、腎病等引起母體血氧含量減少，多胎、羊水過(guò)多、胎盤早剝、前置胎盤等引起子宮胎盤間血循環(huán)障礙。2、產(chǎn)程延長(zhǎng)，難產(chǎn)如臀位、產(chǎn)鉗助娩，分娩過(guò)程中應(yīng)用麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥等。3、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、先天畸形、胎糞吸入、羊水吸入、顱內(nèi)出血及膈疝等。三、診斷要點(diǎn)1.有影響母體與胎兒氣血交換的各種原因2.胎兒心率增快》160次/分，或《100次/分，持續(xù)一分鐘以上；或胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為晚期減速，羊水混濁。3.Apgar評(píng)分0-3分為重度窒息，4-7分為輕度窒息;4.器官功能障礙注：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、有神經(jīng)肌肉疾病，以及早產(chǎn)兒等，Apgar評(píng)分常不能反映窒息的程度。新生兒Apgar評(píng)分體征出生后一分鐘內(nèi)5分鐘10分鐘0分1分2分二評(píng)三評(píng)心率（次/分）呼吸肌張力反射皮膚顏色0無(wú)松軟無(wú)反應(yīng)蒼白或紫紺＜100微弱、不規(guī)則有些彎曲痛苦表情四肢紫紺＞100良好、哭動(dòng)作靈活哭，反應(yīng)靈敏全身紅潤(rùn)總分分分四、復(fù)蘇㈠指南目標(biāo)和原則1.確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2.加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論;在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇;負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡。3.在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：=1\*GB3①快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；=2\*GB3②正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；=3\*GB3③氣管插管正壓通氣和胸外按壓；=4\*GB3④藥物和（或）擴(kuò)容。㈡新生兒復(fù)蘇指南1.復(fù)蘇準(zhǔn)備=1\*GB3①每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。=2\*GB3②復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。=3\*GB3③多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。=4\*GB3④復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。=5\*GB3⑤新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。2.復(fù)蘇的基本程序此評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)（圖1）。評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。3、復(fù)蘇步驟（圖2）（一）快速評(píng)估生后立即快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮?，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無(wú)活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞。（二）初步復(fù)蘇1).保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫度設(shè)置為32~34℃，或腹部體表溫度36.5℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡＜32周的早產(chǎn)兒時(shí)，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。2).體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3).吸引：必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過(guò)度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過(guò)緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（＜10s），吸引器負(fù)壓不超過(guò)100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。4).羊水胎糞污染時(shí)的處理：2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無(wú)論有無(wú)活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。5).擦干和刺激：快速?gòu)氐撞粮深^部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無(wú)呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。（三）正壓通氣

新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。1).指征：a、呼吸暫停或喘息樣呼吸。B、心率＜100次/min。

對(duì)有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。2).氣囊面罩正壓通氣：（1）壓力：通氣壓力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。（2）頻率：40~60次/min。（3）用氧：推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（圖2）。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。無(wú)法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無(wú)的醫(yī)療單位，可利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）；連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。（4）評(píng)估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽(tīng)診器聽(tīng)診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來(lái)脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估心率，2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（5）判斷有效通氣：開始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。（6）矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。（7）評(píng)估及處理：經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。（8）其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。3).T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）：T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院使用，對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。（2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20~25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓（安全壓）40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氣體直接進(jìn)入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置操作容易，使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易疲勞。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.指征：①需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。②氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)。③胸外按壓時(shí)。④經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。⑤需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。⑥特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2.準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標(biāo)示。如使用金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端不可超過(guò)管端。表1和表2所示為氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇方法。3.方法：關(guān)鍵在于暴露聲門，并要強(qiáng)調(diào)小指的3個(gè)用處。（1）插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個(gè)用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法。輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行于鏡柄方向移動(dòng)，使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2個(gè)用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。（3）插管：插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。（4）操作時(shí)限及技巧：整個(gè)操作要求在20~30s內(nèi)完成。如插入導(dǎo)管時(shí)聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。4.胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。5.判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：正壓通氣時(shí)導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中點(diǎn)，判斷方法如下：①聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。②胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個(gè)用處），當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時(shí)小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。③體重法：參照表2。6.確定插管成功的方法：①胸廓起伏對(duì)稱。②聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。③無(wú)胃部擴(kuò)張。④呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。⑥有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1.適應(yīng)證：①新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊–面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)。②小下頜或相對(duì)大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐氏綜合征。③多用于出生體重≥2000g的新生兒。2.方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌產(chǎn)生比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進(jìn)為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約2~3ml空氣，使擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。（六）胸外按壓1.指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2.要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。3.方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指2個(gè)指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。4.胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3︰1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。（七）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1.腎上腺素：①指征：45~60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。②劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時(shí)3~5min重復(fù)1次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒(méi)有條件做臍靜脈插管時(shí)，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。

2.擴(kuò)容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)。②擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容1次。3.其他藥物：分娩現(xiàn)場(chǎng)新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時(shí)即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。插管方法如下：沿臍根部用線打一個(gè)松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過(guò)多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2~4cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺。插入過(guò)深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。（八）正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、氧飽和度和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有表3所列的特殊情況。新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病，此類患兒很少在生后立即發(fā)病。所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題。五、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：①體溫管理；②生命體征監(jiān)測(cè)；③早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。需要復(fù)蘇的新生兒斷臍后立即進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯竽殑?dòng)脈血pH＜7結(jié)合Apgar評(píng)分有助于窒息的診斷和預(yù)后的判斷。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫(yī)療單位可給予亞低溫治療。六、早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題1.體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)胎齡＜32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫（見(jiàn)初步復(fù)蘇部分）。2.正壓通氣時(shí)控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。3.避免肺泡萎陷：胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房?jī)?nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)。4.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。5.缺氧后器官功能監(jiān)測(cè)：圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。6.減少氧損傷：早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開始時(shí)給氧濃度應(yīng)低于65%，并進(jìn)行脈搏血氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使血氧飽和度維持在目標(biāo)值，復(fù)蘇后應(yīng)使血氧飽和度維持在0.90~0.95。定期眼底檢查隨訪。

第五節(jié)、新生兒缺氧缺血性腦病一、HIE的定義新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。二、HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒HIE的診斷1．臨床表現(xiàn)：是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。(1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心<100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史；(2)出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分，和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7．00；(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24h以上，如意識(shí)改變(過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；(4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。三、HIE的臨床分度HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72h達(dá)高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床應(yīng)對(duì)出生3d內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察，并給予分度。四、輔助檢查可協(xié)助臨床了解HIE時(shí)腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對(duì)病情的判斷，作為估計(jì)預(yù)后的參考。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見(jiàn)不同，通常生后3天內(nèi)腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血。如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4~10天檢查為宜。3~4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系較密切1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時(shí)腦功能障礙改變，在HIE的早期諺所及預(yù)后判斷中起一定作用。(1)HIE的腦電圖表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓都少于10~15μV)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為量多見(jiàn)。(2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2~3周后腦電圖仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。(3)在腦電圖檢查過(guò)程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圈．更能提高臨床應(yīng)用價(jià)值2、B超：可在HIE病程早期(72h內(nèi))開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死等HIE的病變類型。腦水腫時(shí)可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)不同程度的回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；基底核和丘腦損傷時(shí)顯示為雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲；腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈強(qiáng)回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔。B超具有可床旁動(dòng)態(tài)檢查、無(wú)放射線損害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但需有經(jīng)驗(yàn)者操作。HIE的B超檢查所見(jiàn)(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度圊聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示存在腦水腫。(2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷(3)在腦動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在大腦犬動(dòng)脈及其分支的梗塞。(4)在冠狀切面中．見(jiàn)翻腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)剮分布強(qiáng)回聲區(qū)．提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化3、CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后4~7d為宜。腦水腫時(shí)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者3~4周后宜復(fù)查。要排除與新生兒腦發(fā)育過(guò)程有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價(jià)格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。CT檢查所見(jiàn)：(1)CT掃描時(shí)要測(cè)定定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20以上，≤18為低密度。(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。(5)在腦大動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗塞。(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見(jiàn)。(7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度(CT值<8~10Hu)則與預(yù)后有一定關(guān)系。①輕度：散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。②中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。③重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。4、MRI：對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)價(jià)方面優(yōu)于CT，對(duì)矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時(shí)可進(jìn)行檢查。常規(guī)采用T。Wl，腦水腫時(shí)可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性高信號(hào)伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高信號(hào)；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈低信號(hào)；矢狀旁區(qū)損傷時(shí)皮質(zhì)呈高信號(hào)、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號(hào)。彌散成像(DW])所需時(shí)間短，對(duì)缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號(hào)。MRI可多軸面成像、分辨率高、無(wú)放射線損害。但檢查所需時(shí)間長(zhǎng)、噪聲大、檢查費(fèi)用高?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴(yán)重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷HIE。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后數(shù)天內(nèi)無(wú)臨床癥狀。(2)對(duì)一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(Apgar評(píng)分1min<3分)，在6~12h內(nèi)上述癥狀消失者，不能輕易診斷HIE，需要觀察。(3)胎心監(jiān)護(hù)在出現(xiàn)胎心無(wú)變異及晚期減速時(shí)，提示心腦嚴(yán)重缺氧，需高度警覺(jué)。(4)CT掃描在不同時(shí)間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對(duì)出生3~12d的嬰兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進(jìn)行1個(gè)月的追蹤復(fù)查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度(CT值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，才能通過(guò)CT圖像客觀判斷腦損害與否。(5)對(duì)那些無(wú)圍產(chǎn)缺氧病史或無(wú)嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫史，也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑CT的低密度改變來(lái)診斷HIE或評(píng)估預(yù)后等。注意：HIE診斷主要依據(jù)臨床；2、CT檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；3、CT檢查需要復(fù)查觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3周~4周，因此生后1個(gè)月時(shí)要復(fù)查CT評(píng)估腦損害；4、早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達(dá)4O周時(shí)；5、需要臨床、NBNA及CT三者綜合評(píng)估HIE的預(yù)后。五、HIE的治療三支持、三對(duì)癥、分階段，個(gè)體化、綜合治療1、HIE損傷后的防治目標(biāo)包括：盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒；支持治療保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)；③積極干預(yù)腦損傷進(jìn)程。2、盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒HIE的治療時(shí)間窗很短，因此，患兒生后應(yīng)盡快確定高危風(fēng)險(xiǎn)度以利于盡早干預(yù)。早期判斷的內(nèi)容包括：①出生過(guò)程中的生命體征異常(胎兒心率異常)；②出生時(shí)長(zhǎng)時(shí)間低Apgar評(píng)分；③出生時(shí)需要復(fù)蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)；④胎兒嚴(yán)重窘迫的客觀證據(jù)(臍動(dòng)脈pH<7．0和/或BE<一16mmol/L)；⑤腦功能評(píng)估異常，結(jié)合aEEG可以提高早期識(shí)別高危兒的準(zhǔn)確率，減少漏診率。3、支持治療保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)從窒息復(fù)蘇后立即開始，目的是保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)，防止和減輕繼發(fā)性腦損傷。治療內(nèi)容包括維持血?dú)庹?；適量控制液體，維持血壓；避免低血糖；治療驚厥。合理的支持治療是減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵。1)維持良好的通氣換氣功能及血?dú)庹：侠硌醑煛⒓m正酸中毒、機(jī)械通氣2)維持周身各臟器足夠血流及血壓心率正常心音低鈍、心率≤120次/分、膚色蒼白、肢端冷涼、CRT≥3秒時(shí)應(yīng)用多巴胺，2.5~5μg/kg·min3)維持血糖在正常高值(5.0mmol/L)葡萄糖速度6~8mg/kg·min為宜4)控制驚厥苯巴比妥鈉：負(fù)荷量20mg/kg,12h后給予維持量5mg/kg·d。5)降低顱內(nèi)壓24h以內(nèi)，速尿1mg/kg，可6h重復(fù)；24h以后，甘露醇0.25~0.5g/kg，可4~6~8h重復(fù)6)消除腦干癥狀頻繁驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律不規(guī)整、瞳孔改變，給予納洛酮：負(fù)荷量：0.05~0.1mg/kg繼之0.03~0.05mg/kg·h，每日維持4~6h7)亞低溫療法

第六節(jié)、新生兒顱內(nèi)出血一、概要顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、室管膜下－腦室內(nèi)出血（SEH－IVH）、腦實(shí)質(zhì)出血及小腦出血。近年來(lái)由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步和VLBW兒存活率的提高，產(chǎn)傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEH－IVH已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的類型。二、診斷要點(diǎn)1．臨床表現(xiàn)(1)SEH－IVH本型多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，特別是胎齡<32周和出生體重<1500g的VLBW兒。常在生后3d內(nèi)起病，根據(jù)顱腦超聲可分為4級(jí)：I級(jí)－SEH；II級(jí)－SEH/IVH，不伴腦室擴(kuò)張；Ⅲ級(jí)－IVH伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ級(jí)－IVH伴腦實(shí)質(zhì)出血。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，輕度（I～I(xiàn)I級(jí)）可無(wú)癥狀；重度（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）臨床可急劇惡化，表現(xiàn)為在短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、肌張力低下、全身強(qiáng)直性抽搐、前囟飽滿，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。(2)SDH本型通常與產(chǎn)傷有關(guān)，常發(fā)生于三個(gè)部位：小腦幕撕裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂。小腦幕上出血現(xiàn)表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮癥狀，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。小腦幕下出血，因出血壓迫延髓，可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、肌張力低下等腦干體征，死亡率高。(3)SAHSAH是臨床最常見(jiàn)的顱內(nèi)出血類型，在早產(chǎn)兒中常與缺氧有關(guān)，在足月兒則常由產(chǎn)傷所致。臨床表現(xiàn)因出血量多少而異，出血量少可無(wú)癥狀而易漏診；出血量多者常在出血第2天出現(xiàn)驚厥，但在驚厥間期患兒情況良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。2．輔助檢查(1)影像學(xué)檢查是確診顱內(nèi)出血的重要手段，其中以顱腦超聲對(duì)SEH－IVH的診斷價(jià)值較高，但對(duì)SDH和SAH不夠敏感。對(duì)于SDH和SAH，應(yīng)作CT檢查。對(duì)顱腦出血患兒定期隨訪顱腦超聲有助于發(fā)現(xiàn)腦室增大和出血后腦積水。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產(chǎn)兒常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排除顱內(nèi)出血。三、治療1．急性期治療(1)支持療法監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸，保持血?dú)夂退釅A平衡，維持血糖和紅細(xì)胞壓積在正常水平。如有血容量不足，可輸血漿10ml/kg。必要時(shí)可持續(xù)滴注多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15g/kg.min，以維持血壓在正常范圍。(2)對(duì)癥治療①控制驚厥，可選用苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，im或iv，若未能止痙，可追加5mk/kg，直至總負(fù)荷量達(dá)30mg/kg。12h后給維持量5mg/kg.d，分2次im。②治療腦水腫可選用甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg,iv,然后0.25g/kg，q6～8h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用2～3日。液體量應(yīng)控制在60ml/kg.d。③止血藥可選用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv,共用3日。④硬膜下出血有壓迫癥狀時(shí)可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2．出血后腦積水的治療減少腦脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d,po。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。(2)連續(xù)腰穿放液以降低腦室壓力，防止血塊堵塞、粘連所致的出血后腦積水。一般在生后2～4周開始，qd或qod，每次放腦脊液3～5ml，直至腦室縮小或形態(tài)穩(wěn)定為止。(3)上述治療3～4周失敗，可行腦室引流或腦積水分流術(shù)。

第七節(jié)、新生兒高膽紅素血癥一、概要新生兒高膽紅素血癥是新生兒最常見(jiàn)的癥狀之一，未結(jié)合膽紅素明顯增高者可導(dǎo)致膽紅素腦病，發(fā)生后遺癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生，應(yīng)緊急處理。高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。二、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念1．新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani教授所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考(圖I)。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)，定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)342umol/L(20mg/d1)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)427umol/L(25mg/d1)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)510umol/L(30mg/d1)。生理性黃疸：?jiǎn)渭冇捎谛律鷥耗懠t素代謝特點(diǎn)所致；除外各種致病因素存在；黃疸多于生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)高峰，持續(xù)7～10天；一般無(wú)臨床癥狀；足月兒未結(jié)合膽紅素不超過(guò)12.9mg／dl，早產(chǎn)兒不超過(guò)15mg／dl。病理性黃疽：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；足月兒未結(jié)合膽紅素超過(guò)12.9mg／dl，早產(chǎn)兒超過(guò)15mg/dl；血清結(jié)合膽紅素超過(guò)2mg/dl；血清膽紅素每天上升超過(guò)5mg/dl；黃疸持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周或進(jìn)行性加重，退后復(fù)現(xiàn)。2．急性膽紅素腦?。杭毙阅懠t素腦病是基于臨床的診斷，主要見(jiàn)于TSB>342umol/L(20mg/d1)和(或)上升速度>8.5umol/L(0.5mg/d1)、>35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲啼哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427umol/L(25mg/d1)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171-239umol/L(10-14mg/d1)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號(hào)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)可見(jiàn)各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽(tīng)力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。3．核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。新生兒高膽紅素血癥的常見(jiàn)病因：(1)以未結(jié)合膽紅素增高為主①新生兒血型不合溶血病，見(jiàn)新生兒溶血病。②葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷癥：在南方發(fā)病率較高，蠶豆、磺胺藥、抗瘧藥、樟瑙丸等為誘發(fā)因素。③感染性黃疸：敗血癥、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黃疸加深。④母乳性黃疸：可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型發(fā)生在生后第1周，與熱卡攝入不足和腸肝循環(huán)增加有關(guān)。晚發(fā)型在生后第5d開始出現(xiàn)，第2周達(dá)高峰，與母乳中存在抑制因子和腸肝循環(huán)增加有關(guān)，患兒一般情況較好，暫停母乳3～5d黃疸減輕。⑤其它：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、其它部位出血、窒息、藥物(維生素K3.磺胺藥、新霉素等)、紅細(xì)胞增多癥、胎糞延遲排出、克-納氏綜合癥等均可引起黃疸。(2)以結(jié)合膽紅素增高為主①新生兒肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、弓形體病等。②膽汁瘀滯綜合征：某些藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)、敗血癥等可引起膽汁瘀滯。③膽道疾?。合忍煨阅懙篱]鎖、膽總管囊腫等。④先天性代射疾?。喝缂谞钕俟δ艿拖?、半乳糖血癥、α-抗胰蛋白酶缺乏癥等。高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法1．TSB的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。2．經(jīng)皮膽紅素水平(TCB)的測(cè)定：系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TCB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TCB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此建議在TCB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。3．呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒(méi)有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。五、高膽紅素血癥的干預(yù)(一)光療1．光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)(圖2)?；?qū)SB超Bhutani曲線(圖1)95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考附表1。2．光療設(shè)備與方法：光源可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)425～475nm)、綠光(波長(zhǎng)510～530nm)或白光(波長(zhǎng)550～600nm)。光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8～10uW(cm2.nm)，強(qiáng)光療為30uW／(cm2·nm)。膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。3．光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn),因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般6～12h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4—6h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后12-18h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以防反跳。4．停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222-239umol/L(13～14mg/d1)可停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50umol/L(3mg/d1)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50umol/L(3mg/d1)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50umol/L(3mg/d1)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50umol/L(3mg/d1)以下時(shí)，停止光療。(二)換血療法1．換血指征：(1)出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)(圖3)，出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4～6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到34-50umol/L(2-3mg/d1)立即給予換血。(2)嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76umol/L(4.5mg/d1)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值(以TSBmg/dl比Albg/dl表示)達(dá)8．0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35～37周新生兒B／A值達(dá)7.2，胎齡35～38周伴溶血新生兒B／A值達(dá)6．8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。2．換血方法：(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選0型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2～3：1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍(150—160ml／kg)。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。3．換血中應(yīng)注意的問(wèn)題：(1)換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征(體溫、心率、血壓和氧飽和度)，并做好記錄。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。(2)注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90—120min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4II,H寸監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。(三)藥物治療1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可采用IVIG0．5～1．0g／kg于2～4h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h后重復(fù)使用l劑。2．白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g／kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若自蛋白水平正常，則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防1．高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。常見(jiàn)的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血(如G6PD缺陷)，胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。2．出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該