麻醉科心臟病人非心臟手術(shù)的術(shù)前評估

麻醉科心臟病人非心臟手術(shù)的術(shù)前評估術(shù)前心臟評估目的了解心臟疾病的類型、嚴(yán)重程度、對體能的影響等。預(yù)估圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的風(fēng)險。術(shù)前制訂降低圍術(shù)期心血管事件的方案。制訂麻醉管理策略。評估方法熟悉病人的病史，癥狀和體征以及心血管的特殊檢查。結(jié)合病人的心臟疾病的嚴(yán)重程度、外科手術(shù)的風(fēng)險程度及病人的體能狀況綜合評估，同時還需要考慮病人是否伴有其它內(nèi)科疾病。冠心病人的術(shù)前評估已知冠心病病人行非心臟手術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解哪些心肌組織處于缺血的危險之中；在何種應(yīng)激程度時能誘發(fā)心肌缺血；病人的心功能狀況；病人是否處在其最佳功能狀態(tài)。易患因素男性；老年病人；吸煙史；高血壓??；糖尿病和高脂血癥；血管病變；肥胖。常用的心臟特異性檢查無創(chuàng)檢查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖；動態(tài)心電圖；運(yùn)動心電圖；超聲心動圖＋多巴酚丁胺應(yīng)激試驗；放射性核素掃描＋多巴酚丁胺應(yīng)激試驗；冠脈CT。創(chuàng)傷性檢查：黃金標(biāo)準(zhǔn)，冠脈造影。區(qū)分病人的心臟情況是否穩(wěn)定不穩(wěn)定的心臟病變（高危心臟病變）不穩(wěn)定冠脈綜合征；失代償性心衰；嚴(yán)重的心率失常；嚴(yán)重的心臟瓣膜病變。穩(wěn)定的心臟病變（中?；虻臀５男呐K病變）識別外科手術(shù)的風(fēng)險大小高危外科手術(shù)大血管手術(shù)；周圍動脈手術(shù)；高齡病人，急診大手術(shù)，時間長，液體轉(zhuǎn)移量大。中危外科手術(shù)胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頭頸部手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)。低危手術(shù)淺表手術(shù)；內(nèi)鏡手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳房手術(shù)等。了解病人的體能狀況（見附錄1）增加圍術(shù)期風(fēng)險的其它內(nèi)科因素肺部疾病，特別是COPD病史；腎功能損傷；糖尿??；血液系統(tǒng)疾病，如貧血等。綜合評估流程見下圖評估后決策（見附錄2）心臟情況穩(wěn)定，且外科手術(shù)為中危的病人一般可在藥物準(zhǔn)備后直接行非心臟手術(shù)；冠心病嚴(yán)重且不穩(wěn)定的病人行中危以上的外科手術(shù)，則需要心臟內(nèi)科會診后共同決策；術(shù)前CABG和PCI仍然有爭議，目前并不主張術(shù)前積極的行冠狀血管再通手術(shù)。已經(jīng)行PCI的病人應(yīng)遵守下列的原則確定非心臟手術(shù)的時機(jī)。術(shù)前已經(jīng)服用兩個抗血小板藥物的病人，調(diào)整方案如下如外科出血的風(fēng)險不大，則繼續(xù)服用雙抗；如出血風(fēng)險較大，則繼續(xù)服用阿司匹林，靜脈注射GP=2\*ROMANIIb/=3\*ROMANIIIa抑制劑替羅非班代替。也可以用低分子肝素替代波立維，但效果不如替羅非班。心瓣膜病變的術(shù)前評估概述病史、癥狀和體征是瓣膜病變術(shù)前評估的基礎(chǔ)。疲乏、勞累后胸悶、心悸、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等是瓣膜病變病人心功能減退后常見的臨床癥狀，咯血和粉紅色泡沫樣痰是急性左心衰的臨床表現(xiàn)。氣急、喘鳴、肺部羅音、下肢水腫、肝腫大、頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性是臨床常見的體征。X線胸部攝片以及心臟特異性檢查有助于判斷瓣膜病變的嚴(yán)重程度。常用的心臟特異性檢查有ECG、超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查。術(shù)前評估應(yīng)包括瓣膜病變的病因、類型和心功能狀況。病人的心功能分級分級癥狀和體征Ⅰnolimitationofphysicalactivity;ordinaryactivitydoesnotcausefatigue,palpitations,orsyncopeⅡslightlimitationofphysicalactivity;ordinaryactivityresultsinfatigue,palpitations,orsyncopeⅢmarkedlimitationofphysicalactivity;lessthanordinaryactivityresultsinfatigue,palpitations,orsyncope;comfortableatrestⅣinabilitytoperformanyphysicalactivitywithoutdiscomfort;symptomsatrest二尖瓣狹窄術(shù)前評估心血管系統(tǒng)：勞累后胸悶、心悸和胸痛。了解病人是否有房顫。呼吸系統(tǒng)：是否有肺水腫，是否有氣急、咯血、肺部羅音和喘鳴音。消化系統(tǒng)：心源性肝腫大，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)吞咽困難。泌尿系統(tǒng)：液體潴留，可出現(xiàn)骶尾部水腫。如果接受過利尿劑治療，應(yīng)檢查電解質(zhì)。術(shù)前準(zhǔn)備伴有心功能不全的病人術(shù)前優(yōu)化容量狀態(tài)；房顫的病人應(yīng)控制心室率<100bpm；使用強(qiáng)心甙的病人監(jiān)測血鉀，如有低鉀應(yīng)該補(bǔ)充；前抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎；充分的術(shù)前鎮(zhèn)靜。圍術(shù)期目標(biāo)維持竇性心律。房顫病人則應(yīng)保持HR<100bpm。避免容量不足和液體過量。保持心臟后負(fù)荷穩(wěn)定。使用縮血管藥會增加肺動脈壓力。避免使用嚴(yán)重抑制心肌收縮力的藥物。避免二氧化碳潴留和低氧血癥。二尖瓣反流術(shù)前評估心血管系統(tǒng)：伴有右心室功能減退的病人可出現(xiàn)外周水腫和右上腹部疼痛，體檢可發(fā)現(xiàn)踝部水腫、肝腫大、頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性。病人可發(fā)生房顫。呼吸系統(tǒng)：是否有氣急、端坐呼吸，是否有肺部羅音。消化系統(tǒng)：病人表現(xiàn)為充血性肝腫大和惡病質(zhì)，注意檢查PT和APTT。泌尿系統(tǒng)：腎灌注減少和利尿劑的使用而出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀和低鎂比較常見。術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)糾正慢性心功能不全的治療，控制房顫病人的心室率，降低病人的后負(fù)荷?？刂品蝿用}壓，避免低氧血癥和高碳酸血癥。預(yù)防性抗生素治療。圍術(shù)期目標(biāo)避免竇性心動過緩（保持80~100bpm）；房顫的病人則應(yīng)避免心室率>100bpm。保持前負(fù)荷，避免血容量不足。降低后負(fù)荷。避免心肌抑制。保持：normovolemia,normocarbia,normotension,normalSaO2。避免使用PEEP。主動脈瓣狹窄術(shù)前評估心血管系統(tǒng)：必須了解瓣口面積、是否有心肌缺血、左心室功能減退、心律失常和暈厥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：了解是否有腦卒中和暈厥病史，進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查。術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)服用抗心律失常藥物。主動脈換瓣術(shù)后的病人應(yīng)評估瓣膜功能，抗凝治療的強(qiáng)度及發(fā)生心內(nèi)膜炎的風(fēng)險。術(shù)前充分鎮(zhèn)靜。圍術(shù)期目標(biāo)維持竇性心律，避免竇性心動過速；也應(yīng)該避免竇性心動過緩。心室率保持在65~80bpm為佳。保持后負(fù)荷，避免低血壓。保持充沛的前負(fù)荷，避免低血容量。避免血流動力學(xué)波動，臨床處理要及時和恰當(dāng)。維持心肌收縮力，避免過度抑制。主動脈瓣反流術(shù)前評估心血管系統(tǒng)：評估主動脈瓣功能和左心室功能。呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)呼吸困難。體檢應(yīng)注意是否有肺部羅音和奔馬律。消化系統(tǒng)：評估是否有內(nèi)臟缺血，了解病人是否有腹痛。術(shù)前準(zhǔn)備優(yōu)化左心室功能，考慮強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管。避免主動脈舒張壓降低。急診手術(shù)的病人（急性主動脈瓣關(guān)閉不全）應(yīng)啟動飽胃病人處理程序。圍術(shù)期目標(biāo)避免竇性心動過緩，心室率保持在90bpm最佳。避免低血壓和高血壓。保持充沛的前負(fù)荷，避免低血容量。保持心肌收縮力。人造瓣膜置換術(shù)后了解原發(fā)病變和人工瓣膜的類型。了解心功能狀況和是否有心律失常。了解抗凝治療的情況，確定是否需要停止使用華法林，停用的時間及臨床替代治療措施。主動脈瓣病變圍術(shù)期目標(biāo)的比較病變類型PreloadHRcontractilityafterloadPVRAS(sinus)maintainmaintainARmaintainmaintain心肌病擴(kuò)張性心肌?。―ilatedCardiomyopathy）術(shù)前評估心血管系統(tǒng)：評估左心室收縮功能，是否有心肌缺血和慢性心衰，判斷是否有心室內(nèi)血栓形成。擴(kuò)心病病人容易出現(xiàn)惡心心律失常，部分病人裝有ICD，應(yīng)給予特別的關(guān)注。常用ECG、X線胸片、超聲心動圖、血管和心室造影和心室電生理檢查輔助術(shù)前評估。呼吸系統(tǒng)：慢性心功能不全的病人可出現(xiàn)呼吸困難和端坐呼吸，體檢有奔馬律、羅音和喘鳴。血液系統(tǒng)：是否有PT/APTT延長。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：是否有腦卒中，可行CT檢查。評估病人是否有肌肉系統(tǒng)的病變。術(shù)前準(zhǔn)備優(yōu)化心臟功能，尤其關(guān)注容量狀況，避免低血容量和液體過量。檢查地高辛血藥濃度。檢查凝血功能并做出調(diào)整。圍術(shù)期目標(biāo)十分謹(jǐn)慎處理容量負(fù)荷。必須避免液體過負(fù)荷及容量不足。降低后負(fù)荷。維護(hù)心肌收縮力，避免心肌抑制。避免心律失常。肥厚性心肌?。℉ypertrophicCardiomyopathy）術(shù)前評估心血管系統(tǒng)：評估病人是否有心肌缺血、左心室流出道狹窄，是否有心律失常和舒張性心衰。呼吸系統(tǒng)：常見肺充血，可出現(xiàn)呼吸困難，羅音和喘鳴。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：是否有暈厥病史。術(shù)前準(zhǔn)備糾正任何原因引起的低血容量。術(shù)前給予Beta受體阻滯劑或鈣拮抗藥。術(shù)前給予足夠的鎮(zhèn)靜，避免焦慮和交感興奮。圍