肝切除并發(fā)癥綜述

臨床肝切除(qiēchú)的主要并發(fā)癥及防治

principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection

同濟(jì)(tónɡjì)醫(yī)院肝臟外科中心張必翔第一頁，共六十一頁。精選ppt一、肝臟外科(wàikē)解剖肝臟(gānzàng)分段第二頁，共六十一頁。精選ppt

肝臟(gānzàng)分段第三頁，共六十一頁。精選ppt肝臟(gānzàng)大體觀第四頁，共六十一頁。精選ppt肝臟(gānzàng)大體觀第五頁，共六十一頁。精選ppt肝臟(gānzàng)大體觀第六頁，共六十一頁。精選ppt第一(dìyī)肝門第七頁，共六十一頁。精選ppt第二(dìèr)肝門第八頁，共六十一頁。精選ppt第三(dìsān)肝門第九頁，共六十一頁。精選ppt肝內(nèi)管道(guǎndào)系統(tǒng)肝靜脈(jìngmài)與門靜脈(jìngmài)的關(guān)系第十頁，共六十一頁。精選ppt肝內(nèi)管道(guǎndào)系統(tǒng)肝靜脈(jìngmài)系統(tǒng)第十一頁，共六十一頁。精選ppt二、肝臟(gānzàng)生理分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒功能免疫(miǎnyì)功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)第十二頁，共六十一頁。精選ppt三、臨床(línchuánɡ)肝切除的適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生非寄生蟲性肝囊腫(nángzhǒng)肝損傷肝膽管結(jié)石膽道出血肝膿腫第十三頁，共六十一頁。精選ppt四、臨床肝切除(qiēchú)技術(shù)要點(diǎn)（一）常用肝血流控制方法(fāngfǎ)

常溫下暫時性全肝入肝血流阻斷法

Pringle法----阻斷肝十二指腸韌帶常溫下暫時性全肝血流完全阻斷法阻斷腹主動脈、肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈

預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法

解剖肝門不解剖肝門

其他肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷第十四頁，共六十一頁。精選ppt肝切除術(shù)中控制出血的技術(shù)常溫下阻斷第一(dìyī)肝門1.完全阻斷2.病側(cè)肝血流阻斷常溫下全肝血流阻斷肝臟隔離低溫灌注技術(shù)沿切除線預(yù)先縫合肝鉗第十五頁，共六十一頁。精選ppt第十六頁，共六十一頁。精選ppt第十七頁，共六十一頁。精選ppt第十八頁，共六十一頁。精選ppt直接結(jié)扎病側(cè)肝入肝血管膽管蒂和出肝血管的肝切除(qiēchú)技術(shù)

第十九頁，共六十一頁。精選ppt第二十頁，共六十一頁。精選ppt第二十一頁，共六十一頁。精選ppt第二十二頁，共六十一頁。精選ppt第二十三頁，共六十一頁。精選ppt第二十四頁，共六十一頁。精選ppt第二十五頁，共六十一頁。精選ppt第二十六頁，共六十一頁。精選ppt（二）斷離(duànlí)肝實(shí)質(zhì)的方法手捏法刀柄(dāobǐnɡ)分離法鉗夾法切割器斷肝法電刀激光刀超聲刀微波刀水刀等離子刀電工作站Tissuelink

第二十七頁，共六十一頁。精選ppt（三）肝斷面(duànmiàn)的處理開放(kāifàng)的肝斷面愈合良好，并不增加手術(shù)后并發(fā)癥?。。嗝娉鲅?xì)絲線(sīxiàn)“U”型或“8”字縫合電灼、氬氣刀噴射生物膠、可吸收紗布斷面處和/或膈下置管引流第二十八頁，共六十一頁。精選ppt五、臨床肝切除(qiēchú)的主要并發(fā)癥及防治（一）術(shù)中大出血第二十九頁，共六十一頁。精選ppt不同(bùtónɡ)時期肝切除術(shù)中大出血資料(n=4368)時間手術(shù)例數(shù)大出血病例數(shù)發(fā)生率%死亡例數(shù)死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※)大出血病例(bìnglì)的死亡率第三十頁，共六十一頁。精選ppt肝切除術(shù)中大出血的原因(yuányīn)(n=286)原因例數(shù)%主肝靜脈損傷腔靜脈損傷肝短靜脈損傷第一肝門部曲張靜脈破裂肝斷面出血膈肌創(chuàng)面出血腫瘤破裂腫瘤周圍廣泛粘連23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合計286100第三十一頁，共六十一頁。精選ppt

肝切除術(shù)中血管(xuèguǎn)損傷導(dǎo)致大出血的處理例數(shù)處理方法例數(shù)死亡主肝靜脈損傷23右肝靜脈損傷11縫合修補(bǔ)111例中肝靜脈損傷

8縫合修補(bǔ)大網(wǎng)膜填塞壓迫中肝靜脈結(jié)扎2421例——左肝靜脈損傷4縫合修補(bǔ)左肝靜脈結(jié)扎31——腔靜脈損傷2縫合修補(bǔ)2—肝短靜脈損傷19縫扎單純結(jié)扎154——合計44442第三十二頁，共六十一頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)及處理預(yù)防：操作輕柔，避免強(qiáng)力搬拉

原位切肝（巨大腫瘤）

處理：縫合修補(bǔ)

結(jié)扎破裂血管

填壓止血（如中肝靜脈損傷）第三十三頁，共六十一頁。精選ppt第一(dìyī)肝門部曲張血管破裂（n=28）肝硬化門靜脈高壓(gāoyā)癥→肝門部血管曲張原因：膽囊結(jié)石膽囊切除（14）解剖肝門區(qū)（12）曲張血管破裂探查肝門區(qū)（2)第三十四頁，共六十一頁。精選ppt死亡：（4/28）14.3%預(yù)防：操作仔細(xì)、輕柔、不切膽囊(dǎnnáng)處理：阻斷肝門縫合結(jié)扎止血徹底離斷破裂的血管第三十五頁，共六十一頁。精選ppt肝斷面(duànmiàn)出血（n=29)原因：⑴未完全結(jié)扎斷面處的小血管（25）⑵凝血?。?）⑶腫瘤包膜內(nèi)切除（1）死亡(sǐwáng)：（3/29）10.3%預(yù)防及處理：⑴徹底結(jié)扎肝斷面血管⑵術(shù)前改善凝血功能⑶包膜外切除腫瘤⑷縫合肝斷面第三十六頁，共六十一頁。精選ppt膈肌創(chuàng)面(chuāngmiàn)出血（n=36)原因：⑴肝裸區(qū)側(cè)支血管斷裂⑵腫瘤與膈肌之間有廣泛的側(cè)支建立死亡：（2/36）5.5%預(yù)防及處理：⑴仔細(xì)(zǐxì)解剖、分離⑵縫扎出血點(diǎn)⑶紗布填塞壓迫止血（6例再次手術(shù)）第三十七頁，共六十一頁。精選ppt腫瘤與周圍(zhōuwéi)器官廣泛粘連(n=126)原因：與胃、十二粘腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、腎或腎上腺粘連死亡(sǐwáng)：（5/126）3.9%預(yù)防及處理：仔細(xì)分離認(rèn)真止血原位切肝第三十八頁，共六十一頁。精選ppt（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第三十九頁，共六十一頁。精選ppt手術(shù)(shǒushù)后出血手術(shù)中止血不徹底

游離的肝周韌帶斷端

膈肌創(chuàng)面(chuāngmiàn)

肝斷面

第四十頁，共六十一頁。精選ppt血管結(jié)扎線脫落(tuōluò)

腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管粗線結(jié)扎細(xì)小血管

滑結(jié)結(jié)扎第四十一頁，共六十一頁。精選ppt

1.不規(guī)則肝切除時，肝斷面遺留過多無血供的肝組織2.采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè)保留過多無血供肝組織3.采用大塊(dàkuài)肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大塊壞死的肝組織4.肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。5.術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。

繼發(fā)感染(gǎnrǎn)引起的出血第四十二頁，共六十一頁。精選ppt

術(shù)前肝功能存在損害，手術(shù)及麻醉使原有損害加重(jiāzhòng)。切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能術(shù)中出血量過大及大量輸入庫血血不凝----凝血病第四十三頁，共六十一頁。精選ppt肝功能衰竭(shuāijié)原因肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重廣泛肝切除長時間的深度麻醉大量(dàliàng)失血大量輸入庫存血

第四十四頁，共六十一頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)術(shù)前正確評估肝臟(gānzàng)儲備功能嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和切肝范圍第四十五頁，共六十一頁。精選ppt治療(zhìliáo)每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（400～500g）每日靜脈給予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸的復(fù)方氨基酸20～100g每日靜脈注射地塞米松20～60mg，連用(liányòng)2～4天，酌情減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥每日補(bǔ)充大量的維生素B、C、K第四十六頁，共六十一頁。精選ppt膽汁(dǎnzhī)瘺原因肝斷面未予對邊縫合膽管漏扎或結(jié)扎線脫落局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁(dǎnzhī)外漏膽道梗阻①解剖第一肝門時誤扎肝管②同時切除膽囊時過度牽拉膽囊管使之與膽總管成角③凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管④第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管T管引流充分(chōngfèn)引流第四十七頁，共六十一頁。精選ppt膈下膿腫(nóngzhǒng)原因肝癌合并明顯的肝硬變時機(jī)體免疫功能降低手術(shù)時間長，術(shù)野暴露過多；或同時做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性術(shù)中出血超過(chāoguò)3000ml,或因出血再次手術(shù)手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死肝組織

術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早處理大劑量應(yīng)用有效的抗生素支持治療和對癥處理外科處理-------B超引導(dǎo)下穿刺置管引流第四十八頁，共六十一頁。精選ppt胸腔(xiōngqiāng)積液原因(yuányīn)腹腔液體經(jīng)膈肌微孔進(jìn)入胸腔肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔炎性反應(yīng)處理少量積液不予處理積液較多引起臨床癥狀-------B超引導(dǎo)下穿刺抽液第四十九頁，共六十一頁。精選ppt胃腸道出血(chūxiě)原因肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高應(yīng)激性潰瘍處理預(yù)防性應(yīng)用制酸劑；預(yù)防性斷流食管(shíguǎn)胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理第五十頁，共六十一頁。精選ppt其他(qítā)并發(fā)癥傷口感染(gǎnrǎn)肺炎敗血癥傷口裂開腎功能衰竭腸梗阻心血管病變第五十一頁，共六十一頁。精選ppt臨床肝切除(qiēchú)的圍手術(shù)期處理第五十二頁，共六十一頁。精選ppt肝切除(qiēchú)的術(shù)前綜合評估病情(bìngqíng)的嚴(yán)重性肝功能分級ICGR15第五十三頁，共六十一頁。精選ppt反映病情(bìngqíng)嚴(yán)重性的指標(biāo)Child分級門靜脈高壓的表現(xiàn)CT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有無(yǒuwú)肝膽道感染第五十四頁，共六十一頁。精選ppt肝硬化病人的Child-Pugh分級(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)項目(xiàngmù)Child-Pugh肝功能分級(fēnjí)1分2分3分白蛋白（g/L）﹥3528～35﹤28總膽紅素(umol/L)﹤3434～51﹥51腹水無輕重肝性腦病無1～2級3～4級凝血酶原活動度﹥50%30%～50%﹤30%注:各項總分≤5分為A級,6～9分為B級,≥10分為C級第五十五頁，共六十一頁。精選pptChild分級(fēnjí)與切肝量的關(guān)系ChildA級可耐受50%的肝切除(qiēchú)ChildB級最大切肝量不可>25%ChildC級不能耐受肝切除第五十六頁，共六十一頁。精選ppt