子宮內(nèi)膜癌診治

子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌診治第一頁，共五十八頁。1編輯課件子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌：又稱子宮體癌，是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，絕大多數(shù)為腺癌。為女性生殖道常見三大腫瘤之一，好發(fā)于更年期和絕經(jīng)期，多見于未婚、少產(chǎn)、肥胖，伴高血壓病、糖尿病的婦女。近年發(fā)病率有上升趨勢，與宮頸癌比較，已趨于接近(jiējìn)甚至超過。第二頁，共五十八頁。2編輯課件病因1.長期持續(xù)的雌激素刺激子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激又無孕激素拮抗可發(fā)生(fāshēng)子宮內(nèi)膜增生癥也可癌變2.體制因素內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖高血壓糖尿病不孕或不育及絕經(jīng)的婦女3.遺傳因素約20%內(nèi)膜癌患者有家族史目前對子宮內(nèi)膜癌的病因仍不十分清楚根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。第三頁，共五十八頁。3編輯課件一概況：兩種類型————雌激素相關(guān)型——與內(nèi)、外源性雌激素有關(guān)(yǒuguān)，多見年輕婦女，起源于不典型增生，多為分化好的子宮內(nèi)膜樣腺癌。此類患者受體ER、PR多呈陽性反應(yīng)，預(yù)后也較好，此類內(nèi)膜癌稱雌激素依賴性腫瘤，即I類子宮內(nèi)膜癌。第四頁，共五十八頁。4編輯課件非雌激素相關(guān)型——有少數(shù)子宮內(nèi)膜癌與雌激素關(guān)系不明顯，受體檢查多呈陰性，多見老年婦女，內(nèi)膜萎縮，病理多數(shù)為少見類型，如子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌及分化不好(bùhǎo)的腺癌等，雖總數(shù)不多（不足20%），但預(yù)后差，稱為非激素依賴性腫瘤，為II類子宮內(nèi)膜癌。

第五頁，共五十八頁。5編輯課件二易患子宮內(nèi)膜癌的預(yù)警信號(xìnhào)1肥胖，不育，未生產(chǎn)，52歲后絕經(jīng)2糖尿病，高血壓 3雌激素相關(guān)型疾病；顆粒細(xì)胞瘤，子宮內(nèi)膜增生，PCOS4外源性雌激素5癌家族史：多發(fā)癌和重復(fù)癌， ；LynchII綜合癥。 HNPCC有以上高危因素者如有癥狀應(yīng)診斷性刮宮，嚴(yán)密隨訪。第六頁，共五十八頁。6編輯課件三診斷

在診斷子宮內(nèi)膜癌時除了根據(jù)(gēnjù)病史、癥狀和體征外，最后確診須根據(jù)(gēnjù)分段刮宮病理檢查結(jié)果。

第七頁，共五十八頁。7編輯課件1.病史注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、少育或不育等病史，并需詢問(xúnwèn)家族腫瘤史。

2.臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌：癥狀臨床表現(xiàn)如下：(1)陰道出血：這是子宮內(nèi)膜癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。多表現(xiàn)為不規(guī)則出血。出血量時多時少。未絕經(jīng)婦女可能月經(jīng)量多。持續(xù)時間延長;絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)絕經(jīng)后出血。

第八頁，共五十八頁。8編輯課件(2)陰道排液：子宮內(nèi)膜癌組織壞死。脫落。可引起滲液經(jīng)由陰道排出。可呈米湯樣混有血液?；?yàn)槟撔?。伴有臭?chòuwèi)。(3)疼痛：多發(fā)生在晚期病人。由于腫瘤壓迫神經(jīng)而造成。疼痛可發(fā)生在腰骶部。下腹部。并可向腿部放射。(4)經(jīng)檢查，早期多無明。第九頁，共五十八頁。9編輯課件根據(jù)上述癥狀、體征，即可疑為子宮內(nèi)膜癌。圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，均應(yīng)先除外內(nèi)膜癌后，再按良性疾病處理。

3.分段刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢查。分段刮宮操作要小心，以免穿孔，尤其當(dāng)刮出多量豆腐渣樣組織疑為內(nèi)膜癌時。只要刮出物己足夠(zúgòu)送病理檢查，即應(yīng)停止操作。

第十頁，共五十八頁。10編輯課件輔助診斷(zhěnduàn)方法

(1)細(xì)胞學(xué)檢查:僅從陰道后穹隆或?qū)m頸管，吸取分泌物作涂片尋找癌細(xì)胞，陽性率不高;若用特制的宮腔吸管或?qū)m腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細(xì)胞，陽性率達(dá)90％。此法作為篩選，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

第十一頁，共五十八頁。11編輯課件(2)B型超聲檢查:極早期時見子宮正常(zhèngcháng)大，僅見宮腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

(3)子宮鏡檢查:可直視宮腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

(4)MRI、CT、淋巴造影等檢查有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血清CAl25檢測。

第十二頁，共五十八頁。12編輯課件4.其他

子宮內(nèi)膜癌需與下列疾病作鑒別。

1.絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱絕經(jīng)過渡期功血)主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血或不規(guī)則流血等。婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)膜癌的癥狀和體征相似。臨床上難以鑒別。應(yīng)先行分段刮宮(guā〃gōng)，確診后再對癥處理。

第十三頁，共五十八頁。13編輯課件2.老年性陰道炎主要表現(xiàn)為血性白帶，需與內(nèi)膜癌相鑒別。前者見陰道壁充血或粘膜下散在出血點(diǎn)，后者見陰道壁正常，排液來自宮頸管內(nèi)(ɡuǎnnèi)。老年婦女還須注意兩種情況并存的可能。

3.子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉多表現(xiàn)為月經(jīng)過多及經(jīng)期延長，需與內(nèi)膜癌相鑒別。及時行分段刮宮、子宮鏡檢查及B型超聲檢查等，確診并不困難。

第十四頁，共五十八頁。14編輯課件4.原發(fā)性輸卵管癌主要表現(xiàn)為陰道排液、陰道流血和下腹疼痛。分段刮宮陰性，宮旁捫及塊物，而內(nèi)膜癌刮宮陽性，宮旁無塊物捫及。B型超聲檢查有助于鑒別。

5．老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)陰道排液增多，漿液性、膿性或膿血性。子宮正常大或增大變軟，擴(kuò)張宮頸管及診刮即可明確(míngquè)診斷。擴(kuò)張宮頸管后即見膿液流出，刮出物見炎性細(xì)胞，無癌細(xì)胞。內(nèi)膜癌合并宮腔積膿時，除有膿液流出外，還應(yīng)刮出癌組織，病理檢查即能證實(shí)。但要注意兩者并存的可能。第十五頁，共五十八頁。15編輯課件6.宮頸管癌、子宮肉瘤均表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液增多。宮頸管癌病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸管擴(kuò)大形成(xíngchéng)桶狀宮頸。子宮肉瘤一般多在宮腔內(nèi)以至子宮增大。分段刮宮及宮頸活檢即能鑒別。第十六頁，共五十八頁。16編輯課件四診斷和輔助診斷選擇病史，癥狀（絕經(jīng)后和圍絕經(jīng)期陰道流血）第一步婦檢全面體檢第二步經(jīng)陰道彩超第三步1。宮腔內(nèi)有病變————分段診斷性刮宮2．宮腔內(nèi)無明顯病變，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚》5mm，分段診斷性刮宮，3．宮腔內(nèi)無明顯病變，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚《5mm，觀察抗炎，如出血再處理，如有高危因素者，可盡早診斷性刮宮。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑以直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)為主，血行轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)較少見。第十七頁，共五十八頁。17編輯課件五子宮內(nèi)膜癌的病理類型(lèixíng)子宮內(nèi)膜樣癌1腺癌————絨毛腺型，分泌型，纖毛細(xì)胞型2伴鱗狀分化亞型————腺棘癌，腺鱗癌黏液腺癌漿乳癌透明細(xì)胞癌混合細(xì)胞腺癌鱗壯細(xì)胞癌移行細(xì)胞癌小細(xì)胞癌和未分化癌

第十八頁，共五十八頁。18編輯課件六組織病理診斷確定后的治療(zhìliáo)選擇——-判斷轉(zhuǎn)移風(fēng)險，病變的范圍，手術(shù)風(fēng)險評估，詳細(xì)的病史（注意尿路及腸道）及婦檢（陰道及宮旁），胸片，生化，血常規(guī)，血 CA125病理類型分期臨床分期———指導(dǎo)術(shù)式選擇第十九頁，共五十八頁。19編輯課件0期腺瘤樣增生或原位癌，組織學(xué)所見疑為惡性癌變(áibiàn)

Ⅰ期：腫瘤局限于宮體。Ⅰa期：子宮腔長度≤8cm。Ⅰb期：子宮腔長度>8cm。Ⅱ期：腫瘤累及宮頸。Ⅲ期：腫瘤播散于子宮體外，局限于盆腔內(nèi)(陰道、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸)。Ⅳ期：腫瘤播散于盆腔內(nèi)累及膀胱或直腸(黏膜明顯受累)，或有盆腔以外的播散。第二十頁，共五十八頁。20編輯課件(二)子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)—病理(bìnglǐ)分期(FIGO，1988年)——指導(dǎo)術(shù)式的后繼治療及判斷預(yù)后Ⅰ期Ⅰa期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。Ⅰb期：腫瘤浸潤深度≤1/2肌層。Ⅰc期：腫瘤浸潤深度>1/2肌層。Ⅱ期Ⅱa期：僅宮頸黏膜腺體受累。Ⅱb期：宮頸間質(zhì)受累。

第二十一頁，共五十八頁。21編輯課件Ⅲ期Ⅲa期：腫瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。Ⅲb期：陰道轉(zhuǎn)移。Ⅲc期：盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期Ⅳa期：腫瘤侵及膀胱或直腸(zhícháng)黏膜。Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二十二頁，共五十八頁。22編輯課件1.治療（1）手術(shù)治療：為首選的治療方法，尤其對早期病例。Ⅰ期患者應(yīng)行擴(kuò)大（筋膜外）全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅱ期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）手術(shù)加放射治療：Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放射治療。Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小(dàxiǎo)，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或體外照射。放療結(jié)束后1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。體外照射結(jié)束4周后進(jìn)行手術(shù)。

第二十三頁，共五十八頁。23編輯課件（3）放射治療：腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)與Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術(shù)者均可考慮放射治療，仍有一定效果(xiàoguǒ)。放療應(yīng)包括腔內(nèi)照射及體外照射。（4）孕激素治療：對晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療，用藥劑量要大，對分化好、生長緩慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，孕酮治療效果較好。副反應(yīng)較輕，但可引起水鈉潴留、浮腫、藥物性肝炎等，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)。第二十四頁，共五十八頁。24編輯課件（5）抗雌激素制劑治療：他莫西芬10～20mg，每日口服2次，長期或分療程應(yīng)用。他莫西芬有促使孕激素受體水平升高的作用，副反應(yīng)有潮熱、畏寒、急躁等類似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)；骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板計數(shù)下降；其他副反應(yīng)可有頭暈、惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道少量流血、閉經(jīng)等。六、化療

多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進(jìn)行癌組織PR、ER測定者，當(dāng)受體陽性時首選(shǒuxuǎn)孕激素治療；當(dāng)受體陰性時，則更多采用化療。無條件測定受體時，癌細(xì)胞分化良好，應(yīng)選用孕激素，分化不付款不遠(yuǎn)千里選化療。

第二十五頁，共五十八頁。25編輯課件（一）單一藥物化療：5-FU與CTX應(yīng)用較多，療效較肯定。（二）聯(lián)合藥物化療多藥聯(lián)合化療取代單一化療是近代抗癌治療的趨勢。內(nèi)膜癌聯(lián)合化療方案有：①ADR(37.5mg/m2)與CTX(500mg/m2)靜脈，療程間隔21天，客觀有效率62.5％（Muggia等，1977）；②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2)，療程間隔28天，客觀有效率57.1%(Koretz等，1980）；③VCR（長春新堿1.5mg)、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)靜脈，加5-FU500mg/m2靜注2天，療程間隔21天，客觀有效率50％(Kauppila等，1980）。聯(lián)合化療方案，更多傾向(qīngxiàng)于和孕激素類藥物同時應(yīng)用。第二十六頁，共五十八頁。26編輯課件1手術(shù)目的及術(shù)式選擇手術(shù)目的：進(jìn)行全面的手術(shù)——病理分期：切除癌灶術(shù)式選擇術(shù)式選擇依據(jù)：術(shù)前臨床分期和評估；患者年齡(niánlíng)，全身狀況，內(nèi)科合和并癥情況；術(shù)中探察，腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查，子宮剖視及冰凍檢查，第二十七頁，共五十八頁。27編輯課件手術(shù)——病理分期步驟：第一步：開腹，生理鹽水200毫升沖洗，送檢，探察盆腹腔，可疑病灶活檢第二步：全子宮，雙附件切除(qiēchú)第三步：剖視及送冰凍，根據(jù)結(jié)果決定進(jìn)一步手術(shù)方式第四步：掃淋巴結(jié)，獲取最后病理，判定高，中，低危，選擇輔助治療。第二十八頁，共五十八頁。28編輯課件術(shù)后組織病理檢查：類型，分化，肌層浸潤，宮頸受累，淋巴結(jié)情況，手術(shù)后輔助治療選擇：根據(jù)(gēnjù)組織學(xué)分類，Ⅰa及Ⅰb期又各再分為4個亞期：

G1高度分化腺癌。

G2中等分化腺癌。

G3未分化癌。

G4未定級。

第二十九頁，共五十八頁。29編輯課件G1，G2，肌層〈1/2無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移————不需手術(shù)后輔助治療(zhìliáo)G3，肌層〈1/2無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪，有復(fù)發(fā)再放療G3，肌層〉1/2選擇放療宮頸受累-----選擇放療特殊病理類伴子宮外病變或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——選擇放療和化療

2放療：術(shù)后放療——針對手術(shù)范圍不夠或有癌瘤殘存或疑殘存，術(shù)后2周開始。3激素治療：多于晚期或復(fù)發(fā)患者，I期不用。4化療：CAP，AP，TP，療程依據(jù)患者病情，全身狀況和手術(shù)后放療確定療程，3—6個療程。第三十頁，共五十八頁。30編輯課件化療指征：特殊病理(bìnglǐ)類型G3雌孕激素受體陰性晚期復(fù)發(fā)者化療方案： CACTX500mg/m23—4周ADM30--50mg/m2APA30--50mg/m2DDP50mg/m2CAPCTX500mg/m2ADM30--50mg/m2DDP50mg/m2TPT135mg/m2CDDPAUC5(六)UPSC第三十一頁，共五十八頁。31編輯課件（七）特殊情況處理1子宮切除術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜癌 G1，G2，淺肌層，無脈管侵犯——無需治療G3，深肌層，脈管侵犯，特殊類型，需再手術(shù)，或依據(jù)情況放療，（八）子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后如何？

子宮內(nèi)膜癌的臨床癥狀明顯，癌細(xì)胞生長慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，加之治療效果在婦科惡性腫瘤中是比較好的，因此預(yù)后亦較好。治療后的5年生存率一般在60％～70％之間。

哪些因素可影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后呢？

（1）年齡：年齡越輕，預(yù)后越佳；年齡越大，預(yù)后越差。一般文獻(xiàn)報道：年齡在60歲以下，治療后的5年生存率為80％左右；60歲以上(yǐshàng)，則為60％左右。年齡影響預(yù)后的原因可能與年齡越大，腫瘤的細(xì)胞分化越不良，且易浸潤肌層，即與惡性程度更高有關(guān)。

第三十二頁，共五十八頁。32編輯課件（2）臨床期：和預(yù)后有極為密切的關(guān)系。腫瘤越進(jìn)入晚期，治療效果越差。Ⅰ期患者5年生存率可高達(dá)90％左右，而Ⅰ期患者約占2/3～3/4，是子宮內(nèi)膜癌患者中人數(shù)最多的部分，這也是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后普遍較好的原因。若腫瘤已超出骨盆(gǔpén)或已侵犯膀胱、直腸，則預(yù)后極差，5年生存率不超過20％。

（3）子宮大?。嚎梢苑从巢∽兊姆秶统潭?，因此與預(yù)后有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，治療后生存率將因子宮增大而漸減。若將子宮大小分為正常大小、稍大及＞孕8周3組，其5年生存率分別為80％、60％及40％左右，當(dāng)然，在子宮增大的患者中應(yīng)除外子宮肌瘤、子宮肌腺病等良性疾病所致的子宮增大。

第三十三頁，共五十八頁。33編輯課件（4）細(xì)胞分化和程度：和預(yù)后亦密切相關(guān)。細(xì)胞分化良好，5年生存率高；細(xì)胞分化不良，易有子宮肌層及淋巴轉(zhuǎn)移，5年生存率則低。

（5）腫瘤有無肌層浸潤及轉(zhuǎn)移：若腫瘤已侵及子宮肌層或有血行或淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后均差。在腫瘤侵入肌層中，根據(jù)文獻(xiàn)報道，認(rèn)為淺層浸潤對預(yù)后影響不大，而一旦浸潤至深肌層，則生存率明顯下降。

（6）上述影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的有關(guān)因此并不是獨(dú)立存在，而是相互關(guān)聯(lián)的或合并存在的，因此應(yīng)綜合(zōnghé)分析，方能正確估價該患者的預(yù)后。

第三十四頁，共五十八頁。34編輯課件（九）.預(yù)防完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時確定(quèdìng)有無復(fù)發(fā)。隨訪時間:術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次;術(shù)后3～5年，每6個月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括:①盆腔檢查(三合診);②陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查;③胸片(6個月至1年);④期別晚者，可進(jìn)行血清CA125檢查。根據(jù)不同情況，亦可選用CT、MRI等。病因仍不清楚。減少內(nèi)膜癌發(fā)生的預(yù)防措施是：普及防癌知識，定期進(jìn)行防癌檢查；注意高危因素，重視高?；颊?；掌握使用雌激素的指征；更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。第三十五頁，共五十八頁。35編輯課件子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的研究進(jìn)展子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女。40歲以下者相對少見，只占所有病例的2.1~14.4%[1,2]。其標(biāo)準(zhǔn)治療是全宮雙附件切除，腹膜后淋巴結(jié)切除及腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。此種手術(shù)治療盡管對早期疾病的治愈率高，但患者卻喪失了生育能力。一般情況下，年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多為具有不孕史的未孕婦女，子宮內(nèi)膜癌多分化好且局限，渴望保留生育功能?，F(xiàn)已有早期內(nèi)膜癌采用反復(fù)內(nèi)膜診刮及激素治療成功（通常為孕酮）從而保留生育力的報道[1-7]，然而，此保守性治療盡管可行，但仍有許多問題存在爭議。諸如恰當(dāng)?shù)闹委熐霸u估，孕酮治療的期限及劑量，完成生育后子宮切除的必要性等。因此，本文復(fù)習(xí)(fùxí)近幾年的國內(nèi)外文獻(xiàn)，就子宮內(nèi)膜癌保守性治療的治療前評估、治療方法及結(jié)局的研究進(jìn)展綜述如下。第三十六頁，共五十八頁。36編輯課件一、治療前評估如果子宮內(nèi)膜癌的臨床分期有誤，則可能會導(dǎo)致患者選擇不當(dāng)從而危及生命。因此，在選擇適合保守(bǎoshǒu)性治療的患者之前，必須對患者進(jìn)行全面評估。應(yīng)該全面復(fù)習(xí)患者的婦科病史和家族史，并對其進(jìn)行全面的體格檢查以評估有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及盆腔內(nèi)有無疾病播散。如情況許可，也應(yīng)評估夫婦雙方的生育能力。第三十七頁，共五十八頁。37編輯課件1.診斷性刮宮或?qū)m腔鏡直視下診斷性刮宮：盡管對于異常子宮出血的患者也常進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確出血原因，但由于子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本與子宮切除術(shù)后的子宮內(nèi)膜診斷符合率為58%，明顯低于診斷性刮宮標(biāo)本與子宮切除術(shù)后的子宮內(nèi)膜診斷符合率77%，故對于保留子宮的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)進(jìn)行診斷性刮宮以確定細(xì)胞類型和組織學(xué)分級，因后二者是主要的預(yù)后(yùhòu)因素[1,7-,9]。另外，重要的是應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤病理學(xué)專家閱片，因?yàn)椴坏湫偷膹?fù)合增生和高分化的內(nèi)膜癌之間難以區(qū)別[8]。第三十八頁，共五十八頁。38編輯課件2.雌、孕激素受體的測定：在對子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行組織學(xué)檢查的同時，還應(yīng)進(jìn)行雌、孕激素受體的測定。有報道，雌、孕激素受體陽性(yángxìng)的高分化子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的反應(yīng)好，孕激素受體陽性(yángxìng)的腫瘤對孕激素治療的反應(yīng)率為72%，而孕激素受體陰性的腫瘤反應(yīng)率僅為12%[5,7,10,11]。第三十九頁，共五十八頁。39編輯課件3.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：約10%的高分化的子宮內(nèi)膜癌有深肌層受累[8]，為提高臨床分期的準(zhǔn)確性，應(yīng)進(jìn)行B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查(jiǎnchá)以評估肌層浸潤（除外深肌層受累）、宮頸受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。有關(guān)MRI與CT比較的多數(shù)文章報道MRI比CT準(zhǔn)確。Hardesty等[12]比較螺旋CT與MRI在術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤和宮頸受累中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI評估肌層浸潤（敏感性為92%對83%，特異性為90%對42%）和宮頸受累（敏感性86%對25%，特異性為97%對70%）的敏感性和特異性均比螺旋CT高。MRI與陰道內(nèi)超聲檢查(jiǎnchá)的比較也得出類似結(jié)果，MRI更準(zhǔn)確[8,10,12]。第四十頁，共五十八頁。40編輯課件4.

CA125的測定：聯(lián)合陰道超聲以提高附件受累(shòulěi)的檢出率以除外腫瘤擴(kuò)散或相關(guān)卵巢癌，因I期子宮內(nèi)膜癌患者卵巢受累(shòulěi)的幾率約有5%[1,13]。5.

腹腔鏡檢查術(shù)：對經(jīng)上述檢查方法評估后仍不能確定的部分患者，在保守治療前可考慮進(jìn)行腹腔鏡下的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔淋巴結(jié)取樣和評估附件有無受累[13]。因?yàn)橛袌蟮琅R床分期為Ia的高分化患者中2.8%有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1.7%有主動脈旁淋巴結(jié)受累，5%的臨床I期患者有附件轉(zhuǎn)移，19%的子宮內(nèi)膜癌患者合并有卵巢腫瘤[1,8,14]。第四十一頁，共五十八頁。41編輯課件二、治療的適應(yīng)證在對患者進(jìn)行了全面的治療前評估后，只有對符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者才考慮進(jìn)行保留生育功能的治療[1,2,5,8]：（1）年齡<40歲；(2)未育；（3）子宮內(nèi)膜腺癌；（4）高分化；（5）免疫組化檢查示孕激素受體陽性；（6）血清CA125水平(shuǐpíng)正常（<35u/ml）；（7）無子宮肌層浸潤；（8）無子宮外病灶；（9）渴望保留生育功能；（10）肝腎功能檢查正常。第四十二頁，共五十八頁。42編輯課件

三、治療方法用以治療渴望保留生育功能的臨床I期的高分化子宮內(nèi)膜癌患者的孕激素多為安宮黃體酮、醋酸甲地孕酮，少數(shù)作者也用己酸孕酮，劑量大小不一。1.

安宮黃體酮（MPA）：最常應(yīng)用。通常每日口服100-800mg不等，治療時間4-14個月長短不一[1,3,7,11,15,16]。Niwa等[1]報告了12例接受MPA（400~600mg/天）治療MRI評估為FIGOⅠA的子宮內(nèi)膜癌患者。結(jié)果顯示，12例患者在治療6~10個月內(nèi)均獲得(huòdé)病理學(xué)完全緩解。Kaku等[3]也報告了12例接受MPA（200~800mg/天）治療的子宮內(nèi)膜腺癌患者，結(jié)果8例（67%）完全緩解，1例（8%）部分緩解，總有效率為75%，獲得(huòdé)完全緩解的治療時間的中位數(shù)為3個月（范圍1-12個月）。第四十三頁，共五十八頁。43編輯課件關(guān)于孕酮的合適劑量，一項GOG研究（對于進(jìn)展或復(fù)發(fā)內(nèi)膜癌）顯示低劑量口服MPA（200mg/天）較高劑量（1000mg/天）更有效?？赡?kěnéng)對于保守治療，200~400mg/天的劑量也許足夠，且伴有減少血管事件風(fēng)險的優(yōu)越性[1]。2.

醋酸甲地孕酮（Megace）：在美國最常應(yīng)用，劑量每日40-160mg[6,10,17]。3.

其他：（1）孕激素合用他莫昔芬，他莫昔芬促使產(chǎn)生孕激素受體，這樣以來可以抵抗連續(xù)單純應(yīng)用孕激素所引起的孕激素受體下降[8]；（2）使用含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育環(huán)[6,18]；（3）己酸孕酮125mg，肌肉注射，隔日一次；（4）孕激素治療無效者，也有用他莫昔芬（20~30mg/天）和皮下注射醋酸亮丙瑞林（3.75mg/月）治療的報道[5,14]。第四十四頁，共五十八頁。44編輯課件盡管目前關(guān)于孕激素制劑以及治療劑量和時間沒有統(tǒng)一，但一般病理上完全緩解后再至少治療2~3個月。通常62％～76%的臨床(línchuánɡ)I期、高分化的子宮內(nèi)膜癌在孕激素開始治療的3~9個月內(nèi)有很好的反應(yīng)，且大多數(shù)患者獲得長期緩解[3,7]。但一般情況下，由于孕激素對子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的作用最早出現(xiàn)在開始治療后10周，所以初次評價孕激素的作用時至少應(yīng)該在開始治療后12周[7]。第四十五頁，共五十八頁。45編輯課件開始治療后，每3個月診斷性刮宮一次，這個時間間隔既能允許孕激素對子宮內(nèi)膜充分發(fā)揮作用，也可及時發(fā)現(xiàn)那些對激素?zé)o反應(yīng)需要接受子宮切除術(shù)的患者。對于孕激素治療3個月無反應(yīng)的患者，可進(jìn)行子宮切除，也可改用其他藥物(yàowù)治療，如應(yīng)用皮下注射醋酸亮丙瑞林（3.75mg/月）或加大孕激素劑量[5]。Ramirez等[7]復(fù)習(xí)了27篇相關(guān)文章的81例患者的資料后發(fā)現(xiàn)，對于激素治療有效的子宮內(nèi)膜癌患者，平均治療時間為24周(12周－48周)；24%的患者在平均隨診19個月（6-44個月）時出現(xiàn)復(fù)發(fā)。盡管多數(shù)患者能長期緩解，但仍有孕激素治療期間或停止后疾病進(jìn)展的危險[8,14]。第四十六頁，共五十八頁。46編輯課件子宮內(nèi)膜癌保守性治療成功后，對于切盼生育者，給予相應(yīng)的輔助生育技術(shù)；對于不愿妊娠者，建議(jiànyì)進(jìn)行口服避孕藥或MPA（每12周肌肉注射150mg）維持治療，并應(yīng)定期進(jìn)行盆腔檢查、子宮內(nèi)膜的超聲評估和CA125的檢測[1,5,8]。每隔2個月進(jìn)行陰道超聲檢查，每隔6個月進(jìn)行診斷性刮宮，只要出現(xiàn)可疑癥狀或體征應(yīng)隨時就診，進(jìn)行超聲或其他影像學(xué)檢查。第四十七頁，共五十八頁。47編輯課件四、治療后的生育力及監(jiān)測子宮內(nèi)膜癌保守性治療的理想結(jié)果應(yīng)該是既能獲得成功的妊娠，又不會發(fā)生癌癥所引起的不良結(jié)局。經(jīng)過診斷性刮宮已經(jīng)證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，如果患者沒有不孕史，可以嘗試自然妊娠。三個月仍未妊娠者，進(jìn)行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評價進(jìn)行相應(yīng)的輔助生育[6]。對于有不孕和無排卵史的患者，一旦證實(shí)腫瘤完全緩解，則應(yīng)該開始誘導(dǎo)排卵，因并沒有證據(jù)表明應(yīng)用誘導(dǎo)排卵的藥物(yàowù)如克羅米芬可以引起子宮內(nèi)膜癌的危險增加[19,20]。第四十八頁，共五十八頁。48編輯課件Gotlieb等[4]復(fù)習(xí)30年的病例，報告了有隨診的接受(jiēshòu)保守性治療的子宮內(nèi)膜癌患者13例。平均隨診82個月，所有患者在平均治療3.5個月內(nèi)獲得緩解。6例患者在平均隨診40個月（范圍19-358個月）時出現(xiàn)復(fù)發(fā)。6例患者妊娠，其中3例分娩了9個健康嬰兒，2例正在妊娠，1例早孕期流產(chǎn)。Niwa等[1]報告了12例接受(jiēshòu)MPA的子宮內(nèi)膜癌患者。10例希望生育的患者中7例妊娠，其中5例足月分娩，1例孕5周自然流產(chǎn)，1例孕22周因?qū)m內(nèi)細(xì)菌感染引起胎膜早破而胎死宮內(nèi)，隨訪期間再次妊娠。9例長期隨訪（超過30個月）的患者中，8例出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。第四十九頁，共五十八頁。49編輯課件在復(fù)發(fā)的患者中，4例接受子宮切除術(shù)，其中僅1例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，術(shù)后接受化療。在渴望生育的4例復(fù)發(fā)者中，3例再次接受保守治療，其中1例多次拒絕接受子宮切除術(shù)，對其進(jìn)行6個療程的化療及每4周1次的子宮內(nèi)膜刮除術(shù)，最終病理學(xué)完全緩解，并妊娠(rènshēn)至足月分娩。無1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或疾病相關(guān)死亡。Nakao等[11]報道了2例子宮內(nèi)膜癌保守性治療經(jīng)輔助生育技術(shù)獲得成功第五十頁，共五十八頁。50編輯課件

妊娠的不孕患者，1例由于存在男性不孕因素經(jīng)胞漿內(nèi)單精子注射獲得足月妊娠，另1例由于雙側(cè)卵管梗阻經(jīng)體外受精胚胎移植獲得足月妊娠。2例產(chǎn)后經(jīng)陰道超聲、診斷(zhěnduàn)性刮宮及CA125監(jiān)測，分別隨診35月和30月無疾病存在。關(guān)于子宮內(nèi)膜癌保守性治療成功后的妊娠率很難確定，原因在于這些患者通常受影響生育力的其他因素的影響，如肥胖、多囊卵巢綜合征和長期無排卵等[7]。第五十一頁，共五十八頁。51編輯課件五、完成生育后的處理對于接受孕激素治療者，產(chǎn)后6周，進(jìn)行診斷性刮宮，最好是在宮腔鏡直視下進(jìn)行刮宮，以評價子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。如果進(jìn)行剖宮產(chǎn)，建議術(shù)中進(jìn)行腹腔臟器的評價，包括仔細(xì)探查卵巢、留取腹腔沖洗液、盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)取樣以及任何可