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文檔簡介
年4月19日膝痹中醫(yī)診療方案文檔僅供參考,不當之處,請聯系改正。膝痹(膝骨性關節(jié)炎)一、診斷中醫(yī)診斷1.風寒濕痹證:肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定,有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感,關節(jié)活動欠靈活,畏風寒,得熱則舒。舌質淡,苔白膩,脈緊或濡。2.風濕熱痹證:起病較急,病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛,甚至痛不可觸,得冷則舒為特征;可伴有全身發(fā)熱,或皮膚紅斑、硬結。舌質紅,苔黃,脈滑數。3.瘀血閉阻證:肢體關節(jié)刺痛,痛處固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌質紫暗,苔白而干澀。4.肝腎虧虛證:膝關節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無力,酸困疼痛,遇勞更甚,舌質紅、少苔,脈沉細無力。西醫(yī)診斷本病種參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》()診斷標準進行診斷。1.臨床表現:膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關節(jié)無力、活動障礙。2.影像學檢查:膝骨關節(jié)炎的X線特點表現為非對稱性關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和囊性變,關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成;關節(jié)內游離體,關節(jié)變形及半脫位。3.實驗室檢查:血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白(CRP)及血沉(ESR)輕度升高,類風濕因子及抗核抗體陰性。4.具體診斷標準①近1個月內重復膝關節(jié)疼痛②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<個/ml④中老年患者(≥40歲)⑤晨僵≤3min⑥活動時有骨擦音(感)綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。5.骨性關節(jié)炎的分級根據Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準,骨性關節(jié)炎分為五級:0級:正常;I級:關節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅;II級:有明顯的骨贅,關節(jié)間隙輕度變窄;III級:中等量骨贅,關節(jié)間隙變窄較明確,軟骨下骨骨質輕度硬化改變,范圍較小;IV級:大量骨贅形成,可波及軟骨面,關節(jié)間隙明顯變窄,硬化改變極為明顯,關節(jié)肥大及明顯畸形。6.疾病分期根據臨床與放射學結合,可分為以下三期:早期:癥狀與體征表現為膝關節(jié)疼痛,多見于內側,上下樓或站起時猶重,無明顯畸形,關節(jié)間隙及周圍壓痛,髕骨研磨試驗(+),關節(jié)活動可。X線表現(0~I級)中期:疼痛較重,可合并腫脹,內翻畸形,有屈膝畸形及活動受限,壓痛,髕骨研磨試驗(+),關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(II~III級)晚期:疼痛嚴重,行走需支具或不能行走,內翻及屈膝畸形明顯,壓痛,髕骨研磨試驗(+),關節(jié)活動度明顯縮小,嚴重不穩(wěn)。X線表現(IV級)。二、中醫(yī)治療1、針灸治療(1)針刺治療①體位:坐位或仰臥位,膝關節(jié)伸直位或屈曲90°。②取穴:內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴、鶴頂。辯證加減:肝腎虧損者,加三陰交、太溪、懸鐘、腎俞、肝俞;瘀血阻滯者,加血海、膝陽關;寒濕痹阻者,加梁丘,足三里。③操作方法:進針前穴位皮膚碘酒消毒,再用75%乙醇脫碘消毒;采用指切或夾持進針法,垂直于皮膚進針,針刺深度按部位不同在10—25mm范圍,捻轉得氣(局部痠,脹,重,麻感)后留針,留針20分鐘后起針,起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每日1次,10次為一療程,兩療程中間間隔1~2天。治療1~2個療程。(2)溫針灸①主穴:內膝眼、外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海。②辨證加減:肝腎虧損者加太沖、太溪;瘀血阻滯者:加阿是穴、三陰交;寒濕痹阻者加陰陵泉、足三里。③操作方法:患者取仰臥位,患膝關節(jié)腘窩處理一軟物使膝關節(jié)屈曲,患者舒適,所選穴區(qū)常規(guī)消毒,選用直徑0.30×40mm毫針(肌肉豐厚處溫針穴位可選用直徑0.30×50mm毫針)快速刺入所選穴位后,根據腧穴部位和患者體質刺入25~40mm深度,根據辨證確定補瀉手法得氣后,截取1.5~2cm的艾條段置于主穴的針柄上,針身近皮膚放置特制隔離紙板(防燙傷)點燃艾炷,燃盡一壯后取下,更換另一壯艾炷,每次每穴灸3壯。療程:每日1次,10次為一療程,兩療程中間間隔1~2天。治療1~2個療程。(3)隔物灸法肝腎虧損者用附子餅灸,操作方法是將附子研成粉末,用60%酒精調和成直徑約3厘米。厚約0.8厘米的餅狀,中間以針刺10個小孔,放在應灸腧穴上,上面再放自制艾柱(重2克)施灸,輕癥3壯,中癥5壯,重癥7壯,以皮膚紅潤而不起泡為度,療程:每日1次,10次為1療程。每療程間隔2~3天,最多不超過2療程;瘀血阻滯者用隔三七餅灸,寒濕痹阻者用隔姜灸,方法同隔附子餅灸。隔姜灸擬用姜片代替,姜片以用鮮姜切成直徑2-3厘米,厚約0.2-0.3厘米的薄片,中間以針刺10個小孔,放在應灸之腧穴上,方法同上。(4)電針療法針刺取穴:梁丘、血海、陽陵泉、犢鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常規(guī)皮膚消毒,刺入適當深度,得氣后,用電針治療儀,連續(xù)波,刺激強度以病人能耐受為宜。每日1次,每次30min。10天為1療程,間隔3天,行下1療程(5)火針普通針刺療效不佳,有明顯痛點或中醫(yī)辨證為寒邪致病者。①選穴:主穴:膝陽關、內膝眼、外膝眼、鶴頂、阿是穴。配穴:陰陵泉、足三里、陽陵泉、膝關。②刺法:主穴每次必用,配穴每次選用2-3個采用火針疾刺法,不留針,3天治療一次,五天為一療程。③具體操作:施術者站在患者一側先將針刺穴位用紫藥水定位,然后左手持酒精燈,右手持針,先燒針身至通紅(針刺較淺時)或白亮(針刺較深時),后燒針尖,然后速進疾出;助手站在患者另一側持酒精棉球,待出針后快速按壓,以防出血。針刺深度2-5分,避免刺入關節(jié)腔內。(6)耳針膝點、心、肝、腎。埋撳針法或壓籽法。主要用于鞏固治療。(7)腕踝針①選穴:下3、下4、下5.②具體操作:在選穴區(qū)常規(guī)消毒后,針尖朝膝關節(jié)方向,將針體與皮膚呈30°角快速刺入皮膚,將針體調整貼近皮膚表面,一般進針長度為35cm,要求不出現酸、麻、脹、痛等感覺,留針30min。慢性病或疼痛較重時,能夠適當延長留針時間2-12h。每日1次。(8)穴位注射①選穴:犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。②用藥及劑量:注射用甲鈷銨0.5mg,滅菌注射用水2ml。③具體操作:用2ml注射器配用1ml滅菌注射用水,并用此溶解甲鈷銨;選定穴位并消毒,用無痛快速進針法將針刺入皮下組織,然后緩慢推進或上下提插,探得酸脹等“得氣”感應后,回抽無回血,將藥物推入。每周兩次,每次選兩個穴位,各穴注入0.5ml。2.辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥中藥湯劑(1)風寒濕痹證治法:祛風散寒,除濕止痛。推薦方藥:蠲痹湯加減。獨活、羌活、當歸、赤芍、生黃芪、防風、益母草、姜黃、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。中成藥:風濕骨痛膠囊。(2)風濕熱痹證治法:清熱疏風,除濕止痛。推薦方藥:大秦艽湯加減。秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術、細辛等。(3)瘀血閉阻證治則:活血化瘀,舒筋止痛。推薦方藥:桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。中成藥:三七傷藥膠囊、傷痛寧片。(4)肝腎虧虛證治則:滋補肝腎,強壯筋骨。推薦方藥:熟地、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖)、蜈蚣粉(沖)、地鱉蟲粉(沖)。中成藥:抗骨增生膠囊、仙靈骨葆、骨疏康膠囊、益腎健骨片、復方南星止痛膏。3.其它中醫(yī)特色療法根據病情需要選擇推拿、針刀、關節(jié)運動療法、關節(jié)腔注射、中藥外敷療法綜合療法等。4、分期治療早期①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法(本法適用于早、中、晚期)③傷痛膏、復方南星止痛膏。④外用蒸敷散方藥:當歸30克,絡石藤30克,川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、紅花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北細辛30克、制乳沒各30克、上藥共研細末,盛入小布袋內縫合袋口,而后放在蒸籠內蒸熱,熱敷患處。每次蒸敷時間約40-60分鐘,每天1-2次。10次為一療程。⑤非藥物療法:針灸治療、隔物灸法(安徽省科研成果)⑥護理調攝飲食調護:該類患者宜多食堅果、豆制品、牛奶、新鮮水果等富含高維生素、礦物質、高蛋白、高熱量、低脂類食物,忌食生冷油膩肥厚之品。功能鍛煉:股四頭肌訓練,在疼痛較甚時,指導患者進行不負重股四頭肌訓練,漸進地進行股四頭肌強化訓練,即在膝關節(jié)伸直的情況下做靜力型等長收縮,或等張訓練或兩種方法結合應用,每日1~2次,長期堅持?;蚧颊哐雠P將下肢伸直抬起,保持足跟距床面15厘米,堅持15~20秒放下休息,再抬起,重復訓練,由少至多。注意膝部保暖,不做爬山運動或室內跑步機運動,減少劇烈活動,減肥等也是需要注意的問題。中期①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法(本法適用于早、中、晚期)復方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。③手法調整膝關節(jié)肌力平衡療法(安徽省針灸適宜技術):手法治療的原則宜輕柔、適度,由輕到重,循序漸進,以患者能忍受為度。方法:放松肌肉:患者仰臥位,術者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周圍及股四頭肌等部位重復操作3次,大腿及膝前側肌肉軟組織,直至局部有溫熱感;患者再取俯臥位,用以上手法放松臀部、大腿及小腿后側肌群重復3次。彈筋點穴:用拇指點按股四頭肌起始點,髕股關節(jié)內外側間隙及髕骨上下極,彈撥膝周圍的韌帶、肌腱、點按膝眼、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、風市、陽陵泉等穴,每穴1~3分鐘。整復關節(jié):患者仰臥位,術者站立于患膝外側,用拇指上下左右重復推動髕骨,力量由輕逐漸加重,再用手掌重復按揉重復3次。滑利關節(jié)、屈伸膝關節(jié),以患者能忍受為度,搖膝關節(jié)并以膝關節(jié)內旋,外旋等活動,每天一次,每次3-5分鐘,10次為1個療程。④小針刀療法:患者仰臥位,膝關節(jié)屈曲30°左右,暴露膝關節(jié),腘窩下墊一軟枕,在髕骨及內外側副韌帶處尋找明顯壓痛點2~4個,用紫藥水標記后常規(guī)皮膚消毒、鋪巾,每個痛點處皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。用小針刀口平行肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面,先縱形剝離3-4刀,后橫行剝離3~4刀,感到針刀下松動后即出,壓迫針眼片刻。如痛點靠近髕骨邊緣,針刀先不拔出,順針刀方向斜刺至髕骨外緣骨面,轉動刀口與外緣呈垂直方向,左右橫剝2~3刀,有松動感后順原針刀方向拔出。每周一次,1~3次為一個療程。⑤護理調攝該期患者因癥狀較重,多數伴有行走受限,關節(jié)活動受限,且年齡偏大,建議以不負重訓練為主,待癥狀緩解后再逐漸增加行走負重,其它如前述。晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的后期大多表現為本虛標實,虛實夾雜,既有肝腎不足,筋骨失養(yǎng);又有痰濕互結,經脈痹阻,加之年老體虛,脾胃虛弱,內服藥物當緩緩圖之。①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法:復方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。③手法調整膝關節(jié)肌力平衡療法:(前述)但骨關節(jié)炎后期,大多患者還伴有骨質疏松癥及其它全身性疾患,在治療本病的同時不要延誤了其它疾病的防治。另外在施行手法過程中,不可刻意追求關節(jié)活動度的恢復,應把重點放在鎮(zhèn)痛和提高生活自理能力上,提高患者的生活質量。④關節(jié)畸形、強直者可考慮膝關節(jié)置換術⑤護理調攝(前述)要求患者作力所能及的運動。三、護理及日常生活注意事項一般護理1.耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項,介紹同種疾病不同個體成功的例子,消除緊張和顧慮,積極配合治療和護理;2.注意休息,適當進行一些活動,以保持關節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息,膝關節(jié)制動,軟枕抬高下肢;3.膝關節(jié)注意保暖,勿受寒冷刺激,戴護膝保暖,保護膝關節(jié);4.進行必要的鍛煉,如練氣功、游泳、散步等,以維持肌力和保持關節(jié)活動,但應注意避免過度活動引起損傷;5.病人因體位改變,出現劇烈的疼痛和功能障礙,應立即扶病人平躺,協助醫(yī)生幫助病人松解關節(jié),減輕疼痛;6.病人行走不方便,臥床期間,要做好生活護理,定時洗頭抹身、修剪指甲胡須,整理床單位,使病人舒適;7.飲食宜清淡易消化食品,多吃蔬菜水果,忌生冷、發(fā)物及煎炸品;8.膝關節(jié)腫脹較甚,疼痛加重,應警惕關節(jié)內積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液,并常規(guī)送檢,加壓包扎。辨證施護1.風寒濕痹證(1)臥床休息,膝關節(jié)制動,軟枕抬高,做好生活護理;(2)注意保暖,特別陰雨天氣,戴護膝保護,病房溫濕度適宜;(3)觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化;(4)行膝關節(jié)穿刺抽液后,要加壓包扎,患肢減少活動;(5)予祛風散寒的中藥外洗患處,加強熱療,熱敷;(6)飲食宜祛風勝濕,溫經通絡之品,如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等,趁熱食用,以汗出為度;(7)中藥湯劑宜溫服。2.風濕熱痹證(1)臥床休息,膝關節(jié)制動,軟枕抬高,做好生活護理;(2)觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化;(3)予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處;(4)飲食宜祛風勝濕清熱之品,忌食生冷,辛辣,滋膩之品。3.瘀血閉阻證(1)觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化;(2)病人臥床休息,不宜下地行走,做好生活上的護理,患肢軟枕抬高,協助生活護理;(3)膝部予艾灸、熱敷或推拿療法,以達到活血通絡止痛的目的;(4)注意飲食,宜活血通絡,溫經壯陽之品,如參芪當歸煲粥,烏雞熟地湯;(5)中藥湯劑宜溫服。4.肝腎虧虛證(1)臥床休息,做好病情觀察及安全防護措施,防止病人跌倒損傷;(2)病房保持安靜、舒適,避免噪音,保證病人得到充分的休息;(3)關節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療,如干擾電、頻譜照射,緩解疼痛;(4)頭暈、耳鳴明顯時,絕對臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,對癥處理;(5)食宜補益氣血,益肝腎,可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯,杜仲、牛膝煲豬腳筋,桃仁粥;(6)中藥宜分次溫服。日常生活注意事項:1.減輕關節(jié)的負擔。(1)減肥:改變不良的飲食時間及飲食習慣,防止骨質疏松。(2)避免引起疼痛的動作,如上下樓梯,爬山,長時間行走,可騎自行車運動。(3)注意關節(jié)的保暖,使血循正常,防止疼痛,如藥物護膝。2.加強肌力,肌力增強防止關節(jié)破壞,與關節(jié)囊攣縮之后的關節(jié)屈伸障礙。3.最大限度的伸展和屈曲膝關節(jié)。四、療效評價(一)參照《中醫(yī)診療規(guī)范標準》。(1)臨床治愈:膝痛、腫脹完全消失,行走及上下樓梯無不適感。(2)顯效:靜息無膝痛,無腫脹,偶有活動時疼痛,行走時無疼痛,不影響工作及生活。(3)有效:膝痛時發(fā)時止,行走時仍有輕度疼痛,上下樓稍感不便,關節(jié)活動稍受限。(4)無效:膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改進。(二)評價方法采用國際膝骨關節(jié)炎WOMAC量表(v3.1)進行關節(jié)指數評分判定法WOMAC問卷(由患者了解以下說明后自行填寫)患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“×”作出回答舉例:一、如果您把“×”劃在直線的左端(如圖下所示),即表示您無疼痛感。無疼痛感極度疼痛二、如果您把“×”劃在直線的右端(如圖下所示),即表示您極度痛感。無疼痛感極度疼痛三、請注意:a)您把“×”越向右劃,即表示您感到的疼痛越強烈。b)您把“×”越向左劃,即表示您感到的疼痛越微弱。c)請不要把“×”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標明您在過去48小時內感覺到的疼痛程度,僵硬程度,或行動障礙的程度。當回答調查表上的問題時,請想著您的膝(研究關節(jié))。請把您感覺到的、由您的膝(研究關節(jié))所患關節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴重程度表示出來。您的醫(yī)生已經選擇了您的研究關節(jié),如果您確定不了哪一處才是您的研究關節(jié),請在填寫本調查表以前詢問清楚。項目分值疼痛在直線上打一個“×”作出回答(1)在平坦的路上行走(2)上樓梯或下樓梯(3)晚上,在床上時,就是說打擾您睡覺的疼痛(4)坐著或躺著(5)挺直身體站著僵硬在直線上打一個“×”作出回答(6)您的僵硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴重(7)您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴重進行日?;顒拥某潭仍谥本€上打一個“×”作出回答(8)下樓梯(9)上樓梯(10)由坐著站起來(11)站著(12)向地面彎腰(13)在平坦的地面上行走進行日?;顒拥碾y度在直線上打一個“×”作出回答(14)進出小轎車或上下公交車(15)出門購物(16)穿上您的短襪和長襪
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