膝痹中醫(yī)診療方案

年4月19日膝痹中醫(yī)診療方案文檔僅供參考，不當之處，請聯系改正。膝痹(膝骨性關節(jié)炎)一、診斷中醫(yī)診斷1．風寒濕痹證：肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。2．風濕熱痹證：起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數。3．瘀血閉阻證：肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。4．肝腎虧虛證：膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力。西醫(yī)診斷本病種參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》（）診斷標準進行診斷。1．臨床表現：膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙。2．影像學檢查：膝骨關節(jié)炎的X線特點表現為非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體，關節(jié)變形及半脫位。3．實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。4．具體診斷標準①近1個月內重復膝關節(jié)疼痛②X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成③關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<個/ml④中老年患者（≥40歲）⑤晨僵≤3min⑥活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。5．骨性關節(jié)炎的分級根據Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級：0級：正常；I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較小；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。6．疾病分期根據臨床與放射學結合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現為膝關節(jié)疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)活動可。X線表現(0～I級)中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(II～III級)晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(IV級)。二、中醫(yī)治療1、針灸治療（1）針刺治療①體位：坐位或仰臥位，膝關節(jié)伸直位或屈曲90°。②取穴：內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴、鶴頂。辯證加減：肝腎虧損者，加三陰交、太溪、懸鐘、腎俞、肝俞；瘀血阻滯者，加血海、膝陽關；寒濕痹阻者，加梁丘，足三里。③操作方法：進針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75％乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10—25mm范圍，捻轉得氣(局部痠，脹，重，麻感)后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每日1次，10次為一療程，兩療程中間間隔1～2天。治療1～2個療程。（2）溫針灸①主穴：內膝眼、外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海。②辨證加減：肝腎虧損者加太沖、太溪；瘀血阻滯者：加阿是穴、三陰交；寒濕痹阻者加陰陵泉、足三里。③操作方法：患者取仰臥位，患膝關節(jié)腘窩處理一軟物使膝關節(jié)屈曲，患者舒適，所選穴區(qū)常規(guī)消毒，選用直徑0.30×40mm毫針（肌肉豐厚處溫針穴位可選用直徑0.30×50mm毫針）快速刺入所選穴位后，根據腧穴部位和患者體質刺入25～40mm深度，根據辨證確定補瀉手法得氣后，截取1.5～2cm的艾條段置于主穴的針柄上，針身近皮膚放置特制隔離紙板（防燙傷）點燃艾炷，燃盡一壯后取下，更換另一壯艾炷，每次每穴灸3壯。療程：每日1次，10次為一療程，兩療程中間間隔1～2天。治療1～2個療程。（3）隔物灸法肝腎虧損者用附子餅灸，操作方法是將附子研成粉末，用60%酒精調和成直徑約3厘米。厚約0.8厘米的餅狀，中間以針刺10個小孔，放在應灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，輕癥3壯，中癥5壯，重癥7壯，以皮膚紅潤而不起泡為度，療程：每日1次，10次為1療程。每療程間隔2～3天，最多不超過2療程；瘀血阻滯者用隔三七餅灸，寒濕痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子餅灸。隔姜灸擬用姜片代替，姜片以用鮮姜切成直徑2-3厘米，厚約0.2-0.3厘米的薄片，中間以針刺10個小孔，放在應灸之腧穴上，方法同上。（4）電針療法針刺取穴:梁丘、血海、陽陵泉、犢鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常規(guī)皮膚消毒,刺入適當深度,得氣后,用電針治療儀,連續(xù)波,刺激強度以病人能耐受為宜。每日1次,每次30min。10天為1療程,間隔3天,行下1療程（5）火針普通針刺療效不佳，有明顯痛點或中醫(yī)辨證為寒邪致病者。①選穴：主穴:膝陽關、內膝眼、外膝眼、鶴頂、阿是穴。配穴:陰陵泉、足三里、陽陵泉、膝關。②刺法：主穴每次必用，配穴每次選用2-3個采用火針疾刺法，不留針，3天治療一次，五天為一療程。③具體操作：施術者站在患者一側先將針刺穴位用紫藥水定位，然后左手持酒精燈，右手持針，先燒針身至通紅（針刺較淺時）或白亮（針刺較深時），后燒針尖，然后速進疾出；助手站在患者另一側持酒精棉球，待出針后快速按壓，以防出血。針刺深度2-5分，避免刺入關節(jié)腔內。（6）耳針膝點、心、肝、腎。埋撳針法或壓籽法。主要用于鞏固治療。（7）腕踝針①選穴：下3、下4、下5.②具體操作：在選穴區(qū)常規(guī)消毒后，針尖朝膝關節(jié)方向，將針體與皮膚呈30°角快速刺入皮膚，將針體調整貼近皮膚表面，一般進針長度為35cm，要求不出現酸、麻、脹、痛等感覺，留針30min。慢性病或疼痛較重時，能夠適當延長留針時間2-12h。每日1次。（8）穴位注射①選穴：犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。②用藥及劑量：注射用甲鈷銨0.5mg,滅菌注射用水2ml。③具體操作：用2ml注射器配用1ml滅菌注射用水，并用此溶解甲鈷銨；選定穴位并消毒，用無痛快速進針法將針刺入皮下組織，然后緩慢推進或上下提插，探得酸脹等“得氣”感應后，回抽無回血，將藥物推入。每周兩次，每次選兩個穴位，各穴注入0.5ml。2.辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥中藥湯劑（1）風寒濕痹證治法：祛風散寒，除濕止痛。推薦方藥：蠲痹湯加減。獨活、羌活、當歸、赤芍、生黃芪、防風、益母草、姜黃、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。中成藥：風濕骨痛膠囊。（2）風濕熱痹證治法：清熱疏風，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術、細辛等。（3）瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。中成藥：三七傷藥膠囊、傷痛寧片。（4）肝腎虧虛證治則：滋補肝腎，強壯筋骨。推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖)、蜈蚣粉(沖)、地鱉蟲粉(沖)。中成藥：抗骨增生膠囊、仙靈骨葆、骨疏康膠囊、益腎健骨片、復方南星止痛膏。3.其它中醫(yī)特色療法根據病情需要選擇推拿、針刀、關節(jié)運動療法、關節(jié)腔注射、中藥外敷療法綜合療法等。4、分期治療早期①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法（本法適用于早、中、晚期）③傷痛膏、復方南星止痛膏。④外用蒸敷散方藥：當歸30克，絡石藤30克，川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、紅花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北細辛30克、制乳沒各30克、上藥共研細末，盛入小布袋內縫合袋口，而后放在蒸籠內蒸熱，熱敷患處。每次蒸敷時間約40-60分鐘，每天1-2次。10次為一療程。⑤非藥物療法：針灸治療、隔物灸法（安徽省科研成果）⑥護理調攝飲食調護：該類患者宜多食堅果、豆制品、牛奶、新鮮水果等富含高維生素、礦物質、高蛋白、高熱量、低脂類食物，忌食生冷油膩肥厚之品。功能鍛煉：股四頭肌訓練，在疼痛較甚時，指導患者進行不負重股四頭肌訓練，漸進地進行股四頭肌強化訓練，即在膝關節(jié)伸直的情況下做靜力型等長收縮，或等張訓練或兩種方法結合應用，每日1～2次，長期堅持?；蚧颊哐雠P將下肢伸直抬起，保持足跟距床面15厘米，堅持15～20秒放下休息，再抬起，重復訓練，由少至多。注意膝部保暖，不做爬山運動或室內跑步機運動，減少劇烈活動，減肥等也是需要注意的問題。中期①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法（本法適用于早、中、晚期）復方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。③手法調整膝關節(jié)肌力平衡療法（安徽省針灸適宜技術）：手法治療的原則宜輕柔、適度，由輕到重，循序漸進，以患者能忍受為度。方法：放松肌肉：患者仰臥位，術者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周圍及股四頭肌等部位重復操作3次，大腿及膝前側肌肉軟組織，直至局部有溫熱感；患者再取俯臥位，用以上手法放松臀部、大腿及小腿后側肌群重復3次。彈筋點穴：用拇指點按股四頭肌起始點，髕股關節(jié)內外側間隙及髕骨上下極，彈撥膝周圍的韌帶、肌腱、點按膝眼、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、風市、陽陵泉等穴，每穴1～3分鐘。整復關節(jié)：患者仰臥位，術者站立于患膝外側，用拇指上下左右重復推動髕骨，力量由輕逐漸加重，再用手掌重復按揉重復3次。滑利關節(jié)、屈伸膝關節(jié)，以患者能忍受為度，搖膝關節(jié)并以膝關節(jié)內旋，外旋等活動，每天一次，每次3-5分鐘，10次為1個療程。④小針刀療法：患者仰臥位，膝關節(jié)屈曲30°左右，暴露膝關節(jié)，腘窩下墊一軟枕，在髕骨及內外側副韌帶處尋找明顯壓痛點2～4個，用紫藥水標記后常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，每個痛點處皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。用小針刀口平行肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面，先縱形剝離3-4刀，后橫行剝離3～4刀，感到針刀下松動后即出，壓迫針眼片刻。如痛點靠近髕骨邊緣，針刀先不拔出，順針刀方向斜刺至髕骨外緣骨面，轉動刀口與外緣呈垂直方向，左右橫剝2～3刀，有松動感后順原針刀方向拔出。每周一次，1～3次為一個療程。⑤護理調攝該期患者因癥狀較重，多數伴有行走受限，關節(jié)活動受限，且年齡偏大，建議以不負重訓練為主，待癥狀緩解后再逐漸增加行走負重，其它如前述。晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的后期大多表現為本虛標實，虛實夾雜，既有肝腎不足，筋骨失養(yǎng)；又有痰濕互結，經脈痹阻，加之年老體虛，脾胃虛弱，內服藥物當緩緩圖之。①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法：復方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。③手法調整膝關節(jié)肌力平衡療法：（前述）但骨關節(jié)炎后期，大多患者還伴有骨質疏松癥及其它全身性疾患，在治療本病的同時不要延誤了其它疾病的防治。另外在施行手法過程中，不可刻意追求關節(jié)活動度的恢復，應把重點放在鎮(zhèn)痛和提高生活自理能力上，提高患者的生活質量。④關節(jié)畸形、強直者可考慮膝關節(jié)置換術⑤護理調攝（前述）要求患者作力所能及的運動。三、護理及日常生活注意事項一般護理1.耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理；2.注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高下肢；3.膝關節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節(jié)；4.進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節(jié)活動，但應注意避免過度活動引起損傷；5.病人因體位改變，出現劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協助醫(yī)生幫助病人松解關節(jié)，減輕疼痛；6.病人行走不方便，臥床期間，要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適；7.飲食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品；8.膝關節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節(jié)內積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。辨證施護1.風寒濕痹證（1）臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理；（2）注意保暖，特別陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜；（3）觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化；（4）行膝關節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動；（5）予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷；（6）飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度；（7）中藥湯劑宜溫服。2.風濕熱痹證（1）臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理；（2）觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化；（3）予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處；（4）飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷，辛辣，滋膩之品。3.瘀血閉阻證（1）觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化；（2）病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協助生活護理；（3）膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的；（4）注意飲食，宜活血通絡，溫經壯陽之品，如參芪當歸煲粥，烏雞熟地湯；（5）中藥湯劑宜溫服。4.肝腎虧虛證（1）臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷；（2）病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充分的休息；（3）關節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射，緩解疼痛；（4）頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理；（5）食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；（6）中藥宜分次溫服。日常生活注意事項：1.減輕關節(jié)的負擔。（1）減肥：改變不良的飲食時間及飲食習慣，防止骨質疏松。（2）避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。（3）注意關節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護膝。2.加強肌力，肌力增強防止關節(jié)破壞，與關節(jié)囊攣縮之后的關節(jié)屈伸障礙。3.最大限度的伸展和屈曲膝關節(jié)。四、療效評價（一）參照《中醫(yī)診療規(guī)范標準》。（1）臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。（2）顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。（3）有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。（4）無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改進。（二）評價方法采用國際膝骨關節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進行關節(jié)指數評分判定法WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“×”作出回答舉例：一、如果您把“×”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。無疼痛感極度疼痛二、如果您把“×”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。無疼痛感極度疼痛三、請注意：a）您把“×”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈。b）您把“×”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c）請不要把“×”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標明您在過去48小時內感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動障礙的程度。當回答調查表上的問題時，請想著您的膝（研究關節(jié)）。請把您感覺到的、由您的膝（研究關節(jié)）所患關節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴重程度表示出來。您的醫(yī)生已經選擇了您的研究關節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關節(jié)，請在填寫本調查表以前詢問清楚。項目分值疼痛在直線上打一個“×”作出回答（1）在平坦的路上行走（2）上樓梯或下樓梯（3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛（4）坐著或躺著（5）挺直身體站著僵硬在直線上打一個“×”作出回答（6）您的僵硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴重（7）您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴重進行日?；顒拥某潭仍谥本€上打一個“×”作出回答（8）下樓梯（9）上樓梯（10）由坐著站起來（11）站著（12）向地面彎腰（13）在平坦的地面上行走進行日?；顒拥碾y度在直線上打一個“×”作出回答（14）進出小轎車或上下公交車（15）出門購物（16）穿上您的短襪和長襪