三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀

三級眼科醫(yī)院評審細(xì)則(xìzé)解讀第一頁，共九十七頁。精選ppt

評審(pínɡshěn)原則與方針

評審原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正(gōngzhèng)評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心第二頁，共九十七頁。精選ppt準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—組織準(zhǔn)備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視

評審理念、服務(wù)價(jià)值觀，人人知曉評審責(zé)任部門、宣傳部門配備有能力人員賦予明確權(quán)利和責(zé)任保障信息獲取(huòqǔ)渠道暢通確保整合信息快速、有效關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況第三頁，共九十七頁。精選ppt準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作—組織準(zhǔn)備(zhǔnbèi)建立通暢溝通平臺確定聯(lián)絡(luò)人員醫(yī)院—上級主管部門醫(yī)院—科室醫(yī)院科室科室之間明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé)培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力(nénglì)

全員知曉溝通工具

網(wǎng)絡(luò)、電話、簡報(bào)等第四頁，共九十七頁。精選ppt準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—知識準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī)知曉醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效的管理方法(fāngfǎ)

——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用部分評審標(biāo)準(zhǔn)解讀——患者安全、質(zhì)量管理第五頁，共九十七頁。精選ppt準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作—知識準(zhǔn)備(zhǔnbèi)（一）相關(guān)(xiāngguān)法律法規(guī)第六頁，共九十七頁。精選ppt準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作—知識準(zhǔn)備(zhǔnbèi)(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法用“以人為本，以病人為中心”的現(xiàn)代(xiàndài)醫(yī)院服務(wù)理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價(jià)值觀加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展。側(cè)重管理計(jì)劃性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原理和工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平第七頁，共九十七頁。精選ppt準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—知識準(zhǔn)備(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法——PDCA循環(huán)P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(huódòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)D（Do）執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。第八頁，共九十七頁。精選ppt

評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)

各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容(nèiróng)只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案第九頁，共九十七頁。精選ppt醫(yī)院評審為周期性的綜合評審

對醫(yī)院的書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會評價(jià)等方面的評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查(jiǎnchá)

——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系第十頁，共九十七頁。精選ppt評審標(biāo)準(zhǔn)條款(tiáokuǎn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評審結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行(zhíxíng)

D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，未批準(zhǔn)或者可以不設(shè)立的項(xiàng)目第十一頁，共九十七頁。精選ppt標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)條款的表述含義和性質(zhì)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行PDCAPDCPC僅P或全無第十二頁，共九十七頁。精選ppt評審(pínɡshěn)結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%第十三頁，共九十七頁。精選ppt三級眼科醫(yī)院評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)2011-11本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)314條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級眼科醫(yī)院實(shí)地評審及醫(yī)院自我評價(jià)(píngjià)與改進(jìn)。第七章共5節(jié)27條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。第十四頁，共九十七頁。精選ppt三級眼科醫(yī)院評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)2011-11

名稱節(jié)條款核心條款★第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性633373第二章醫(yī)院服務(wù)834453第三章患者(huànzhě)安全1027283第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1913128712第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530492第六章醫(yī)院管理11591096合計(jì)5931455529第十五頁，共九十七頁。精選ppt本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)(tèdiǎn)的內(nèi)容。第十六頁，共九十七頁。精選ppt在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。第十七頁，共九十七頁。精選ppt重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施(cuòshī)及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。第十八頁，共九十七頁。精選ppt本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼(biānmǎ)采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版第十九頁，共九十七頁。精選ppt第一章堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確(míngquè)自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。第二十頁，共九十七頁。精選ppt第一章堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急(yìngjí)管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣第二十一頁，共九十七頁。精選ppt第一章堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性考核重點(diǎn)：醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)對政府指令性任務(wù)執(zhí)行力

公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程臨床路徑管理、門診(ménzhěn)預(yù)約服務(wù)

應(yīng)急管理方案第二十二頁，共九十七頁。精選ppt第一章堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性

核心條款3條（★）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)(chíxù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。第二十三頁，共九十七頁。精選ppt

1．2．3．1

將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（★）【Ｃ】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)（第七章），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)以及進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.實(shí)行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。第二十四頁，共九十七頁。精選ppt1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。第二十五頁，共九十七頁。精選ppt1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆隆糠稀埃谩保⒕幹漆t(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第二十六頁，共九十七頁。精選ppt第一章堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員(rényuán)梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（三）眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查項(xiàng)目如：心電圖、臨床檢驗(yàn)、胸片檢查等外，能開展眼科?？频奶厥庠\斷輔助檢查（至少包括，驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學(xué)相干斷層成像檢查（OCT）、視覺電生理檢查、眼病理檢查等），并有質(zhì)量控制。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）眼科領(lǐng)域優(yōu)勢明顯。第二十七頁，共九十七頁。精選ppt二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度(zhìdù)、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物獲得優(yōu)先合理使用。（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。第二十八頁，共九十七頁。精選ppt三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對口支援縣醫(yī)院(yīyuàn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院(yīyuàn)年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障，開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第二十九頁，共九十七頁。精選ppt四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練(yǎnliàn)，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。第三十頁，共九十七頁。精選ppt五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高(tígāo)診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。第三十一頁，共九十七頁。精選ppt六、科研及其成果（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)，有眼科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，具備開展基礎(chǔ)與臨床研究的條件，擁有先進(jìn)的科學(xué)研究設(shè)備，有完善的實(shí)驗(yàn)室管理制度。（二）承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理(guǎnlǐ)規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。第三十二頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)六、患者的合法權(quán)益(héfǎquányì)七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第三十三頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)核心條款3條實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷(zhěnduàn)、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。第三十四頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)2.3.2.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確?！铩荆谩?.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。第三十五頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！铩荆谩?．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。第三十六頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）

【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

第三十七頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行(shíxíng)中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。第三十八頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障(bǎozhàng)醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第三十九頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)三、急危重癥綠色通道管理（一）有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置適宜的承擔(dān)急診功能的床位。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。（二）加強(qiáng)急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（三）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員(quányuán)培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。（四）具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。第四十頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善(wánshàn)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（二）急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務(wù)。（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。第四十一頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。第四十二頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利(quánlì)。（二）應(yīng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。第四十三頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）公布(gōngbù)投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布(gōngbù)上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。第四十四頁，共九十七頁。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施(shèshī)和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第四十五頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全

一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范(guīfàn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全第四十六頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全考核重點(diǎn)患者權(quán)益(quányì)

受委托人作用藥品及耗材管理并發(fā)癥防范回歸社會醫(yī)護(hù)人員第四十七頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全3條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份(shēnfen)，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。3.9.1.1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。第四十八頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第四十九頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）手術(shù)安全核查制度.doc【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。第五十頁，共九十七頁。精選ppt3．9．1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門統(tǒng)收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第五十一頁，共九十七頁。精選ppt

第三章患者(huànzhě)安全

一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如，醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為(zuòwéi)識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡等）。（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。第五十二頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范(guīfàn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。第五十三頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全三、確立手術(shù)(shǒushù)安全核查制度，防止手術(shù)(shǒushù)患者、手術(shù)(shǒushù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。第五十四頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療(zhěnliáo)活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手合格率≥95%，手術(shù)室100%第五十五頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆(hùnxiáo)（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第五十六頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院(yīyuàn)實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價(jià)制度。（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。第五十七頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(fāshēng)（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。第五十八頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生(fāshēng)（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。第五十九頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息(xìnxī)與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。第六十頁，共九十七頁。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案(fāngàn)做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第六十一頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療(zhěnliáo)管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn)

第六十二頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十三、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十五、輸血(shūxuè)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第六十三頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持續(xù)改進(jìn)考核重點(diǎn)

質(zhì)量管理體系是否健全是否有管理管理方式是否科學(xué)(kēxué)

管理是否有效果考核方法

標(biāo)準(zhǔn)條款多個(gè)角度印證從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性具體執(zhí)行措施科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性第六十四頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)12條核心條款4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.7.6.1準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的標(biāo)準(zhǔn)。4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。4.9.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.15.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4.19.5.1采用(cǎiyòng)衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。第六十五頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4．3．6對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。4．3．6．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第六十六頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．3．2對每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。（★）【Ｃ】1.根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。第六十七頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全(ānquán)管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第六十八頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.6.1準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的標(biāo)準(zhǔn)。（★）【Ｃ】1.有明確的手術(shù)原則:（1）LASIK手術(shù)的預(yù)計(jì)剩余角膜床中央厚度不小于250微米。（2）表層切削手術(shù)的術(shù)后預(yù)計(jì)中央角膜厚度不小于350微米。（3）波前引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。（4）角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。（5）增效手術(shù)應(yīng)在前次手術(shù)后屈光狀態(tài)、角膜地形圖均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)后進(jìn)行。手術(shù)方式可選擇LASIK或表層切削手術(shù)。（6）表層切削手術(shù)后的增效手術(shù)應(yīng)距前次手術(shù)6個(gè)月以上。（7）放射狀角膜切開術(shù)后行LASIK術(shù)應(yīng)相隔2年以上。2.手術(shù)須在無菌條件下進(jìn)行。患者眼周皮膚、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》中相應(yīng)規(guī)定。3.除微型角膜刀手柄（馬達(dá)）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術(shù)器械不得采用擦拭或浸泡消毒。術(shù)前應(yīng)檢查并校準(zhǔn)激光機(jī)、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。4.術(shù)前應(yīng)核對輸入電腦之手術(shù)參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。遮蓋非手術(shù)眼。5.LASIK術(shù)中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應(yīng)中止該眼手術(shù)。6.在未確定原因并加以解決之前，對側(cè)眼手術(shù)亦應(yīng)推遲。7.手術(shù)結(jié)束后須用裂隙燈顯微鏡檢查術(shù)眼，確認(rèn)無異常并戴防護(hù)眼罩后方可讓患者離開。8.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄?！綛】符合“C”，并1.術(shù)前、術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液預(yù)防感染，術(shù)后聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和人工淚液。在滴糖皮質(zhì)激素眼藥水期間應(yīng)密切監(jiān)測眼壓。2.術(shù)后眼壓測量值高于術(shù)前眼壓，或隨訪過程中眼壓升高超過5mmHg，應(yīng)做相應(yīng)處理及記錄。3.科室定期（至少每3月一次）對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量情況進(jìn)行評價(jià)，作為醫(yī)師能力評價(jià)與資格授權(quán)的依據(jù)，醫(yī)師本人知曉評價(jià)結(jié)果?！続】符合“B”，并職能部門定期（至少每半年一次）對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量監(jiān)管中存在問題缺陷的改進(jìn)措施的成效有評價(jià)。第六十九頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。（★）【C】1.有角膜移植治療診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，明確的臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證2.嚴(yán)格遵守診療指南和規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，通過集體討論制定治療方案。3.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄?！綛】符合“C”，并科主任對每一例擬行角膜移植患者的治療方案進(jìn)行審核批準(zhǔn)?！続】符合“B”，并職能部門對角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行全程監(jiān)管，對存在的問題缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評價(jià)。第七十頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.9.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！荆隆糠稀埃谩保?．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2．對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！荆痢糠稀埃隆?，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。第七十一頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)2.臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。第七十二頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B”，并處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第七十三頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。（★）【C】1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價(jià)與分析用血趨勢。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理用血。【B】符合“C”，并1.職能部門會同輸血科對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。2.自體輸血率達(dá)到25%?！続】符合“B”，并1.自體輸血率達(dá)到35%。2.科學(xué)、合理用血相關(guān)評價(jià)指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第七十四頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)4.15.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科/血庫和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科/血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證以下內(nèi)容，但不限于1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科/血庫主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科/血庫主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科/血庫對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科/血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科/血庫主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。第七十五頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全(ānquán)管理與持續(xù)改進(jìn)4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【C】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。3.有對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。第七十六頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持續(xù)改進(jìn)

4.19.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第七十七頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)需求。（二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。（三）實(shí)行準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計(jì)劃／方案。（四）患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（五）實(shí)施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分(bùfen)留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（六）準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。（七）建立健全準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。（八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。（九）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。第七十八頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會的專家履行職責(zé)。（二）實(shí)行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計(jì)劃／方案。（三）制定并遵循獲取角膜來源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全過程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測設(shè)備和檢測方法，保存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報(bào)告。（四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。（五）患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（七）建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。（八）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員(rényuán)組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,有對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。第七十九頁，共九十七頁。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)(gēnjù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。（四）科主任、護(hù)士長及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。第八十頁，共九十七頁。精選ppt第五章護(hù)理管理與質(zhì)量(zhìliàng)持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(gǎijìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第八十一頁，共九十七頁。精選ppt第五章護(hù)理(hùlǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2條核心條款5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)(luòshí)到位。5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。第八十二頁，共九十七頁。精選ppt第五章護(hù)理管理(guǎnlǐ)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。第八十三頁，共九十七頁。精選ppt第五章護(hù)理管理(guǎnlǐ)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第八十四頁，共九十七頁。精選ppt第六章醫(yī)院(yīyuàn)管理

一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備(zhuāngbèi)管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價(jià)第八十五頁，共九十七頁。精選ppt第六章醫(yī)院(yīyuàn)管理

6條核心條款(tiáokuǎn)6．1．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。6．2．1．2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6．8．7．1消防安全管理。6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。第八十六頁，共九十七頁。精選ppt第六章醫(yī)院(yīyuàn)管理6．1．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需