低鉀血癥診斷路徑lw-課件

低鉀血癥診斷路徑lwppt課件自信是向成功邁出的第一步低鉀血癥診斷路徑lwppt課件低鉀血癥診斷路徑lwppt課件自信是向成功邁出的第一步低鉀血癥鑒別診斷劉巍低鉀血癥的定義、病因定義：血清鉀<3.5mmol/l。病因分類： 1.缺鉀性：體內(nèi)總鉀缺乏導(dǎo)致低血鉀，包括：①攝入不足；②丟失過多。 2.轉(zhuǎn)移性：細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。 3.稀釋性：見于不適當(dāng)?shù)难a液。0群文閱讀需要教師在一個固定的時間，讓學(xué)生進(jìn)行集中閱讀，并給予學(xué)生一定的引申性材料，讓學(xué)生能夠更好地開展閱讀活動，提高閱讀能力。一、有效選擇群文文本教師在在閱讀活動開設(shè)之際，引入群文閱讀，能豐富閱讀資源，深化學(xué)生語文素養(yǎng)。進(jìn)行群文閱讀時，教師需要篩選材料、分析材料和組合材料，更要重視關(guān)聯(lián)性主題內(nèi)容的確定，并以這一主題為核心，結(jié)合學(xué)生的認(rèn)知，開展群文閱讀活動。選擇文本時，教師要重點關(guān)注學(xué)生的實際情況，從教學(xué)熱點出發(fā)，整合與之相關(guān)的內(nèi)容，以明確群文目標(biāo)，使其層次清晰，符合學(xué)生年齡特點，滿足學(xué)生興趣愛好，從而使教學(xué)活動取得較好的收效。例如，教師在為學(xué)生講授《再塑生命的人》相關(guān)內(nèi)容的時候，要求學(xué)生通過閱讀體會作者情感，并學(xué)習(xí)海倫凱勒的堅強(qiáng)的意志。群文閱讀課中，教師應(yīng)為學(xué)生設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，讓學(xué)生深入了解到失去聽覺、視覺和說話能力后，依舊能堅強(qiáng)的生活，且充實的生活是多么的困難，但作者卻做到了，并感悟到了生命之美，這是值得我們學(xué)習(xí)的。教師在分析教學(xué)目標(biāo)的時候，能進(jìn)行文本內(nèi)容的篩選，可以選擇一些語言優(yōu)美，內(nèi)涵豐富的文本讓學(xué)生閱讀，如《鋼鐵是怎樣煉成的》《二泉映月》《命運交響曲》等相關(guān)內(nèi)容，這些文章中有對殘疾人熱愛生活和熱愛生命情感的概述。如，失明、癱瘓的奧斯特洛夫斯基用自己巨大的意志力完成了驚世的巨作；貝多芬能在失聰?shù)那闆r下，創(chuàng)造出命運交響曲；二泉映月的阿炳能在雙明失明情況下，滿懷對音樂的熱愛，歷經(jīng)艱辛創(chuàng)作出優(yōu)美的曲目。這些文學(xué)作品均講授了身殘志堅的人，對于生活的熱愛，對于生命的尊重，學(xué)生通過閱讀能更好地感知到他們的內(nèi)心情感，進(jìn)而學(xué)生也能在今后的生活和學(xué)習(xí)中，樹立起堅韌不拔，勇于面對一切困難的品質(zhì)。二、培養(yǎng)學(xué)生閱讀思維能力例如，在學(xué)習(xí)《斑羚飛渡》相關(guān)內(nèi)容時，教師要將描寫斑羚特點的文字展現(xiàn)給學(xué)生，對學(xué)生加以鼓勵，讓學(xué)生能夠認(rèn)真地進(jìn)行全文閱讀，對斑羚的習(xí)性進(jìn)行有效分析，進(jìn)而對如何才能夠有效地保護(hù)斑羚進(jìn)行深入探討。之后，教師要讓學(xué)生結(jié)合文本當(dāng)中的內(nèi)容，對學(xué)生加以引導(dǎo)，讓學(xué)生思考要怎樣對野生動物進(jìn)行保護(hù)，要怎樣與野生動物進(jìn)行和平相處。教師可以通過拓展性訓(xùn)練的方式，讓學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，從動物的角度進(jìn)行思考，它們面對著人類的時候想要說些什么？教師利用這樣的活動，能夠有效地幫助學(xué)生拓寬視野，能夠有效地訓(xùn)練學(xué)生的思維能力，讓學(xué)生的閱讀思維能夠得以深化。三、結(jié)合群文閱讀內(nèi)容設(shè)計問題教師在課堂教學(xué)中，通過提問的方式，引領(lǐng)學(xué)生的思路，對學(xué)生的思維進(jìn)行引導(dǎo)，使學(xué)生的閱讀效率提升。群文閱讀時，教師先選擇一篇文章開始，讓學(xué)生從這篇文章入手，然后延伸到其他文章上，通過多篇文章的整合，學(xué)生能總結(jié)閱讀規(guī)律，提煉閱讀方法，進(jìn)而深化學(xué)生的閱讀能力。初中階段的語文教師提問時，需把控問題的整體性，進(jìn)而能讓學(xué)生有針對性的尋找文章的主題和關(guān)鍵點，然后將相關(guān)聯(lián)內(nèi)容聯(lián)系在一起，結(jié)合問題的主題開展教學(xué)活動。教學(xué)中提問教學(xué)方式的開設(shè)，能有效引導(dǎo)學(xué)生，使學(xué)生了解文章的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而能提升學(xué)生的整體閱讀能力。例如，教師在教學(xué)活動中，通過閱讀《海燕》的相關(guān)內(nèi)容，能讓學(xué)生體會到海燕不懼風(fēng)險，勇往直前的品質(zhì)。然后教師替學(xué)生尋找一些與海燕文章主題類似的文字，讓學(xué)生獨立閱讀，并在完成后教師提出問題，讓學(xué)生回憶閱讀內(nèi)容，回答問題。如，教師讓學(xué)生思考類型不同，中心思想和文章主題相同的文章，在寫作上具有哪些優(yōu)點。教師在教學(xué)中對學(xué)生進(jìn)行引領(lǐng)，讓學(xué)生結(jié)合課文內(nèi)容進(jìn)行對比閱讀，進(jìn)而能在對比中有所感悟和收獲，從而更好的開展延伸性閱讀。結(jié)束語初中語文教師在教學(xué)中引入群文閱讀，能豐富閱讀材料，提高閱讀范圍，深化閱讀能力，提升閱讀效率。所以群文閱讀活動開設(shè)時，教師要做好主題的預(yù)設(shè)，讓學(xué)生帶著目的進(jìn)行閱讀，從而能讓閱讀的延伸性更佳。[《物理新課程標(biāo)準(zhǔn)》的實施給農(nóng)村初中物理教學(xué)帶來了全新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。物理課程的最終目標(biāo)是“對學(xué)生生活有用”、“對學(xué)生終身發(fā)展有用”，這是時代發(fā)展的需要，也是“以學(xué)生發(fā)展為本”教育理念的充分體現(xiàn)。隨著新課改理念的不斷深入，物理實驗教學(xué)在物理學(xué)科中的作用更不可忽視。因此，如何搞好實驗教學(xué)，是大多數(shù)物理教師研究的課題。我認(rèn)為農(nóng)村中學(xué)摘實驗教學(xué)應(yīng)有所不同，實驗教學(xué)的具體實施應(yīng)有自己的特點。應(yīng)從實際出發(fā)，因材施教，因地制宜。下面，本人結(jié)合多年的教學(xué)經(jīng)驗，談?wù)勣r(nóng)村初中物理實驗教學(xué)應(yīng)對的策略。一、轉(zhuǎn)變教育教學(xué)理念初中物理實驗教學(xué)的現(xiàn)狀在很大程度上與觀念有關(guān)，要促進(jìn)實驗教學(xué)改革，轉(zhuǎn)變觀念是關(guān)鍵。教育是培養(yǎng)人的一種社會大行動，應(yīng)該要從家庭、學(xué)校、社會來統(tǒng)一考慮。要轉(zhuǎn)變觀念，就要轉(zhuǎn)變整個社會的觀念，要讓學(xué)校和教師，特別是社會上的人們認(rèn)識到教育不能追求暫時的表面的效果，而要著跟于未來，特別要著眼于學(xué)生在未來社會的作用與價值。同時，要清楚教育不能帶有功利性，而要真正為社會培養(yǎng)創(chuàng)新性、實踐性人才。初中物理實驗，既要發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，又要突出學(xué)生的主體地位。要充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，使學(xué)生積極主動的參與實驗，課本讓學(xué)生看，實驗讓學(xué)生做，思路讓學(xué)生想，疑難讓學(xué)生議，錯誤讓學(xué)生析，并且多給學(xué)生提供獨立設(shè)計實驗的訓(xùn)練機(jī)會，最大限度地發(fā)揮學(xué)生的探索潛能，培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)造能力。二、培養(yǎng)學(xué)生實驗興趣“興趣是最好的老師”，而興趣的培養(yǎng)，一要靠老師的正確引導(dǎo)，二要靠學(xué)生親身到實驗中去激發(fā)。在目前實驗器材缺乏的情況下，教師要主動申請學(xué)校增添器材，并引導(dǎo)學(xué)生利用身邊的物品做實驗，切不可以講授代替實驗，以圖片資料代替實驗，以書面作業(yè)代替實驗操作。教師要善于把握實驗的科學(xué)性，挖掘?qū)嶒灥娜の缎?，并加?qiáng)對課外小實驗、小制作的督促和輔導(dǎo)，制定切實可行的督促、檢查方案，或展示、或競賽、或討論，使學(xué)生饒有興趣地完成課本或課外小實驗、小制作，對活動中表現(xiàn)突出的，及時給予表揚和鼓勵，對優(yōu)秀者可適當(dāng)?shù)亟o予物質(zhì)獎勵，這對提高學(xué)生的實驗興趣很有幫助。在進(jìn)行實驗教學(xué)時，應(yīng)爭取運用好物理學(xué)科的實驗特點，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，積極完成實驗教學(xué)。如，在日常教學(xué)中，我通過開展一些豐富的活動，如研究樓道開關(guān)、開展制作競賽、組建興趣小組等，由于活動以實驗教學(xué)為主，又貼近學(xué)生的生活，有實用性，大大調(diào)動了學(xué)生完成實驗的興趣。三、做好物理演示實驗演示實驗是實驗教學(xué)的一大方面，也是一種行之有效的教學(xué)方法，在進(jìn)行教學(xué)中應(yīng)全力完成演示活動。但在整個演示過程中，有的教師往往不注重調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性，不注重學(xué)生的參與，這種演示實驗雖然也可以使抽象的東西具體化和視覺化，但談不上什么教學(xué)的提高，對農(nóng)村孩子來說更不見其效，所以應(yīng)加強(qiáng)對演示實驗的整個教學(xué)過程中的作用的認(rèn)識。我在演示中積極引導(dǎo)學(xué)生主動地加入演示實驗中，以自己的意志和思維動手能力，幫助老師或獨立完成實驗操作。如在講“導(dǎo)體和絕緣體”一課時，最后設(shè)計了一個家庭電路，目的是讓學(xué)生區(qū)分導(dǎo)體和絕緣體，就把演示改為學(xué)生參與的“表演”，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，輕松完成了實驗內(nèi)容。四、培養(yǎng)學(xué)生實驗技能在物理實驗課的教學(xué)中，必須重視培養(yǎng)學(xué)生的實驗技能和獨立工作能力，使學(xué)生養(yǎng)成良好的實驗習(xí)慣。每次做實驗時，教師要指導(dǎo)學(xué)生弄懂實驗原理，學(xué)會正確使用物理儀器，掌握計數(shù)、讀數(shù)和處理實驗結(jié)果的技巧，能夠通過分析、推理得出正確結(jié)論。比如在電學(xué)實驗中，教師要反復(fù)強(qiáng)調(diào)電流表、電壓表的連接特點及“+”、“－”接線柱的接法，讓學(xué)生學(xué)會用歐姆定律正確估算量程，避免量程過大而使測量值的誤差較大，又避免量程過小而燒壞儀表。學(xué)生掌握了基本實驗技能，就能獨立動手操作，打好實驗的基礎(chǔ)，有了這種基礎(chǔ)，學(xué)生就能自主地探究其他電學(xué)實驗。鼓勵學(xué)生做好課外小實驗、小制作，促進(jìn)學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。通過實驗，學(xué)生學(xué)習(xí)到的物理知識就比較深刻、牢固。例如課本中“紙盒燒開水”、“日光燈啟輝器中雙金屬片的自動控制作用”、“小風(fēng)輪”、“電鈴”、“樓梯開關(guān)”等小實驗、小制作，有很強(qiáng)的趣味性和知識性，十分貼近學(xué)生的生活，符合初中學(xué)生好奇、好問、好動、好學(xué)的心理特征。教師要鼓勵學(xué)生做好這些課外小實驗、小制作，這樣激發(fā)了學(xué)生動手實驗的興趣，同時也推動了物理教學(xué)向前發(fā)展，是實施創(chuàng)新教育的重要途徑?？傊?，物理作為一門以實驗為基礎(chǔ)的自然學(xué)科，實驗教學(xué)在物理教學(xué)中具有舉足輕重的作用。而農(nóng)村初中學(xué)校物理實驗教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀，必須加快實驗教學(xué)改革的步伐，采取相應(yīng)的應(yīng)對策略。只有物理教師在實驗教學(xué)中大膽嘗試，加強(qiáng)管理，優(yōu)化物理實驗教學(xué)，在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實踐能力上多下功夫，才能使實驗教學(xué)在以后的教育教學(xué)中充分發(fā)揮其獨特作用，全面提高農(nóng)村初中物理教學(xué)質(zhì)量。[缺鉀性低鉀血癥－丟失過多胃腸道失鉀：長期大量嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺等。其它途徑：大面積燒傷、大量出汗、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝觥＾D(zhuǎn)移性低鉀血癥病因：（1）酸中毒恢復(fù)期或堿中毒，pH每升高0.1，血鉀約下降 0.7mmol/l；（2）使用大量葡萄糖，特別是同時給胰島素；（3）周期性低鉀麻痹：常顯遺傳?。唬?）急性應(yīng)激（腎上腺素分泌過多，致鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）；（5）棉籽油、氯化鋇中毒；（6）使用葉酸、維生素B12治療貧血，新生紅細(xì)胞迅速利用鉀；（7）輸冷存洗滌過的RBC；（8）低體溫（鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）。稀釋性低鉀血癥見于不適當(dāng)?shù)难a液。血清K<3.5mmol/L血清K<3.5mmol/L否是稀釋性？是否轉(zhuǎn)移性？是否缺鉀性！尿K<20mmol/d尿K>20mmol/d經(jīng)腎丟K攝入不足腎外丟K代酸代堿下消丟K???上消丟K大量出汗???代酸I、IIRTA酮癥酸中毒乳酸酸中毒代堿血壓不高BartterGitelman利尿劑醛固酮增多癥血壓高假性？低鉀血癥診斷路徑★血WBC>50x10E9/L★血標(biāo)本在常溫下保存1h以上→大量K被WBC攝取轉(zhuǎn)移性低鉀血癥病因：（1）酸中毒恢復(fù)期或堿中毒，pH每升高0.1，血鉀約下降0.7mmol/l；（2）使用大量葡萄糖，特別是同時給胰島素；（3）周期性低鉀麻痹：常顯遺傳病；（4）急性應(yīng)激（腎上腺素分泌過多，致鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）；（5）棉籽油、氯化鋇中毒；（6）使用葉酸、維生素B12治療貧血，新生紅細(xì)胞迅速利用鉀；（7）輸冷存洗滌過的RBC；（8）低體溫（鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）。血皮質(zhì)醇升高正?；蚪档虲ushing綜合征腎素－醛固酮高腎素＋高醛固酮繼發(fā)性醛固酮增多癥低腎素＋高醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥低醛固酮Liddle綜合征腎上腺酶缺陷??????Bartter綜合征與Gitelman綜合征1962年，F(xiàn)redericBartter首先報道2例腎小球旁器增生伴高醛固酮血癥、低鉀性代謝性堿中毒的病例。1966年，Gitelman報道3例高腎素、高醛固酮血癥，低鉀性代謝性堿中毒，低鎂血癥，低尿鈣的病例。

早期有些文獻(xiàn)將Gitelman綜合征視為Bartter綜合征的一個較輕的變異型常染色體隱性遺傳病，有散發(fā)性的報道發(fā)病機(jī)制髓袢升支粗段（Bartter）or遠(yuǎn)曲小管（Gitelman）離子轉(zhuǎn)運蛋白異常

鈉重吸收障礙

鈉、水丟失血容量下降

RAAS激活

高腎素、高醛固酮血癥 鉀離子丟失

腎小球旁器增生髓袢升支粗段：吸收30-35％濾過的Na遠(yuǎn)曲小管：吸收5％濾過的NaBatter綜合征分型表現(xiàn)型突變基因基因位置突變蛋白蛋白位置I型出生前發(fā)病，病情嚴(yán)重SLC12A115q15–21Na+–K+–2Cl–

共轉(zhuǎn)體,NKCC2髓袢升支粗段II型KCNJ111q24–25K+

通道,ROMKIII型經(jīng)典型CLCNKB1p36Cl–通道,ClC-KbIV型Bartter綜合征合并耳聾BSND1p31Barttin(?subunitofClC-Ka/ClC-Kb)髓袢升支粗段/內(nèi)耳Gitelman綜合征：突變發(fā)生在在遠(yuǎn)曲小管。－SLC12A3(16q13)鈉氯共轉(zhuǎn)運體TSC(NNCT)－CLCNKB(1p36)氯離子通道CIC-Kb流行病學(xué)患病率：Bartter1/1,000,000～1/100,000無種族傾向無性別傾向年齡： Barttersyndrome：出生前、嬰幼兒，也可青春期發(fā)病，與突變嚴(yán)重程度相關(guān)

Gitelmansyndrome：青春期及之后發(fā)病

臨床表現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度取決于基因變異的嚴(yán)重程度羊水過多、宮內(nèi)生長停滯（Barttersyndrome）智力低下、生長遲緩（Barttersyndrome）多尿口渴嘔吐乏力、抽搐、心悸Gitelmansyndrome癥狀多較輕，甚至無癥狀查體血壓正?；蚱驮贐artter綜合征中，有佝僂病的報道。1997年，Madrigal報道了CostaRica的20例Bartter綜合征，16例有特殊面容：三角形臉、大眼睛、招風(fēng)耳。9例有斜視。感音神經(jīng)性耳聾（Bartter綜合征）實驗室檢查低血鉀、高尿鉀高醛固酮、高腎素血癥代謝性堿中毒Barttersyndrome：高尿鈣→腎結(jié)石血鎂正常Gitelmansyndrome：低尿鈣 低血鎂腎功能不全極少見比較Bartter綜合征Gitelman綜合征發(fā)病位置髓袢升支遠(yuǎn)端小管發(fā)病年齡出生前、嬰幼兒期兒童晚期或成年人生化改變血鎂可能降低血鎂降低尿鈣可能增高或正常尿鈣減少分子機(jī)理NKCC2,ROMK,CICNKB鈉氯轉(zhuǎn)運體功能腎臟濃縮功能嚴(yán)重受損腎臟濃縮功能輕微受損GFR可以正?；蚪档虶FR正常治療補充鈉、鉀、鈣、鎂，糾正電解質(zhì)紊亂醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）ACEI吲哚美辛生長激素腎移植可使病情緩解關(guān)于生長遲緩ANGII–inducedrenalvasoconstriction,alongwithpotassiumdeficiency,producesacounterregulatoryriseinvasodilatingprostaglandinE(PGE)levels.HighPGElevelsareassociatedwithgrowthinhibitioninchildren.關(guān)于尿鈣PersonswithBarttersyndromeoftenhavehypercalciuria.DysfunctionoftheNa-K-2CltransporterpreventsurinecalciumreabsorptionintheTALH.InGitelmansynd