非剝脫性皮膚重建術(shù)

非剝脫性皮膚重建術(shù)激光與光——美容皮膚科學(xué)實(shí)用技術(shù)主講人：1.引言2.患者選擇3.血管性激光4.中紅外激光5.脈沖強(qiáng)光6.治療方法7.治療技術(shù)8.IPL1.引言在激光和非激光光源技術(shù)的前沿，皮膚外科對(duì)非剝脫性皮膚重建術(shù)非凡的革新起了領(lǐng)導(dǎo)作用。出現(xiàn)了越來(lái)越多的技術(shù)系統(tǒng)包括KTP（532nm）、脈沖染料（585nm、595nm）、Nd：YAG（Q-開(kāi)關(guān)1064nm、長(zhǎng)脈寬1064nm、1320nm）、半導(dǎo)體（1450nm）、鉺：玻璃（1540nm）激光，和脈沖強(qiáng)光(500~1200nm)，用這些技術(shù)系統(tǒng)非剝脫性治療光老化皮膚均有效（圖2-1）。射頻技術(shù)也可用于非剝脫性治療。紫外線(xiàn)促進(jìn)光老化并加速自然老化生理改變進(jìn)程。照射紫外線(xiàn)可引起多種皮膚改變，包括自由基形成、凋亡、血管形成、黑色素形成、DNA突變、腫瘤形成、免疫抑制、誘導(dǎo)產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白和結(jié)締組織降解。皮膚光老化的組織學(xué)表現(xiàn)包括真皮淺層膠原缺失和彈力纖維異常聚集。此外，超微結(jié)構(gòu)分析顯示表皮變薄、皮突變平、血管增生、慢性炎癥，彈性也變包括許多彈性物質(zhì)聚集、膠原束之間的間隙增大和膠原纖維隨間沉積。這些組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的改變臨床上與皺紋、皮膚松弛、皮膚變黃毛細(xì)血管擴(kuò)張相關(guān)。非剝脫性皮膚重建術(shù)啟動(dòng)了創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，以恢復(fù)真皮膠原的正常結(jié)構(gòu)。臨床上光損傷分為三種類(lèi)弄（點(diǎn)此查看框2-1）。Ⅰ型光損傷包括毛細(xì)血管擴(kuò)張，日光性黑子、皮膚粗糙程度增加和玫瑰痤瘡。Ⅱ型光損傷包括皺紋、皮膚下垂、粉刺和皮膚松弛。Ⅲ型光損傷包括光線(xiàn)性角化病、非黑色素性皮膚癌和黑色素瘤。非剝脫性皮膚重建術(shù)技術(shù)有四種不同設(shè)備：血管性激光、中紅外激光、脈沖強(qiáng)光系統(tǒng)和射頻裝置。最近發(fā)展起來(lái)的發(fā)光半導(dǎo)體（LED）裝置也可改善光老化皮膚（框2-2）。2.患者選擇非剝脫性皮膚重建術(shù)是根據(jù)個(gè)體光損傷和老化程度來(lái)選擇患者的。理想條件是年齡35~55歲的中度光損傷和老化患者。對(duì)輕度光損傷的年輕患者，非剝脫性皮膚重建術(shù)也可改善皮膚質(zhì)地；但是效果輕微。相反，皺紋較深、嚴(yán)重皮膚松弛的患者對(duì)該治療反應(yīng)很小或根本無(wú)反應(yīng)。這類(lèi)患者進(jìn)行非剝脫性皮膚重建術(shù)或其他侵襲性美容治療可能更好。發(fā)射波長(zhǎng)1320~1540nm的中紅外激光以真皮內(nèi)的水為靶基理論上可安全地用于深色皮膚類(lèi)型。但是，使用較高的能量密度時(shí)黑色素可非特異性地吸收激光能量，導(dǎo)致熱損傷，甚至發(fā)生只有在更黑的皮膚類(lèi)型中才出現(xiàn)的副作用。副作用雖然不常見(jiàn)，但深色皮膚經(jīng)非剝脫性皮膚重建術(shù)治療后，出現(xiàn)最多的是色素沉著。3.血管性激光閃光燈-泵脈沖染料激光（FLPDL）是第一個(gè)根據(jù)選擇性光熱作用原理發(fā)展起來(lái)的治療血管性疾病的激光。FLPDL使用大功率的閃光燈，在有機(jī)染料（若丹明）中激發(fā)電子。過(guò)去發(fā)射的是557nm的黃光。后來(lái)改為發(fā)射不同波長(zhǎng)的光子，其波長(zhǎng)與不同氧合狀態(tài)下血紅蛋白的吸收峰相一致。較長(zhǎng)的波長(zhǎng)適合治療皮膚中大而深的血管。冷確系統(tǒng)的安全性提高了，包括激光脈沖發(fā)射前數(shù)毫秒進(jìn)行冷確噴霧，或者在發(fā)射激光脈沖的同時(shí)進(jìn)行空氣冷確。最近出現(xiàn)了長(zhǎng)脈寬的可變脈沖染料激光（variable-pulsedyelaser）(VBeam，加拿大，Wayland,MA;VStar,Cynosure,Chelmsford,MA)，它療效好但作用溫和，僅針對(duì)血管進(jìn)行加熱而不會(huì)引起紫癜。但是單獨(dú)使用任何一種激光均不如同時(shí)使用兩種激光的療效好。與發(fā)射多種顏色波長(zhǎng)、治療多種光損傷的脈沖強(qiáng)光光源的研究類(lèi)似，這是人們首次用兩種激光相結(jié)合治療表皮和真皮光老化。4.中紅外激光（1320nm,1450nm,1540nm）

針對(duì)中紅外激光的療效有大量臨床和組織學(xué)研究。中紅外激光包括1320nmND:YAG(Cooltouch;Cooltouch公司，Auburn,CA)、1450nm半導(dǎo)體（Smoothbeam;Candela公司，Wayland,MA）和1540nm鉺：玻璃(Aramis,QuantelMedical,Clermond-Ferrand,法國(guó))激光（點(diǎn)此查看表2-2）。1320nmND:YAG激光是第一個(gè)上市的用于非剝脫性治療的激光。與其他所有非剝脫性皮膚重建術(shù)設(shè)備類(lèi)似，該系統(tǒng)在不使表皮受損的條件下，用于改善皺紋。因?yàn)?320nm波長(zhǎng)的散射系數(shù)高，所以較為有利。光線(xiàn)被真皮的水非特異性吸收后，再被治療區(qū)真皮散射，從理論上講，之后的熱損傷使血管被破壞，并引起一系列后繼反應(yīng)，導(dǎo)致真皮膠原重新形成，皺紋改善。目前所有的1320nmND:YAG激光有獨(dú)特的三組件手具。有冷確噴霧裝置，以便在治療前、治療中和治療后冷確表皮，能發(fā)射1320nmND:YAG激光，最后還有一個(gè)熱傳感器。當(dāng)1320nmND:YAG激光的能量密度達(dá)到峰值時(shí)，表皮的溫度為40~48℃，這時(shí)真皮的溫度為70℃。這是真皮膠原變性的溫度，此時(shí)可啟動(dòng)創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)。經(jīng)過(guò)局部測(cè)試后，熱傳感器手具檢測(cè)到皮膚表面Tmax(最高溫度)，臨床醫(yī)師可據(jù)此調(diào)節(jié)能量密度。例如，首次測(cè)試時(shí)設(shè)置的能量密度為14J/cm2，而Tmax為37℃，為了達(dá)到理想的效果，醫(yī)師每次增加1J/cm2的能量密度，直到皮膚表面Tmax為42~48℃。1450nm半導(dǎo)體激光與1320nmND:YAG激光非常相似。該中紅外波長(zhǎng)激光也可汽化真皮內(nèi)水分，造成輕微的損傷以及形成新膠原，從而治療皺紋和萎縮性痤瘡瘢痕。1450nm半導(dǎo)體和1320nmND:YAG激光系統(tǒng)常常交互使用，而且療效相當(dāng)。但是是否在一個(gè)特定的參數(shù)下何種激光更為有效仍然是一個(gè)未解決的問(wèn)題。一項(xiàng)研究認(rèn)為，當(dāng)能量密度9~14J/cm2治療萎縮性痤瘡瘢痕時(shí)，1450nm半導(dǎo)體激光更好（Tanzi&Alster,2004）。1450nm半導(dǎo)體激光可選擇性地破壞皮脂腺，對(duì)背部的炎性痤瘡有效（Friedman等，2004）。最后，一項(xiàng)研究把制冷劑與配備了冷卻噴霧的1450nm激光的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)該激光明顯使真皮乳頭的膠原增加(Goldberg等，2002)。1540鉺：玻璃激光在歐洲被廣泛地用于治療治療輕至中度皺紋。所有中紅外激光都選擇性地汽化真皮的含水組織，使膠原皮膚重建，皺紋減少。該激光的穿透深度達(dá)到2mm。在理論上，這一深度與日光性彈力纖維變性的最大深度相關(guān)。該激光與1320nm和1450nm激光不同。1540nm鉺：玻璃激光使用的是持續(xù)接觸性冷卻，而不是三相冷確，其藍(lán)寶石晶體可冷卻至5℃。照片、皮膚輪廓儀以及超聲圖像顯示，1540nm激光治療4次后6周?？蓽p少40%的皺紋，增加17%的皮膚厚度（Fournier等，2002）。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1540nm激光治療后，組織學(xué)上見(jiàn)明顯的膠原皮膚重建，臨床效果滿(mǎn)意，幾乎無(wú)不良反應(yīng)（Lupton等，2002）。常見(jiàn)使用中紅外激光的副作用包括治療區(qū)暫時(shí)性疼痛、水腫和紅斑，48h可消退。少見(jiàn)的副作用有單純皰疹感染復(fù)發(fā)、色素改變、水皰或瘢痕。5.脈沖強(qiáng)光（400 ~1200nm）

IPL系統(tǒng)是高強(qiáng)度的多色光源，發(fā)射波長(zhǎng)400~1200nm的寬譜脈沖光。這些設(shè)備使用濾光片以縮窄波長(zhǎng)范圍，選擇性作用于皮膚中不同嘗試的結(jié)構(gòu)。例如，濾光片應(yīng)與不同深度和口徑的血管、毛囊或色素細(xì)胞相符合。濾除波長(zhǎng)數(shù)值高的濾光片可用于減少黑色素的吸收，保護(hù)深色皮膚類(lèi)型患者的表皮。另外，更高的濾光片釋放更長(zhǎng)波長(zhǎng)的光，可被真皮內(nèi)的水非特異性地吸收，使真皮被廣泛加熱，膠原損傷并繼而皮膚重建。與激光相似，IPL系統(tǒng)通過(guò)選擇性光熱作用產(chǎn)生療效。血紅蛋白的吸收峰為418nm、542nm和580nm。而黑色素在整個(gè)可見(jiàn)光譜（400~700nm）中都吸收能量，在紅外光譜（1200nm）中吸收系數(shù)低。與激光發(fā)射單色光針對(duì)一種色基不同，IPL系統(tǒng)可同時(shí)治療色素和血管性疾病。另外，多色光作用于這些色基的主要和次要吸收峰，理論上可有更好的選擇性能量吸收。最近，IPL被用于治療皺紋。作用機(jī)制為光誘導(dǎo)真皮膠原熱變性，從而激活一系列程序化的炎癥介質(zhì)釋放以及隨后的膠原合成。幾項(xiàng)臨床研究證實(shí)，IPL可成功地治療皺紋。還有些研究顯示，它對(duì)毛孔粗大和毛細(xì)血管擴(kuò)張也有很好的療效。市售的IPL系統(tǒng)有很多。它們的發(fā)射光譜（nm）、濾除的波長(zhǎng)（nm），能量密度（J/cm2）、脈沖序列、脈沖寬度（ms）、脈沖延遲（ms）、冷卻系統(tǒng)以及光斑大?。╩m2）均各不相同。有些IPL系統(tǒng)也可發(fā)射一連串脈沖，每個(gè)單獨(dú)的脈沖之間有時(shí)間間隔。這一延遲能夠使表皮和淺表的小血管冷卻，能量集聚在深部的大血管或毛囊中。另外還成功地用于去除頑固性的鮮紅斑痣、靜脈畸形和血管瘤。6.糠治療額方法如果狐患者絹希望熊治療部紅斑住，IP垂L、嚴(yán)FL密PD貧L或KT幻玉P激光穩(wěn)是最聞佳選黑擇。博如果捷患者而希望賣(mài)改善握皮膚灰質(zhì)地冤，可饒選擇鈔13融20nm委N籌D:今YA劉G、做14甚50旅nm半導(dǎo)鋸體或聚15淋40nm鉺：鴨玻璃管激光茶。如贏果有基患者候既有漲紅斑袋，又杰有表瘡皮色債素沉充著，IP宏L是最由好的制選擇久。7.步治療差技術(shù)曉（圖度2-藥12舊）血管疊性激市光（拖53晌2~清59莊5nm恭）FL賭PD近L或KT紅P激光酷治療貓前后滑應(yīng)先障進(jìn)行束咨詢(xún)嬸。血壇管性鬼激光露主要油用于股治療晝毛細(xì)津血管艙擴(kuò)張裙，少簡(jiǎn)數(shù)情凍況下巧用于徑治療源色素指性疾陡病和呼皺紋碎。治療遵前應(yīng)持清潔手治療贊區(qū)。銀清除填上面嬸所有捉化妝喘品。粒極少眼數(shù)情蓋況下紋，患新者在鴨每一腿步治園療中敬都有閥可能免出現(xiàn)登血管竊迷走寺神經(jīng)休癥狀尊，這軌時(shí)可檔讓患玻者仰恨臥。諷一般腰無(wú)需榜外用哀麻醉仰劑，云如果還需要灰，尤件其是泊在較古高的姿能量歉密度聞治療氧時(shí)可板使用找麻醉氏藥，創(chuàng)應(yīng)在級(jí)治療炊前1h使用法。激光銷(xiāo)治療獨(dú)室內(nèi)飯所有指人員待都要左配戴室合適漲的眼姨鏡。億用干司凈的悼干紗卵布或逢不透諷明眼矛鏡遮備蓋患種者的衡眼睛螺。治速療室可內(nèi)所巨有能尋反光永的平導(dǎo)面都卸要被歐遮蓋演。激它光治川療室?guī)T(mén)外窄應(yīng)掛汽警告妄牌，服禁止扎未配廢戴眼尖鏡者攀在治劫療時(shí)冶進(jìn)入敞治療暈室。治療態(tài)剛結(jié)晌束或爛治療薯結(jié)束跑短時(shí)趙間后選，也燭會(huì)出野現(xiàn)紅六斑、鉆水腫轉(zhuǎn)、血乖管變歪白和方暫時(shí)州性色汽素沉濫著或螺色素同改變庭。如從果出底現(xiàn)紫弓癜，洋一般迫是能億量密數(shù)度過(guò)剛高。饅治療瘋結(jié)束捉后患痕者可剪使用疑冷凝裝膠以乖減輕目不適鈴。無(wú)竹需外結(jié)傷護(hù)屋理。在治汗療前售4~艘6周勻和治蠅療時(shí)叉外用尼維A酸，訓(xùn)乙醇倒酸霜趣和維簡(jiǎn)生素C霜，將可成捏功防性止深茶色皮樣膚類(lèi)撐型發(fā)綁生色嬌素減值退。FL歷PD邀L的光愁脈沖稈不能斯重疊渡，以畢防發(fā)浪生紫止癜。蠢持續(xù)取發(fā)白形是可武能發(fā)抗生水刺皰的敢危險(xiǎn)犬信號(hào)抄。如遺果懷運(yùn)疑有贈(zèng)灼傷矛或水寇皰，津患者塞應(yīng)使就用2己周抗肢生素冒并避獲免日房誠(chéng)曬。田對(duì)這嗓類(lèi)患柳者建吊議最悉好多抵次隨爺訪(fǎng)。中紅釘外激光察（1餐06眼4~危15流40nm老）用中窗紅外誓激光檔治療奔前應(yīng)屑先進(jìn)研行咨朱詢(xún)。蠟這類(lèi)調(diào)激光學(xué)用于桐全面夫部來(lái)安改善爆皮膚糖質(zhì)地歉、松學(xué)弛和般輕度背皺紋嘩。知照情同勾意書(shū)罩應(yīng)涉聯(lián)及色乓素改惰變、岔瘢痕聞、疼驗(yàn)痛、狠紅斑面或結(jié)沖痂等薯可能巾的風(fēng)賠險(xiǎn)。腫根據(jù)腐皮膚磁類(lèi)型鄭及治拌療部潛位設(shè)尿置初授始參動(dòng)數(shù)。清潔總皮膚合，除敘去表盾面的猛油脂瘡、化鈴?qiáng)y品院或其麗他妨麥礙激拍光達(dá)塘到真比皮的孤物質(zhì)腸，以蜜減少桐感染嫁的可皺能。紡是否擴(kuò)可外佩用麻榨醉劑夢(mèng)目前某尚有棵爭(zhēng)議劉。由吳于外盟用麻嬸醉劑悟能增及加表多皮的差含水惰量，斃而水咐是中立紅外盡激光仇的靶唯物質(zhì)趕，因誘此能然減少京激光漸的熱乖損傷配。這兄一點(diǎn)江尚未則被證悄實(shí)。俗許多犬患者膀在用丟高能吹量密毯度治戶(hù)療時(shí)趣需要棗使用牧麻醉繡劑。目前怠的中格紅外梁激光丘使用賽的是計(jì)冷卻唉噴霧售或藍(lán)壩寶石岸接觸宅冷卻片頭。萍13做20nm激光蠅的手科具有導(dǎo)熱傳答感器雪，可恰以提此供表瓣皮溫淋度的滲反饋嫩信息擴(kuò)，而屠表皮陡溫度只相應(yīng)敲地反母應(yīng)了租真皮罵的溫被度。音能量唯密度壺可逐栗漸增除加直順到熱悲傳感褲器的情讀數(shù)激為4混2~朝48陶℃。才14忘50nm和1濃54攪0nm激光奧無(wú)該拳功能幸。治欲療額彩部需縫要1桌個(gè)回馳合，滲該部宜位真哀皮最興薄，覆疼痛裁最劇世烈。織頰部糠、下節(jié)頜部代和上彈唇部祥一般薪治療銀2~鼓5個(gè)側(cè)回合倒。治療歷后無(wú)厲需外誦傷護(hù)愈理。件常見(jiàn)芽的副請(qǐng)作用繼是暫穗時(shí)性鋤紅斑種和輕播度水嘩腫，絮可做板短時(shí)撒間的說(shuō)冷敷辨直到各疼痛芽減輕滲為止彈。與其錘他非他剝脫腸性激機(jī)光治孤療比債較，如它治橫療的躍優(yōu)勢(shì)經(jīng)和缺慨點(diǎn)都涂不明輪顯。瘦中紅鏟外激摩光治卡療時(shí)點(diǎn)，如角果使佛用比防較保貸守的必能量遮密度給，很恢少發(fā)慰生嚴(yán)今重副幫作用榨。使奇用安綿全治宰療參膛數(shù)進(jìn)壓行治預(yù)療，秤幾乎而沒(méi)有斗出現(xiàn)害萎縮跡性和藝增生開(kāi)性瘢違痕。避由于象中紅還外激和光采買(mǎi)用了睛某些箭冷卻貫方式召，因蒼此要燃考慮朋到皮戴膚冷松損傷頑。冷簽損傷粉多見(jiàn)舌于深哀色皮殖膚類(lèi)們型。帥持續(xù)翼的表爸皮變賭白是牛形成昆水皰賽的危寶險(xiǎn)信租號(hào)。淘治療多可能趴出現(xiàn)煌中度蕉紅斑曾。萎改縮性暈瘢痕遍較少統(tǒng)見(jiàn)，暴但難靜以預(yù)濤知。玻激光戴治療淹后的萄色素狀沉著蠶一般兆無(wú)需之治療販，1胖年內(nèi)材可消扛退。殿色素竟減退搬持久珠性的舟副作跡用，開(kāi)但是馬很罕皇見(jiàn)。8.IP犬LIP婆L治療生前要下進(jìn)行非咨詢(xún)慌，了揭解患點(diǎn)者的沃治療罰目的剖。IP點(diǎn)L用于撒治療該細(xì)小伏的毛丹細(xì)血悟管擴(kuò)關(guān)張、唯日光柴性黑碌子及錘少數(shù)熔情況污下的坐早期動(dòng)皺紋威。清潔雷皮膚盆，去斗除化添妝品碰或其翠他可衫能干頓擾或帶吸收IP匹L能量燥的物兔質(zhì)。六一般擔(dān)無(wú)需猴外用洪麻醉甘劑。治療南室內(nèi)漁所有老人員預(yù)應(yīng)配五戴深劫色鏡書(shū)片的辭眼鏡段。由躺助手貓用紗飛布遮傘擋患守者眼耽部，稠或?yàn)橥炕颊弑ご魃霞?jí)不透沸光的慨護(hù)目笛鏡。喉有些繩操作踢者愿夫意戴泡淺色途的眼腥鏡以裕利于錫清楚差地觀(guān)泉察治甩療區(qū)緊。操捏作者眼將手填具放爪在需握要治勉療的際部位砌上，襪當(dāng)IP什L脈沖