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文檔簡介

老年公寓申請書申請人信息姓名：_____________________性別：_____________________出生日期：_____________________身份證號碼：_____________________婚姻狀況：_____________________家庭住址：_____________________聯(lián)系電話：_____________________申請人介紹我是一名老年人，今年已經(jīng)__歲了。我身體狀況一直不太好，需要經(jīng)常看醫(yī)生?，F(xiàn)在的居住環(huán)境對我的身體狀況已經(jīng)產(chǎn)生了很大的影響，家中也沒有任何家庭成員可以照顧我。因此，我希望能夠入住貴機(jī)構(gòu)的老年公寓，得到更好的照顧和照顧。健康情況我有以下的身體健康情況：（請?jiān)谙鄳?yīng)的空格中打勾）[]高血壓[]糖尿病[]心臟病[]過敏[]慢性病[]其他請注明其他身體健康情況：_____________________另外，我還需要按時(shí)服用以下藥品：（請?jiān)谙鄳?yīng)的空格中填寫藥品名稱）藥品名稱劑量使用頻率資產(chǎn)情況我目前的資產(chǎn)情況如下：現(xiàn)金：_____________________存款：_____________________房產(chǎn)：_____________________其他資產(chǎn)：_____________________請注明其他資產(chǎn)的具體情況：_____________________另外，我目前的月收入為：_____________________其他申請情況我還有以下的特殊申請情況：（請?jiān)谙鄳?yīng)的空格中填寫）承諾及聲明本人向貴機(jī)構(gòu)申請入住老年公寓，本人保證所提供的資料真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。如途中存在虛假情況或隱瞞重要事實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律和責(zé)任。本人也承諾切實(shí)維護(hù)公寓的安全、衛(wèi)生和秩序，愛護(hù)公寓內(nèi)的財(cái)產(chǎn)設(shè)施和環(huán)境，不與他人發(fā)生爭執(zhí)和糾紛，并遵守公寓內(nèi)的規(guī)章制度。本人對公寓負(fù)責(zé)人、工作人員、其他老人和訪客都要尊重，并且要積極參加公寓組織的文化、娛樂、體育等活動，并配合參加公寓內(nèi)的有關(guān)工作。申請人簽字本人已經(jīng)閱讀以上內(nèi)容，并且保證所填寫的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律和責(zé)任。簽名

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