婦科常見急腹癥

婦科(fùkē)常見急癥漣水縣人民(rénmín)醫(yī)院婦科王甫玉第一頁，共五十六頁。整理課件一、定義(dìngyì)急：發(fā)病突然，癥狀(zhèngzhuàng)重，危及生命婦科急癥：指婦女生殖器官發(fā)生：重傷病或原有的疾病突然惡化，引起一個或數個重要器官系統(tǒng)如腦、心、肺、腎、血液等的強烈反應，威脅生命安全的緊急狀態(tài)。婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥。第二頁，共五十六頁。整理課件二、解剖(jiěpōu)特點1、血供豐富、出血急。女性內外(nèiwài)生殖器官血供主要來自:卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出；左卵巢可來源于腎動脈子宮動脈髂內動脈前干分支陰道動脈髂內動脈前干分支陰部內動脈髂內動脈前干終支第三頁，共五十六頁。整理課件2、腔、隙、陷窩：易感染間隙、凹陷多：如子宮直腸凹陷、子宮膀胱凹陷、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙易感染：盆腔位于腹腔最低處，器官組織多、彼此(bǐcǐ)緊鄰又各自獨立。形成許多淺窩和疏松結締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。第四頁，共五十六頁。整理課件3、盆底松弛盆底位于體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內器官和組織，承受來自腹腔的全部重墜和壓力。當遇妊娠、分娩（難產、滯產）、產后負重過早等原因，易造成(zàochénɡ)盆底肌肉撕傷，器官脫垂而松弛。第五頁，共五十六頁。整理課件4、外傷機會(jīhuì)多易受外傷：如：女性受性摧殘與強暴、撞擊、騎跨傷、異物腐蝕體表無創(chuàng)口病人心理：羞于訴說第六頁，共五十六頁。整理課件主要(zhǔyào)內容

異位妊娠ectopicpregnancy卵巢黃體破裂Ovarylutealbreach卵巢囊腫蒂扭轉(niǔzhuǎn)

ovariantumourturn原發(fā)性痛經primarydysmenorrhea急性盆腔炎acutepelvicinflammatory

第七頁，共五十六頁。整理課件異位(yìwèi)妊娠第八頁，共五十六頁。整理課件一、定義(dìngyì)異位妊娠：受精卵著床于子宮體腔(tǐqiāng)以外。輸卵管妊娠tubalpregnancy95%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宮角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy第九頁，共五十六頁。整理課件二、病因(bìngyīn)1.慢性輸卵管炎：粘膜炎周圍炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不暢著床(zhechuánɡ)→宮外孕2.

輸卵管發(fā)育不良或功能異常

3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術后，瘺，復通4.受精卵游走異常：經宮腔或腹腔向對側輸卵管移行，時間過長，受精卵發(fā)育增大，著床。

5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM。第十頁，共五十六頁。整理課件三、病理(bìnglǐ)輸卵管的變化流產型：壺腹部妊8－12周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產→出血不多；不全流產→反復出血，血腫，失血。破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕(qīnshí)肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質部：很少見，后果嚴重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個月，血運豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時間內休克第十一頁，共五十六頁。整理課件子宮的變化：1．內膜蛻膜反應2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血(chūxiě)3．Arias-Stell反應：胚胎死亡已久，內膜腺體增生，細胞增大，邊界消失，腺細胞排列成團，突向腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大深染，胞漿有空泡。第十二頁，共五十六頁。整理課件四、臨床表現停經一般停經6－8周，20－30％無停經史，注意末次月經，周期、經期、經量。腹痛：就診的主要癥狀。未流產或破裂時表現為一側下腹隱痛、脹痛；發(fā)生流產或破裂時，突發(fā)一側下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。

陰道流血

伴肛門下墜（大便感）：可能為腹瀉。

暈厥與休克：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進行性加重，休克程度取決于內出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，癥狀(zhèngzhuàng)越嚴重，但與陰道出血不成比例。腹部包塊：血腫時間過久，血液凝固，發(fā)生粘連形成。第十三頁，共五十六頁。整理課件五、輔助(fǔzhù)檢查1.尿妊娠試驗（＋），必要(bìyào)時查血hCG,但不能鑒別宮內或宮外孕2.后穹隆穿刺：位置最低，簡單可靠。抽出血，10分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現妊娠囊和異常回聲團，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內膜：為排除宮內妊娠流產，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段。第十四頁，共五十六頁。整理課件六、處理(chǔlǐ)1、手術輸卵管切除：破裂、流產型，休克得以糾正(jiūzhèng)。間質部妊娠應爭取在破裂前手術，應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。

腹腔鏡手術第十五頁，共五十六頁。整理課件2、宮外孕的保守治療(zhìliáo)：（1）、中藥治療（2）、化療：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流產型

c.無明顯內出血

d.β-HCG<3000u/L藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細胞增生,破壞絨毛,使胚胎死亡。第十六頁，共五十六頁。整理課件第十七頁，共五十六頁。整理課件卵巢濾泡或黃體(huángtǐ)破裂（Ovarylutealbreach）第十八頁，共五十六頁。整理課件卵巢成熟卵泡或黃體由于某種原因引起(yǐnqǐ)泡壁破損、出血，嚴重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。第十九頁，共五十六頁。整理課件（1）卵巢扭轉、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血腫(xuèzhǒng)或黃體血腫(xuèzhǒng)，血腫(xuèzhǒng)繼續(xù)擴大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接受外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功能變化，如過分冷、熱浴，長期激素或孕激素引起卵巢功能變化，或因卵巢酶系統(tǒng)的功能過度活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.第二十頁，共五十六頁。整理課件

（4）凝血變化，如貧血、營養(yǎng)不良，或其他情況引起血小板損害及血液成分改變(gǎibiàn)，導致出血。

卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經周期的末一周偶可有月經第1、2天發(fā)病。少數為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經周期第10~18天。

第二十一頁，共五十六頁。整理課件（二）臨床表現及體征（1）無停經史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。

(2）下腹突然劇痛(jùtònɡ)，起病急驟，先為一側下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。

（3）休克表現;內出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至暈厥、休克。內出血少時，僅有肛門墜感.第二十二頁，共五十六頁。整理課件(4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側明顯。破裂發(fā)生于右側卵巢時，壓痛點在闌尾壓痛點下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時可有移動性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿(qiónɡlónɡ)飽滿，患側附件觸痛明顯，有時可觸到增大的卵巢。第二十三頁，共五十六頁。整理課件（三）診斷(zhěnduàn)要點（1）無閉經(bìjīnɡ)史.正確診斷最主要的是仔細詢問病史及與月經周期的關系，月經正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實性不均質包塊，邊界不清，盆腔內或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。第二十四頁，共五十六頁。整理課件（四）治療(zhìliáo)原則（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血劑，嚴密觀察，癥狀緩解，則不需手術。（2）手術治療:重癥者往往是內出血多，伴有休克癥狀，應立即手術。術時可見卵巢破裂口有活動性出血，手術應設法保留卵巢功能，用3-0細腸線(chánɡxiàn)連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，可以鏡下抽吸腹腔內積血，破口用激光或電凝止血。第二十五頁，共五十六頁。整理課件卵巢囊腫蒂扭轉(niǔzhuǎn)

(ovariantumourturn)

第二十六頁，共五十六頁。整理課件

為常見的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉。妊娠期或產褥期子宮位置改變(gǎibiàn)均易發(fā)生蒂扭轉。第二十七頁，共五十六頁。整理課件（一）病因和發(fā)病機制

(1)好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長蒂，腫瘤與周圍組織無粘連，約拳頭到兒頭大小，當腫瘤重心偏于一側，瘤體因體位變換或體內(tǐnèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉動時易發(fā)生扭轉。

(2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉，多發(fā)生在妊娠前半期記產后，因中期妊娠時，更易扭轉。有的患者在發(fā)病生下腹痛，有人是在晚間睡眠翻身時突然疼痛，以為是闌尾炎.

良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見。第二十八頁，共五十六頁。整理課件（二）臨床表現及體征

（1）突然一側下腹疼痛（2）重度扭轉，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯（4）有時下腹部可觸到腫物（5）婦科檢查:盆腔一側有腫物，扭轉程度輕時，可分清腫物與子宮的境界，扭轉程度重時有明顯壓痛，往往不易查清(cháqīnɡ)，腫物不活動，多在子宮的側后方。（6）扭轉早期，末梢血白細胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉時間久，且有瘤內出血時，往往繼發(fā)感染，高熱達39℃左右，采用多種抗炎治療不易退熱第二十九頁，共五十六頁。整理課件第三十頁，共五十六頁。整理課件

(三)診斷要點根據(gēnjù)病史與體征可初步診斷，B超檢查盆腔內有腫物，一側下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提示內出血體征。第三十一頁，共五十六頁。整理課件（四）處理(chǔlǐ)要點（1）確診后立即手術切除(qiēchú)腫物.

切除時先用鉗夾住扭轉的蒂，然后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。對于對側卵巢缺失、年輕患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭轉時間較短、腫瘤尚未充血到紫褐色，可以向家屬講明情況后慢慢使腫瘤復位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術，保留卵巢。但術中及術后應嚴密觀察有無血栓形成或栓塞脫落形成遠處栓塞的癥狀、體征。第三十二頁，共五十六頁。整理課件（2）術時剖檢對策(duìcè)卵巢有無小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側發(fā)生。（3）切除的腫瘤在手術結束前，由臺下醫(yī)師切開檢查，有惡性可疑，必要時行快速冰凍病理切片檢查。第三十三頁，共五十六頁。整理課件原發(fā)性痛經(tòngjīng)

(primarydysmenorrhea)

第三十四頁，共五十六頁。整理課件經期前后或行經期腹痛影響工作者稱為痛經原發(fā)性痛經:又稱為功能性痛經，生殖器官無器質性病變，常發(fā)生初潮或初潮后不久，多見于未婚或未育婦女。繼發(fā)性痛經:生殖器官有器質性病變。如子宮內膜異位癥或盆腔炎癥等，多見于已婚婦女?；颊?huànzhě)常因劇烈腹痛不能忍受而來急診。第三十五頁，共五十六頁。整理課件（二）臨床表現及體征1.多發(fā)生在初潮后不久，也有發(fā)生在初潮后2~3年的女性。2.月經期第1~2天出現下腹陣發(fā)性絞痛，有時放射到腰部(yāobù)、陰道和肛門。腹痛持續(xù)數小時到1~2天，經血外流通暢后痛即消失。3.往往伴惡心、嘔吐、尿頻、腹瀉等癥狀。4.部分婦女在月經前1~2天即開始有下腹部疼痛或腰痛。5.劇痛時面色蒼白、手足冰冷、出冷汗、甚至暈厥，需臥床休息第三十六頁，共五十六頁。整理課件6.膜樣痛經的患者在月經第3~4天痛經最劇，膜狀物排出(páichū)后痛即消失。7.婚后或分娩后痛經往往消失。第三十七頁，共五十六頁。整理課件

(三)診斷要點首先尋找原因，了解發(fā)病年齡、痛經開始及持續(xù)時間、性質及程度、有無精神過度緊張及過度勞累史等。婦科檢查或B型超聲檢查排除器質性病變。如為年輕婦女、盆腔正常，則為原發(fā)性痛經。鑒別：須與子宮內膜異位癥、子宮腺肌瘤等疾病引發(fā)的繼發(fā)性痛經相鑒別。繼發(fā)性痛經常在初潮后數年方出現癥狀，多有月經過多、不孕(bùyùn)、放置宮內節(jié)育器或盆腔疾病史，婦科檢查有異常發(fā)現，必要時可行腹腔鏡檢查加以鑒別。第三十八頁，共五十六頁。整理課件（四）處理要點（1）注意經期衛(wèi)生和勞逸結合，經期避免劇烈運動和過度勞累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。應重視精神心理治療(zhìliáo)，闡明月經時輕度不適是生理反應。疼痛不能忍受時可行非麻醉鎮(zhèn)痛治療(zhìliáo)，適當應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）止痛藥物疼痛時可服用復方顛茄片、復方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者藥物為前列腺素抑制劑，效果更佳。（3）激素治療因痛經多發(fā)生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治療痛經。服用炔諾酮或安宮黃體酮每日4~10mg，自月經第5天開始，連服22天，停藥后來月經緩解痛經連服3~6個周期。第三十九頁，共五十六頁。整理課件（4）膜樣痛經則補充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢復平衡，使月經期子宮內膜呈碎片剝落。從月經中期開始用藥10天也有效。（5）中藥治療理氣活血、溫經止痛(zhǐtònɡ)，能抑制前列腺素合成酶的活性，減少前列腺素的釋放量。（6）手術治療

①擴張宮頸及刮宮術：用于感覺管狹窄痛經。擴張宮頸到6~8號，利于經血流暢。此法多用于已婚婦女。

②子宮懸吊術：多用于子宮極度后傾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。第四十頁，共五十六頁。整理課件【鑒別(jiànbié)診斷】

輸卵管妊娠

流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉臨床癥狀體征輔助檢查停經腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超檢查

多有有無無無無

下腹一側劇烈下腹中央陣發(fā)下腹持續(xù)轉移性右下腹持續(xù)下腹一側突發(fā)下腹一側突發(fā)量少，色暗先少后多，色紅無無有或無無程度與外出血

程度與外出血無無有或無無不成正比成正比正?；虻蜔嵴Ｉ呱哒Ｕ；虻蜔釋m頸舉痛，宮口稍開，舉宮頸時無包塊觸及無包塊觸及宮頸舉痛，卵巢直腸子宮子宮增大兩側下腹痛直腸指檢一側附件壓痛腫塊邊緣清晰，陷凹有腫塊變軟右側高位壓痛蒂部壓痛明顯正?；蛏愿哒Ｉ呱哒Ｉ愿呦陆?/p>

正常或稍低正常正常下降正常抽出不凝血陰性可抽出滲液陰性抽出不凝血陰性或膿液陽性陽性陰性陰性陰性陰性一側附件低宮內孕囊兩側附件子宮附件無異常一側附件一側附件低回聲回聲內有孕囊低回聲低回聲邊緣清晰，有蒂第四十一頁，共五十六頁。整理課件急性(jíxìng)盆腔炎第四十二頁，共五十六頁。整理課件一、病因(bìngyīn)產后或流產后感染宮腔內手術操作后感染：經期衛(wèi)生(wèishēng)不良闌尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性發(fā)作第四十三頁，共五十六頁。整理課件二、臨床表現急性盆腔炎的腹痛兩側下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨癥狀伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。伴膿白帶，有臭味(chòuwèi)。伴局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀有宮腔操作的手術史，或經期產后不衛(wèi)生。第四十四頁，共五十六頁。整理課件體征

發(fā)熱病容。體溫增高，心率(xīnlǜ)快

腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無。一般局限于下腹部。

婦科檢查：

宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛第四十五頁，共五十六頁。整理課件三、輔助(fǔzhù)檢查血象：WBC高，中性粒細胞比例高；尿妊娠試驗（－）；

B超：示附件區(qū)和宮旁充血(chōngxuè)；宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。第四十六頁，共五十六頁。整理課件四、治療(zhìliáo)支持治療：半臥位，給予充分營養(yǎng)及液體，維持水、電解質平衡，少量輸血，物理降溫，避免不必要的婦科(fùkē)檢查，以免擴散選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素＋滅滴靈中藥：清熱解毒，涼血化淤第四十七頁，共五十六頁。整理課件手術治療指征1.經藥物治療無效：凡有膿腫形成，經藥物治療48－72小時，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應及時手術，以免膿腫破裂2.輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3.膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現，應懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術范圍依年齡而定

4.還可經陰道(yīndào)或腹部切開引流排膿第四十八頁，共五十六頁。整理課件鑒別診斷---------------------------------------------

宮外孕炎癥蒂扭轉------------------------------------------------------病史停經手術腫瘤發(fā)熱無