慢病健康管理

關(guān)于慢病健康管理第1頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）慢性非傳染性疾病一、基本概念2慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdiseaseNCD,以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢性?。┦侵钙鸩‰[匿、病因復(fù)雜、常難以治愈、預(yù)后較差及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大的一組疾病，不是特指某種疾病。慢性病是一種長(zhǎng)期存在的疾病狀態(tài)，表現(xiàn)為漸進(jìn)性的器官損害及功能減退。慢性病的發(fā)病率常隨著年齡的增長(zhǎng)而逐年增加，老年人通常是慢性病的高發(fā)人群。第2頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）慢性非傳染性疾病特點(diǎn)一、基本概念3發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)；具有多種因素共同致病（多因一果）；一種危險(xiǎn)因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?；相互關(guān)聯(lián)、一體多病等特點(diǎn)。----高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率----知曉率低、治療率低、控制率低第3頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念4已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（慢性病的社會(huì)危害）第4頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念5

慢性病疾病負(fù)擔(dān)歸因的危險(xiǎn)因素，證明前10位中全部是與膳食、生活方式相關(guān)的。以我國(guó)（低死亡率的發(fā)展中國(guó)家）為例：

1-酒精6-超重

2-血壓7-膽固醇

3-吸煙8-低水果蔬菜攝入

4-低體重9-鐵缺乏

5-室內(nèi)固體燃料煙霧10-不安全飲水及衛(wèi)生狀況第5頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計(jì)糖尿病患者2300多萬(wàn)；心?；颊?00萬(wàn),年新發(fā)50萬(wàn)；腦卒中患者700萬(wàn),年新發(fā)200萬(wàn)；我國(guó)每年癌癥發(fā)病200萬(wàn)，死亡150萬(wàn)。6第6頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)

7第7頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬(wàn)人，空腹血糖受損者約1715萬(wàn)人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)糖尿病患者將會(huì)達(dá)6000余萬(wàn)。第8頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

高血壓的危害

高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%歸因于高血壓。9第9頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦出血80％腎功能衰竭腦血栓冠心病防治高血壓宣傳知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥（危害）第10頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病的危害第11頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病合并高血壓危害嚴(yán)重

糖尿病合并高血壓將會(huì)加速心血管病、中風(fēng)、腎臟病變及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率第12頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià)。據(jù)2001年我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的神經(jīng)病變第13頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓病人

60%合并高脂血癥

40%合并糖尿病因此必須對(duì)高血壓,高脂血癥,糖尿病實(shí)行綜合管理。單純控制血壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠……第14頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）美國(guó)中國(guó)1976－19801988－199119912002知曉率51732730治療率31551224控制率102936第15頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低三高三低百分比（％）患病率高（超過(guò)1.6億）致殘率高致死率高治療率低知曉率低控制率低05101520253035知曉率治療率控制率30.2％24.7％`6.1%第16頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三96%的醫(yī)生了解血壓達(dá)標(biāo)值1實(shí)際世界范圍內(nèi)僅有30%~50%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計(jì)有70%的患者血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)1我國(guó)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率僅為6.1%2醫(yī)生往往樂(lè)觀估計(jì)了整體血壓達(dá)標(biāo)率第17頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)高血壓及其危險(xiǎn)因素流行狀況高血壓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素是高鹽飲食、超重/肥胖、過(guò)量飲酒和長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。我國(guó)現(xiàn)有超重2億人，肥胖6千萬(wàn)人，人均每日食鹽攝入量為12克。我國(guó)居民的高血壓知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平。

第18頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。第19頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防一、基本概念20

一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。第20頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程21第21頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求（五）考核指標(biāo)（六）附件篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務(wù)記錄表二、健康管理服務(wù)內(nèi)容第22頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高血壓健康管理23目的：二、健康管理服務(wù)內(nèi)容基本目標(biāo)提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo)控制高血壓的同時(shí)，減少心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素。根本目標(biāo)盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。第23頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高血壓健康管理24內(nèi)容：篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)體檢二、健康管理服務(wù)內(nèi)容第24頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病健康管理25目的：二、健康管理服務(wù)內(nèi)容1.提高高血壓知曉率、治療率和控制率2.減少并發(fā)癥，提高人群生活質(zhì)量第25頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病健康管理26內(nèi)容：篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)體檢二、健康管理服務(wù)內(nèi)容第26頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程27第27頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高血壓管理服務(wù)流程確定篩查對(duì)象；測(cè)量血壓；高血壓診斷；登記、評(píng)估是否存在危機(jī)狀況納入管理。1.高血壓篩查篩查流程第28頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高血壓管理服務(wù)流程重點(diǎn)人群篩查：35歲以上居民首診測(cè)血壓。機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)時(shí)、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)、社區(qū)宣傳及開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)測(cè)量血壓。建檔時(shí)篩查：對(duì)轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時(shí)測(cè)量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。1.高血壓篩查第29頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。1.高血壓篩查-----高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)30（一）高血壓管理服務(wù)流程第30頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓篩查流程圖

第31頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三每年要為高血壓患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。隨訪管理內(nèi)容和頻度在基層指南基本要求基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者危險(xiǎn)度變化做適當(dāng)調(diào)整。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理要求第32頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌缺血、血脂異常、糖尿病或腎病者，可根據(jù)病情增加相應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)次數(shù)。患者使用噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)檢查血鉀。使用ACEI或ARB應(yīng)檢查血鉀、肌酐等。必要時(shí)檢測(cè)肝功能等。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理要求第33頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三門(mén)診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門(mén)診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理,并按要求填寫(xiě)高血壓患者管理隨訪卡。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理形式第34頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三收集已確診的高血壓患者；評(píng)估是否存在危急情況；進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)；定期隨訪管理。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理流程第35頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三頻次：每年至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪—內(nèi)容第36頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.了解患者服藥情況及癥狀，若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的服藥、癥狀。3.詢問(wèn)疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等；

4.測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。5.開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪—內(nèi)容第37頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測(cè)量1次血壓（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪—高危人群第38頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓患者隨訪流程圖

第39頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)

／

／

／

／體質(zhì)指數(shù)

／

／

／

／心率

其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

／

／

／

／日飲酒量（兩）

／

／

／

／運(yùn)動(dòng)

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□第40頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□此次隨訪分類(lèi)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱(chēng)1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名第41頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高血壓管理服務(wù)流程3.高血壓患者健康體檢高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

第42頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。43（一）高血壓管理服務(wù)流程

4.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)第43頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

類(lèi)別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓(輕度)140～159或90～992級(jí)高血壓(中度)160～179或l00～1093級(jí)高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。44（一）高血壓管理服務(wù)流程

4.高血壓診斷---血壓分級(jí)第44頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

分層依據(jù)：根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。血壓分級(jí)：1、2、3級(jí)；危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、C－反應(yīng)蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周?chē)懿?，視網(wǎng)膜病變，糖尿病；根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層45（一）高血壓管理服務(wù)流程

4.高血壓患者診斷---危險(xiǎn)水平分層第45頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。46（一）高血壓管理服務(wù)流程

4.高血壓患者診斷---危險(xiǎn)水平分層第46頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

表2高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危47第47頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓分級(jí)舉例例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個(gè)月前測(cè)量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級(jí)，危險(xiǎn)分層為中危（1級(jí)高血壓并伴2個(gè)危險(xiǎn)因素）第48頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者評(píng)估、干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)第49頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)策略和步驟

1）非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)主要通過(guò)改善高血壓患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓的目的。高血壓非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙限酒、平衡心理等內(nèi)容。

2）藥物干預(yù)通過(guò)降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。

3）健康教育

對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育第50頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，

一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵(lì)患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入量，補(bǔ)充鉀、鎂離子。增加蔬菜、水果的飲食有明顯的降壓作用，新鮮蔬菜、水果中富含鉀、鎂離子，能促進(jìn)腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)潴留，起到預(yù)防和降低血壓的作用。

三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無(wú)熱量非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑。

（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—非藥物干預(yù)第51頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.身體活動(dòng)指導(dǎo)：適度的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)既有利于高血壓的控制，也有利與體重的控制。對(duì)輕度高血壓患者，體育鍛煉是一種有效的降壓措施;對(duì)于已使用藥物治療的高血壓患者，體育鍛煉能起到協(xié)同降壓作用，能減少使用降壓藥的種類(lèi)及劑量。要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類(lèi)、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，量力而行，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生意外。運(yùn)動(dòng)治療以適量、經(jīng)?；€(gè)體化為原則，一般選擇低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，不宜進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。沒(méi)有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強(qiáng)度的活動(dòng)，每周3－5次，每次持續(xù)時(shí)間30分鐘左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到150－年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運(yùn)動(dòng)心率不宜超過(guò)170－年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—非藥物干預(yù)第52頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.身體活動(dòng)指導(dǎo)：控制適當(dāng)體重。肥胖癥在一定程度上是可以引發(fā)高血壓的，由于太胖脂肪過(guò)多，對(duì)血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動(dòng)力源需要加大動(dòng)力才可能使原來(lái)的循環(huán)達(dá)到流通，動(dòng)力源動(dòng)力加大，管道壓力也會(huì)隨之加大，就形成了高血壓。（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—非藥物干預(yù)第53頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.戒煙指導(dǎo)：長(zhǎng)期大量地吸煙，也就是每日抽30～40支香煙，可引起小動(dòng)脈的持續(xù)性收縮，天長(zhǎng)日久，小動(dòng)脈壁的平滑肌變性，血管內(nèi)膜漸漸增厚，形成小動(dòng)脈硬化，更促進(jìn)了高血壓的進(jìn)一步惡化。此外，吸煙對(duì)血脂代謝也有影響，能使血膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程加快，容易發(fā)生急進(jìn)型惡性高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血和冠心病、心肌梗塞等。4.限酒指導(dǎo)：應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。當(dāng)酒精攝入量超過(guò)40毫升時(shí)，飲酒和血壓間成正相關(guān)。長(zhǎng)期大量飲酒還是腦卒中的大量危險(xiǎn)因素，避免長(zhǎng)期大量飲酒是預(yù)防高血壓的有效措施。特別是有心腦血管病患者一定要戒酒。

（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—非藥物干預(yù)第54頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.心理指導(dǎo)：保持良好的心理狀態(tài)。長(zhǎng)期焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活的無(wú)規(guī)律，容易引起高血壓。

（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—非藥物干預(yù)第55頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療目標(biāo)通過(guò)降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，1～2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。56（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第56頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長(zhǎng)效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時(shí)），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。57（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第57頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。58（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第58頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。59（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第59頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟谎獕核健?60/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類(lèi)降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。60（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第60頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無(wú)不良反應(yīng)的，一般予以長(zhǎng)期維持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長(zhǎng)效藥物，以提高血壓控制率。61（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第61頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類(lèi)降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類(lèi)利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，待血壓恢復(fù)后，用小劑量開(kāi)始繼續(xù)藥物治療，長(zhǎng)期隨訪中不可隨意中斷治療，因長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對(duì)于1－2級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。62（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第62頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓的相關(guān)治療在取得上級(jí)醫(yī)院的治療方案，對(duì)高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類(lèi)調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟⑻悄虿。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M(jìn)行相關(guān)治療。63（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)—藥物干預(yù)第63頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。生活方式教育藥物治療教育疾病危害教育（一）高血壓管理服務(wù)流程6.高血壓患者健康教育---內(nèi)容對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育第64頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓患者自我管理提倡高血壓患者自我管理?？梢陨鐓^(qū)居委會(huì)為單位組織或患者自發(fā)組織管理小組。在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)健康知識(shí)和防治知識(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)，提高高血壓的管理效果。第65頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8%高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。2012年管理目標(biāo)：轄區(qū)內(nèi)年滿35周歲以上原發(fā)性高血壓患者管理率達(dá)30%，規(guī)范管理率50%以上，血壓控制率達(dá)50%。第66頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病管理服務(wù)流程確定篩查對(duì)象；測(cè)血糖；糖尿病診斷；登記、納入管理。1.糖尿病篩查篩查流程第67頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病管理服務(wù)流程1.糖尿病篩查--篩查對(duì)象篩查對(duì)象：①年齡≥45歲者，特別是伴有超重者（BMI≥24）；②年齡＜45歲，但肥胖者（BMI≥28）；③一級(jí)親屬有糖尿病；④有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；⑤有高血壓史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標(biāo)：空腹血糖測(cè)定（早晨過(guò)夜空腹至少8小時(shí)后）。第68頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病管理服務(wù)流程1.糖尿病篩查--篩查渠道機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)血糖檢測(cè);重點(diǎn)人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。第69頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。70（二·）糖尿病管理服務(wù)流程

1.糖尿病篩查-----高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)第70頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三門(mén)診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門(mén)診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理，并按要求填寫(xiě)2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。71（二）糖尿病管理服務(wù)流程

2.糖尿病隨訪管理-----隨訪管理形式第71頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三測(cè)量空腹血糖和血壓；詢問(wèn)患者疾病情況與生活方式：①上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；（二）糖尿病管理服務(wù)流程

2.糖尿病隨訪管理-----內(nèi)容第72頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（>100次/分鐘）；⑤體溫超過(guò)390C；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（二）糖尿病管理服務(wù)流程

2.糖尿病隨訪管理-----內(nèi)容第73頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪1次。（二）糖尿病管理服務(wù)流程

2.糖尿病隨訪管理-----高危人群隨訪管理第74頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病管理服務(wù)流程

2.糖尿病隨訪管理-----隨訪管理要求

每年要為糖尿病患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。隨訪管理內(nèi)容和頻度在基層指南基本要求基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者危險(xiǎn)度變化做適當(dāng)調(diào)整。第75頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）糖尿病患者隨訪流程圖第76頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□第77頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□此次隨訪分類(lèi)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱(chēng)1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類(lèi)：用法和用量：種類(lèi)：用法和用量：種類(lèi)：用法和用量：種類(lèi)：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名第78頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.健康檢查頻次：

每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。2.健康檢查內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。79（二）糖尿病管理服務(wù)流程

3.糖尿病體格檢查第79頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。（二）糖尿病管理服務(wù)流程

4.糖尿病評(píng)估、干預(yù)-----糖尿病診斷第80頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三血糖水平處于正常與糖尿病之間的時(shí)期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以O(shè)GTT后2小時(shí)血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）。空腹血漿葡萄糖＜6.1mmol/L且糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖＜7.8mmol/L則可視為正常者。（二）糖尿病管理服務(wù)流程

4.糖尿病診斷第81頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預(yù)約下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，詢問(wèn)是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復(fù)診：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋(píng)果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。（二）糖尿病管理服務(wù)流程

4.糖尿病干預(yù)-----分類(lèi)干預(yù)第82頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三非藥物治療（生活方式干預(yù)）與藥物治療相結(jié)合，分類(lèi)治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進(jìn)行分類(lèi)治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過(guò)非藥物治療及單獨(dú)使用一類(lèi)藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機(jī)制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補(bǔ)充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素。83（二）糖尿病管理服務(wù)流程

4.糖尿病干預(yù)-----干預(yù)原則第83頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。低血糖的預(yù)防：藥物治療宜從小劑量開(kāi)始，并逐漸加量；患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如果無(wú)法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量；體力活動(dòng)增加時(shí)，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類(lèi)食物；患者避免過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒。84（二）糖尿病管理服務(wù)流程

4.糖尿病評(píng)估、干預(yù)-----干預(yù)原則第84頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

通過(guò)糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征）的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失；腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周?chē)窠?jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周?chē)芘c心腦血管合并癥明顯增加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風(fēng)險(xiǎn)。提高患者的生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。85（二）糖尿病管理服務(wù)流程

4.糖尿病干預(yù)-----干預(yù)目標(biāo)第85頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

861.膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無(wú)熱量非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑。

（二）糖尿病管理服務(wù)流程

5.糖尿病干預(yù)-----非藥物干預(yù)第86頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三

872.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)于糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)治療可改善胰島素的敏感性，減少降糖藥物的用量。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖水平，并有可能造成持續(xù)性的高血糖。對(duì)于1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還可引起酮癥酸中毒。因此，應(yīng)在血糖得到良好控制后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)有導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心率失常的危險(xiǎn)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者的心血管疾病進(jìn)行評(píng)估。有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適宜從事負(fù)氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)和包含憋氣動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。有保護(hù)性感覺(jué)喪失的神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)和需要足部反復(fù)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)所穿鞋子應(yīng)舒適，運(yùn)動(dòng)前后常規(guī)檢查足部。（二）糖尿病管理服務(wù)流程

5.糖尿病干預(yù)-----非藥物干預(yù)第87頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病口服降糖藥物的地位我國(guó)糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖藥是2型糖尿病藥物治療的首選合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地選擇口服降糖藥非常重要中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.（二）糖尿病管理服務(wù)流程

5.糖尿病干預(yù)-----藥物干預(yù)第88頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病的口服藥物種類(lèi)延緩碳水化合物吸收α糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類(lèi);格列奈類(lèi);減少肝糖輸出二甲雙胍

減少外周胰島素抵抗格列酮類(lèi)降低高血糖NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）第89頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2型糖尿病治療流程超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2)非超重患者(BMI≥24kg/m2)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5%加用胰島素飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5%3個(gè)月后HbA1c＞6.5%中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.第90頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三磺脲類(lèi)藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類(lèi)藥物治療患者需同時(shí)合用另外一類(lèi)降糖藥或胰島素繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類(lèi)藥物，雙胍類(lèi)藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%~10%聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類(lèi)藥物、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素合用楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.第91頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南一、評(píng)估患者的特殊病理生理狀況是否存在胰島素抵抗是否存在胰島素抵抗綜合征的組分

β細(xì)胞功能處于哪個(gè)階段空腹血糖的異常程度評(píng)估患者臨床或亞臨床糖尿病并發(fā)癥估計(jì)患者預(yù)期壽命潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.第92頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南二、確定治療目標(biāo)三、選擇合適的胰島素增敏劑四、選擇一種補(bǔ)充胰島素的方法胰島素促泌劑胰島素制劑五、決定選用α-葡萄糖苷酶抑制是否有益處六、血糖控制不穩(wěn)定者考慮使用48~72小時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)或采取家庭自我監(jiān)測(cè)血糖七、每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HbA1c潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.第93頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三何時(shí)開(kāi)始聯(lián)合治療方案？如果3個(gè)月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療/胰島素如果診斷時(shí)HbA1Ｃ≥9%

飲食鍛煉+OHA聯(lián)合/胰島素0123456如果診斷時(shí)HbA1Ｃ<9%飲食鍛煉+單一OHA診斷后的月數(shù)6個(gè)月內(nèi)達(dá)到

HbA1Ｃ<6.5%的標(biāo)準(zhǔn)*

*空腹/餐前血漿葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果沒(méi)有條件檢測(cè)HbA1c）

?聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第94頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素治療第95頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理性胰島素分泌模式PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.6am時(shí)間10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素第96頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素分類(lèi)根據(jù)胰島素的來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物根據(jù)作用特點(diǎn)分為：超短效胰島素類(lèi)似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類(lèi)似物）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第97頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素的類(lèi)別根據(jù)胰島素替代治療形式分類(lèi)基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.679.餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素短效胰島素超短效胰島素類(lèi)似物預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物第98頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同類(lèi)型胰島素的作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間(小時(shí))作用時(shí)間(小時(shí))短效胰島素15～60分鐘1.5～2.55～8超短效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）（賴(lài)脯胰島素）10～15分鐘10～15分鐘1～31～1.53～54～5中效胰島素1.5小時(shí)4～12最長(zhǎng)24長(zhǎng)效胰島素3～4小時(shí)8～10長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物2～3小時(shí)無(wú)明顯峰值長(zhǎng)達(dá)30預(yù)混胰島素（HI30R，HI50R，HI70/30）30分鐘2～8最長(zhǎng)24預(yù)混胰島素類(lèi)似物（預(yù)混門(mén)冬胰島素30）10～20分鐘1～4最長(zhǎng)24預(yù)混胰島素類(lèi)似物（預(yù)混賴(lài)脯胰島素25R）15分鐘1.5～316～24中國(guó)2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)第99頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素使用適應(yīng)證

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)營(yíng)養(yǎng)不良(如顯著消瘦、合并肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病)肝腎功能不全妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮├^發(fā)性糖尿?。阂仍葱裕▔乃佬砸认傺?、胰腺切除術(shù)后）、肝源性糖尿病等廖二元等.內(nèi)分泌學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1471-1472第100頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素起始治療

-中國(guó)2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然不達(dá)標(biāo)，即可以開(kāi)始聯(lián)合胰島素治療最大劑量的口服降糖藥HbA1c>7%時(shí)應(yīng)啟動(dòng)胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)誘因體重下降，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第101頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三2型糖尿病治療流程圖基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素多次胰島素第102頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效和長(zhǎng)效胰島素，口服藥失效時(shí)可實(shí)施口服藥和基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效睡前注射起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第103頁(yè)，講稿共118頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用基礎(chǔ)胰島素的特性作用持續(xù)時(shí)間達(dá)峰時(shí)間體重增加低血糖NPH12-18h最長(zhǎng)24h4～12h有常見(jiàn)地特胰