結(jié)直腸癌診療規(guī)范

結(jié)直腸癌診療規(guī)范一、定義大腸癌也稱結(jié)直腸癌(colorectalcancer)，特指大腸黏膜在遺傳和/或環(huán)境等多種致癌因素作用下所發(fā)生的惡性腫瘤。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。中國、日本、韓國人等較其他亞州人更易于患大腸癌。男性較女性易于患大腸癌。大量進(jìn)食高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食、富含亞硝胺化合物食物等因素均與大腸癌有密切的關(guān)系，吸煙與肥胖也增加患大腸癌的機(jī)會(huì)。大腸癌的發(fā)生一般考慮為大腸腺瘤(腺瘤性息肉)的癌變。另有部分稱之denovo癌者，則為直接起源于大腸正常黏膜生發(fā)中心干細(xì)胞的癌，其發(fā)生則與大腸腺瘤無關(guān)。一般而言，從正常大腸黏膜發(fā)展至腺瘤通常需要5年左右的時(shí)間，而從大腸腺瘤發(fā)展至大腸癌同樣約需5年。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)及體格檢查1.早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變。（2）大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊。（5）腸梗阻。（6）貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。2、體格檢查需包括以下內(nèi)容：（1）一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。（2）腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。（3）直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）血常規(guī)：了解有無貧血。（2）尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。（3）大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。（4）糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。2.內(nèi)窺鏡檢查。適應(yīng)證：直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，對(duì)50歲以上有大腸癌家族史、沒有腸道警報(bào)癥狀者也應(yīng)進(jìn)行大腸癌篩查。禁忌證：①一般狀況不佳，難以耐受；②急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；③肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；④婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。臨床上，將癌腫僅局限于大腸黏膜與黏膜下層，而不管有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者稱之為早期大腸癌。當(dāng)癌腫浸潤達(dá)腸壁肌層則稱為進(jìn)展期癌。早期大腸癌在臨床上以息肉隆起型為多，常為腺瘤性息肉，尤其是絨毛狀腺瘤性息肉伴沒有蒂部浸潤的癌變。表淺型早期大腸癌較少見，按其表面黏膜形態(tài)可分為表面隆起型(IIa)、表面平坦型(IIb)和表面凹陷型(IIc)。IIa型表現(xiàn)為黏膜輕度隆起，IIb型黏膜無隆起或凹陷，表現(xiàn)為黏膜輕度發(fā)紅或退色，IIc型黏膜呈淺表糜爛或潰瘍。如黏膜在隆起的基礎(chǔ)上伴發(fā)潰瘍，表現(xiàn)為中央凹陷而邊緣隆起的小盤狀，則為IIa+IIc或IIc+IIa的混合型。將黏膜下層從淺層至深層分為等距離的三等分，根據(jù)癌腫從淺層至深層浸潤的深度將黏膜下癌(submucosalcancer)分為sm1、sm2和sm3型癌，其中sm1型與黏膜內(nèi)癌一樣，在生物學(xué)上不具轉(zhuǎn)移潛能，一般無癌轉(zhuǎn)移，而sm2和sm3型則具轉(zhuǎn)移潛能，有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能。進(jìn)展期大腸癌常以大腸黏膜腫物隆起、腸壁僵硬、潰瘍形成、腸腔狹窄為基本的表現(xiàn)。內(nèi)鏡下可分為息肉隆起型癌、潰瘍型癌、浸潤潰瘍型癌和浸潤型癌。3.影像檢查。（1）結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。對(duì)于腸腔狹窄而內(nèi)鏡無法通過者，必要時(shí)補(bǔ)充進(jìn)行X線鋇劑灌腸檢查，可協(xié)助明了癌腫的范圍及了解內(nèi)鏡未能到達(dá)腸段的情況。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。（2）B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。（3）CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：①提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；②發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；③評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；④闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；⑤對(duì)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。（4）MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。（5）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。（6）PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。（7）排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。4.血清腫瘤標(biāo)志物。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。5.病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測(cè)腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（三）其他如有以下情況，建議行開腹探查：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的消化道大出血。三、鑒別診斷1.結(jié)腸癌應(yīng)當(dāng)主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進(jìn)行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。2.直腸癌應(yīng)當(dāng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認(rèn)真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。四、治療（一）治療原則對(duì)癌腫的清除是根治大腸癌的根本方法，應(yīng)盡可能利用各種治療手段，包括內(nèi)鏡下切除及外科手術(shù)的辦法，將癌腫徹底清除，以免癌腫繼續(xù)增大而造成梗阻。對(duì)于確無法完全切除而已有梗阻者，可酌情選擇大腸支架置入、手術(shù)造瘺或姑息性捷徑手術(shù)以解除梗阻，解決排便問題。（二）治療方案1．內(nèi)鏡下切除術(shù)對(duì)于有蒂腺瘤性息肉癌變者，經(jīng)內(nèi)鏡下息肉切除后如病理證實(shí)不伴有蒂部浸潤則不必追加外科手術(shù)治療。對(duì)于可疑的表淺型早期癌，有條件者可行超聲內(nèi)鏡檢查以協(xié)助判別癌腫浸潤的深度，當(dāng)考慮為黏膜內(nèi)癌或sm1型癌時(shí)，可嚴(yán)格按早期大腸癌的處理要求試行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)或黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)，將病變完整切除并送病理檢查。如為局限于黏膜層的早期癌且能完全切除者則同時(shí)達(dá)到治療的目的，若未能完全切除，則應(yīng)酌情進(jìn)行再次的內(nèi)鏡下處理或追加外科手術(shù)治療。對(duì)于癌腫病變浸潤已達(dá)黏膜下層者，應(yīng)追加外科手術(shù)治療進(jìn)行病變腸段的切除。2．外科手術(shù)進(jìn)行外科手術(shù)以切除癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)清掃對(duì)癌腫浸潤已達(dá)黏膜下層的早期癌及進(jìn)展期大腸癌的根治辦法。然后酌情選擇、配合必要的化療以達(dá)到更徹底的治療。手術(shù)應(yīng)由遠(yuǎn)及近，全面探查。銳性分離，整塊切除足夠的腸管并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。術(shù)中遵循無瘤原則，切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，如果可以對(duì)原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行R0切除，術(shù)后可保留足夠的肝臟功能，全身狀況允許且沒有其他轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，可手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。3．姑息治療對(duì)于癌腫無法切除或因身體因素等無法進(jìn)行手術(shù)根治治療的病例，如已出現(xiàn)腸梗阻，選擇內(nèi)鏡下大腸支架置入、手術(shù)造瘺或姑息性捷徑手術(shù)等方法以解決腸梗阻，可達(dá)到姑息性治療的目的。4．化學(xué)藥物治療常以5-FU為基礎(chǔ)的全身化療為主，分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療及轉(zhuǎn)化性化療。（1）新輔助治療新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。①直腸癌的新輔助放化療：T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療，首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，可嘗試轉(zhuǎn)化性化療。②結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。（2）輔助治療①=1\*ROMANI期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，先確認(rèn)有無如下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。如無，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。③Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦?yīng)超過6個(gè)月。④T3-4或N1-2距肛緣≤12cm的直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。（3）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的姑息性化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。①在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。②聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。③三線以上化療的患者推薦進(jìn)入臨床研究。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。④不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。⑤晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。⑥如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。⑦結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（4）局部/區(qū)域化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。5．放射治療適當(dāng)?shù)闹蹦c癌術(shù)前放療可有助于提高手術(shù)切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后放療適用于晚期直腸癌、無法達(dá)到手術(shù)根治或出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的病例。（三）并發(fā)癥處理1、腸梗阻腫瘤增大可致腸腔狹窄，在嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，常因局部發(fā)生炎性水腫、食物堵塞等誘發(fā)腸內(nèi)容物通過障礙，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛，腹脹，肛門停止排氣排便，嘔吐等，可伴有體液丟失、電解質(zhì)紊亂、感染和毒血癥。內(nèi)科保守治療不能緩解者需外科手術(shù)治療。對(duì)于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤尚能根治性切除，無顯著I期腸吻合不利因素者可行I期切除，有顯著I期吻合不利因素者可考慮Ⅱ期切除。對(duì)于原發(fā)灶尚能切除但無根治時(shí)機(jī)者，應(yīng)力求切除原發(fā)灶，酌情行I期腸吻合或腸造口術(shù)。對(duì)確無腫瘤切除時(shí)機(jī)者，酌情行分流術(shù)(腸吻合)或腸造口術(shù)以緩解腸梗阻癥狀。2、腸穿孔臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見膈下游離氣體等，可作出初步的診斷。常見穿孔的原因：①腫瘤致腸梗阻，梗阻近端發(fā)生穿孔。②潰瘍型和浸潤型的癌腫，因腫瘤發(fā)生組織壞死、破潰、脫落而致腸穿孔。穿孔早期臨床上往往以高熱、局限性腹痛、血象升高、腹部觸及包塊等為主要表現(xiàn)，而并不一定有急腹癥表現(xiàn)。③腫瘤浸潤性生長與周圍臟器如膀胱、子宮、小腸、陰道等產(chǎn)生粘連，腫瘤中心壞死脫落時(shí)，可穿透受累鄰近器官而形成內(nèi)瘺。如發(fā)生穿孔，需外科手術(shù)治療。3、出血急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。臨床短時(shí)間內(nèi)一次或反復(fù)多次大量鮮或暗紅色血便，出血量往往超過1000ml以上，導(dǎo)致心率增快、血壓下降、肝冷、尿量減少甚至休克等一系列癥狀，常危及生命。需外科手術(shù)治療。5、術(shù)后并發(fā)癥①慢性腹瀉或失禁：考慮止瀉藥、硬化大便藥、調(diào)節(jié)飲食及成人尿布。②盆腔手術(shù)和/或放療后泌尿生殖功能障礙：對(duì)性功能障礙、排尿困難、尿頻尿急的常見原因篩查后癥狀仍持續(xù)的，建議咨詢泌尿或婦科醫(yī)師。五、出院及隨訪結(jié)直腸癌患者治療出院后應(yīng)建議保持健康的體重，采取積極鍛煉的生活方式（一周中的大多數(shù)時(shí)間每天均有30分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)），制定合理的飲食計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)多吃植物類食物，戒煙，少飲酒。推薦長期進(jìn)行規(guī)律隨訪，內(nèi)容如下：（一）病史和體檢，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者所有的治療，包括手術(shù)、放療、化療。詳細(xì)記錄患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，例如急性毒性反應(yīng)預(yù)計(jì)緩解的時(shí)間，治療遠(yuǎn)期療效和可能出現(xiàn)的治療遠(yuǎn)期后遺癥。（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。CEA持續(xù)升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行體格檢查、結(jié)腸鏡檢查及胸腹盆腔的CT檢查。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。

附結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC2010第七版）原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚