老年性高血壓

關(guān)于老年性高血壓第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三提綱定義病因及病理生理臨床特點檢查診斷治療治療誤區(qū)第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三簡述早期人們認為老年高血壓是血壓隨年齡增長而升高的生理現(xiàn)象，不必治療，但長期研究表明，老年高血壓是危害老年人生存和生活質(zhì)量的重要因素，積極治療可明顯降低腦卒中等重要心血管事件危險性。無論年齡大小，都應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下控制血壓，使之盡量降至正常范圍。第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三定義老年性高血壓系指年齡≥65歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標準血壓診斷標準，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者。第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三病因及病理生理老年高血壓發(fā)病機制目前尚未完全闡明。普遍認為著年齡的增大，主動脈壁內(nèi)膜和中層變厚，中層彈力纖維斷裂和減少，膠原、脂質(zhì)和鈣鹽的沉積，未分化的血管平滑肌細胞（VSMC）移行穿過彈力層進行增殖，結(jié)締組織生成增加，這些結(jié)構(gòu)變化可導(dǎo)致動脈管腔變窄，硬度增加，大動脈彈性減低和自身順應(yīng)性降低，彈性擴張能力下降，血管壓力得不到緩沖而明顯升高。第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三病因及病理生理而在單純性收縮壓升高（ISH）的老年患者中由于主動脈彈性回縮降低又進一步造成舒張壓下降，從而形成了ISH。除了主動脈結(jié)構(gòu)的改變（大血管）外、內(nèi)皮細胞功能紊亂、神經(jīng)體液因子的變化，血流動力學(xué)的改變，環(huán)境和遺傳因素等綜合作用在老年高血壓的發(fā)生發(fā)展中起了重要的作用。第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點年齡≥65歲。除一部分病人為從老年前期的舒張期高血壓演進而來，表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均升高。在老年高血壓中有半數(shù)以上是單純性收縮期高血壓（ISH），是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點的一種特殊類型高血壓。具有較高的致死、致殘率，已成為人們研究的熱點。第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點1.單純收縮期高血壓多見老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。動脈壁的彈性和伸展性降低，心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，收縮期的彈性膨脹和舒張期的彈性回縮幅度減弱，緩沖能力降低，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。所以老年人常常是單純收縮期高血壓。第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點2.血壓波動大老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動大。血壓晝夜波動的節(jié)律異常，對心腦腎等靶器官的損害大；易受環(huán)境改變的影響而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使診室血壓大大高于自測血壓；易發(fā)生晨峰血壓增高，即起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值），≥35mmHg為晨峰血壓增高。要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時監(jiān)測血壓。建議測量24小時動態(tài)血壓，以便明確血壓波動情況，調(diào)整用藥方案；提倡家庭自測血壓。第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點正常人一天中血壓波動幅度在20—30毫米汞柱。老年人的波動幅度較年輕人大。在睡眠的影響下，人一天的血壓有2個高峰和2個低谷：早起6—8點為第一個高峰；8點后開始下降，到中午l2點至下午2點為第一個低谷；然后血壓開始上升，到下午5—8點為第二個高峰；此后血壓下降，到凌晨1—2點為全天最低點，也就是第二個低谷，然后血壓逐漸上升。第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點血壓變化程度最大的時間段是清晨，血壓會迅速上升到較高水平。有少數(shù)患者在凌晨5時--6時起床時血壓猛增到峰值。因此，心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午時段。凌晨血壓陡增,其機制可能是血壓調(diào)節(jié)對交感活動的過度反應(yīng),多見于使用短效降壓藥的患者。改用谷峰比值較高的長效制劑（如硝苯地平緩釋片）,能更有效地控制夜間（0時至次日晨8時）血壓，防止凌晨血壓陡增,減少心血管事件發(fā)生率。第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點3.易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差>20mmHg和（或）舒張壓相差>10mmHg，診斷為體位性低血壓。體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟?。老年人體位性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。多見于體位突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓。第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點4.老年人味覺靈敏度下降往往吃菜很咸。而腎臟對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，血壓對鹽更敏感。攝入鹽過多會使血壓升高，降壓藥療效降低，血壓難以控制。第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點5.常合并其他心血管危險因素更容易發(fā)生靶器官損害和心血管疾??；因多種疾病并存而用藥種數(shù)多，易發(fā)生藥物之間的相互作用，易致藥物不良反應(yīng)。第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三檢查1.實驗室檢查（1）血液檢查：檢測血脂、血糖、尿酸、肌酐；血清鉀、鈉等及全血細胞計數(shù)，以了解有無伴發(fā)心血管病的危險因素。（2）尿液檢查尿常規(guī)，尿白蛋白、肌酐比值，24小時尿蛋白，尿電解質(zhì)以及其他可了解有無繼發(fā)性收縮期高血壓的原發(fā)病和靶器官受損的證據(jù)。第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三檢查2.其他輔助檢查（1）心電圖及動態(tài)心電圖可及時發(fā)現(xiàn)收縮期高血壓病人有無左心室肥厚、心律失常和伴發(fā)心肌缺血的表現(xiàn)，有利于對病情的評估和治療。（2）超聲心動圖對了解老年單純收縮期高血壓的左室結(jié)構(gòu)和有無舒張功能受損有較高的價值。（3）胸片常規(guī)檢查了解心臟大小及肺部情況，有無呼吸系統(tǒng)疾病。第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三檢查3.其他有關(guān)心腦腎等靶器官損害和并發(fā)癥，合并癥的檢查。第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三診斷年齡≥65歲，收縮壓（SBP）≥140mmHg，如同時舒張壓（DBP）<90mmHg為單純性收縮期高血壓（ISH）。1.最初升高的讀數(shù)至少復(fù)查三次以上，每次取大于2個讀數(shù)的平均值。2.一些心排出量增加的疾病，如主動脈關(guān)閉不全、主動脈瘺、動脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等所致的SBP升高不包括在內(nèi)。第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三診斷3.老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動的影響，并且24小時血壓變化大，應(yīng)于不同體位反復(fù)測量血壓，測量前須安靜5分鐘以上。4.另外在診斷上，根據(jù)患者病史、家族史、體格檢查以及實驗室檢查做出診斷性綜合評估，全面了解高血壓原因、心血管病危險因素的評估以及靶器官受損程度等情況，便于指導(dǎo)診治措施及預(yù)后判斷。第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療治療原則：老年性高血壓治療主要在于預(yù)防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護腎功能，同時避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險，重視生存質(zhì)量，強調(diào)非藥物治療。老年人的肝臟和腎臟的功能較低，易造成藥物的蓄積，同時對血容量的減少和交感神經(jīng)的抑制敏感。第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療壓力反射敏感性降低等常易發(fā)生低血壓反應(yīng)，老年人心臟儲備能力降低易發(fā)生心力衰竭，因此老年人使用抗高血壓藥物要從小劑量開始，逐漸增加用藥量，使得血壓的下降較為緩慢、穩(wěn)步。在降壓的過程中，要注重老年人高血壓的心輸出量降低、血管阻力異常的現(xiàn)象，減少各重要臟器由于血壓的下降所導(dǎo)致的儲備功能下降的現(xiàn)象，增加心臟、腦和腎臟的血流量，防止心肌缺血和腦梗塞的發(fā)生。第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療降壓目標：高血壓的治療目的，除了降壓外，更重要的還在于延緩降低動脈粥樣硬化、減少靶器官的損害。老年高血壓的治療要以平穩(wěn)、安全為重，從小劑量開始，注意目標血壓值不要太低，防止重要臟器供血不足。第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療老年高血壓患者，降壓標準可放寬至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降壓速度要慢，防止體位性低血壓，用藥前后測量坐立位血壓。第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療2013年歐洲高血壓指南推薦降壓目標：（1）年齡低于80歲的老年人，收縮壓控制在140～150mmHg,如患者一般情況好，能耐受，收縮壓可進一步降低到140mmHg以下。（2）年齡大于80歲，如果一般情況和精神狀態(tài)較好，收縮壓可控制在140～150mmHg。第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療（3）對于虛弱的老年人，是否需降壓治療由臨床醫(yī)生根據(jù)其對治療效果的監(jiān)測來決定。（4）對于所有老年人，舒張壓控制小于90mmHg,如有糖尿病，進一步降至85mmHg以下。對老年人來說，舒張壓在80～85mmHg之間較安全且能被病人耐受。第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改善：針對老年高血壓患者，需進行規(guī)律的體育鍛煉、降低體重、增加蔬菜水果攝入、減少鹽和酒精攝入量、戒煙等。第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療藥物治療：（1）各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用。五種藥物都可。老年ISH多用利尿劑或長效CCBs，伴心力衰竭及腎?。ㄈ缣悄虿∧I?。┱咭擞肁CEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療（2）不同類別的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時的2倍，即降低8%～15%。對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于耐受，此時最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療（3）老年人中常有藥代動力學(xué)的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內(nèi)脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導(dǎo)致脂溶性藥物的分布容積降低。由于肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時應(yīng)考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療（4）老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動力學(xué)無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在于老年人腦循環(huán)和其他循環(huán)系統(tǒng)的功能需要在較高循環(huán)壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進行自身調(diào)節(jié)和適應(yīng)，但常需要數(shù)天才能適應(yīng)。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療（5）除了降壓治療外，老年人一般靶器官損害和并發(fā)癥較多，需注重多重干預(yù)，個體化治療。第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療綜上，對于老年人降壓治療，應(yīng)強調(diào)收縮壓達標并關(guān)注舒張壓；逐步降壓達標，避免過快或過度降低血壓；耐受良好者可積極降壓；當舒張壓小于60mmHg，而收縮壓小于150mmHg時應(yīng)觀察；降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI/ARB；我們最終的目標是個體化治療。第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療誤區(qū)老年高血壓病是一種常見病、多發(fā)病,大多數(shù)患者都采取家庭治療的方法。家庭治療雖然方便,但若步入誤區(qū),就有可能導(dǎo)致嚴重后果。以下是幾種常見的高血壓治療誤區(qū)：第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之一：憑感覺服藥，許多老年高血壓患者平時不測血壓,僅憑自我感覺服藥,無不適感覺時少服甚至不服藥,一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀就突然加大藥量。殊不知,血壓忽高忽低或下降過快,同樣會出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀。不測血壓,盲目服藥,不僅不能控制血壓穩(wěn)定,還可使病情惡化,誘發(fā)心腦血管疾患。第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之二:間斷服藥有些老年人在服用降血壓藥物治療一段時間后,見癥狀好轉(zhuǎn),血壓降至正常,即認為已“治愈”,便自行停藥,經(jīng)過一段時間見血壓升高后,又再用藥。就這樣,用用停停,人為地使血壓降低──升高──再降低──再升高,如此對人體的危害較大,不僅會促使病情惡化,而且可使機體產(chǎn)生耐藥性,不利于進一步治療。第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之三:無高血壓癥狀不服藥一些老年性高血壓患者血壓雖然很高,平時卻無任何自覺癥狀,由于身體沒有其它不適,這些人很少服藥或根本不服藥。從病理學(xué)方面講,無癥狀高血壓長期不服藥,可使病情加重,又可誘發(fā)心腦血管疾患。第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之四: