中西醫(yī)結(jié)合高血壓診治

高血壓的診治(zhěnzhì)進(jìn)展省中醫(yī)院劉強(qiáng)第一頁，共三十五頁。整理課件概述(ɡàishù)動(dòng)脈血壓(xuèyā)是血液作用于動(dòng)脈血管壁上的壓力。體循環(huán)的動(dòng)脈血壓升高超過正常標(biāo)準(zhǔn)范圍為高血壓高血壓主要可并發(fā)心、腦、腎損害，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。第二頁，共三十五頁。整理課件概述(ɡàishù)一般表現(xiàn)

起病緩慢(huǎnmàn)，早期可以無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭疼、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但不一定與血壓水平相關(guān)，高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。第三頁，共三十五頁。整理課件病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)理病因不明，較肯定的因素：遺傳，緊張，鹽多，吸煙，飲酒，肥胖……血壓(xuèyā)的調(diào)節(jié)：影響因素很多，主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）?心排血量主要與下列因素有關(guān)：體液容量，心率，心肌收縮力。第四頁，共三十五頁。整理課件病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)理外周血管阻力與下列(xiàliè)因素有關(guān)：1．阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增厚，使外周阻力持續(xù)增高。2．血管壁順應(yīng)性降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。3．血管的舒縮狀態(tài)。第五頁，共三十五頁。整理課件病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)理遺傳與高血壓交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)系統(tǒng)與高血壓RAS系統(tǒng)與高血壓血管內(nèi)皮功能異常與高血壓胰島素抵抗與高血壓鈉與高血壓第六頁，共三十五頁。整理課件病理(bìnglǐ)早期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄（血管壁“重構(gòu)”），使高血壓維持和發(fā)展(fāzhǎn)并進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎缺血損傷。1．心高血壓→左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。牧λソ?/p>

↘使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化2．腦

腦動(dòng)脈硬化→破裂出血

↘腦血栓，腦梗死3．腎

腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。

腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。4．視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化，可引起視網(wǎng)膜出血與滲出。第七頁，共三十五頁。整理課件高血壓診療(zhěnliáo)流程患者就診(jiùzhěn)（多見頭暈、頭痛）（詢問(xúnwèn)病史、多次測定血壓）

高血壓

（視病情進(jìn)行血液、尿液等生化檢查及B超等影像學(xué)檢查）

繼發(fā)性原發(fā)性（治療原發(fā)病，部分患者（根據(jù)存在心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相仍需藥物治療）關(guān)臨床情況，詳細(xì)評估患者的危險(xiǎn)度分層）判斷患者預(yù)后制定相應(yīng)的治療方案第八頁，共三十五頁。整理課件高血壓的鑒別(jiànbié)診斷下列情況，應(yīng)重點(diǎn)排查繼發(fā)性高血壓：①中、重度血壓升高的年輕患者；②癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查(jiǎnchá)有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對稱性減弱或消失，腹部聽到粗糙的血管雜音，血尿或明顯蛋白尿等；③降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)明顯升高；④急進(jìn)性或惡性高血壓患者?？赏ㄟ^B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查和血液、尿液等生化檢查幫助診斷，但部分病例臨床診斷較為困難，需長期隨診觀察。

第九頁，共三十五頁。整理課件繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：急慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎等。腎血管性高血壓：單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(xiázhǎi)所致，常見有多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化。原發(fā)性醛固酮增多癥(aldosteronism)嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）第十頁，共三十五頁。整理課件血壓水平的定義(dìngyì)和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90注：①若患者(huànzhě)的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。②單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第十一頁，共三十五頁。整理課件影響(yǐngxiǎng)預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素

靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況(ACC)·收縮壓和舒張壓水平(1-3級)·男性>55歲·女性>65歲·吸煙

·血脂異常

·早發(fā)心血管病家族史·腹型肥胖或肥胖·C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl

·左心室肥厚·動(dòng)脈壁增厚·血清肌酐輕度升高

·微量白蛋白尿

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g女性≥31mg/g空腹血糖≥7.0mmol/L126mg/dl餐后血糖≥11.1mmol/L200mg/dl?腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史?心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭

·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭?外周血管疾病?視網(wǎng)膜病變:第十二頁，共三十五頁。整理課件按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)(gūjì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史

血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況低危中危高危很高危中危中危高危

很高危高危

很高危

很高危

很高危第十三頁，共三十五頁。整理課件高血壓的治療(zhìliáo)原則1．改善生活行為適用于所有高血壓患者(huànzhě)，包括使用降壓藥物治療的患者(huànzhě)。2．降壓藥治療對象高血壓2級或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者；從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。第十四頁，共三十五頁。整理課件高血壓的治療(zhìliáo)原則3．血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者(huànzhě)能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg；糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者(huànzhě)，血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg；根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓<150mmHg，但舒張壓不低于65-70mmHg。第十五頁，共三十五頁。整理課件降壓(jiànɡyā)藥物應(yīng)用原則（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓(xuèyā)穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。第十六頁，共三十五頁。整理課件降壓(jiànɡyā)藥物應(yīng)用原則（4）判斷某一種或幾種(jǐzhǒnɡ)降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，在藥物發(fā)揮最大效果前過于頻繁的改變治療方案是不合理的。（5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。

第十七頁，共三十五頁。整理課件主要(zhǔyào)降壓藥物選用的臨床參考禁忌證類別

適應(yīng)證強(qiáng)制性

可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠心動(dòng)過緩，II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者CCB（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速心動(dòng)過緩，II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭第十八頁，共三十五頁。整理課件降壓藥物的聯(lián)合(liánhé)治療第十九頁，共三十五頁。整理課件降壓藥物的聯(lián)合(liánhé)治療第二十頁，共三十五頁。整理課件降壓藥物的聯(lián)合(liánhé)治療A：ACEI或ARBB：β受體阻滯劑C：CCBD：利尿劑第二十一頁，共三十五頁。整理課件高血壓的病因(bìngyīn)病機(jī)本病證候多屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，并與“胸痹”、“中風(fēng)”有密切關(guān)系。病因主要在于情志所傷、飲食不節(jié)、先天稟賦不足和年老體衰。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實(shí)夾雜。

病機(jī)特點(diǎn)：肝腎虧虛為本，陽亢痰瘀為標(biāo)，而瘀血(yūxuè)內(nèi)停貫穿高血壓病的全過程。第二十二頁，共三十五頁。整理課件名家(Míngjiā)經(jīng)驗(yàn)魏長春主張治病求本,燮理陰陽高血壓病機(jī)主要是“肝火(gānhuǒ)、肝陽、肝風(fēng)”。治肝為主。

第二十三頁，共三十五頁。整理課件名家(Míngjiā)經(jīng)驗(yàn)初起：肝火上升，治宜清肝瀉火，方用黃芩瀉火湯（黃芩.梔子(zhīzǐ).制軍.白芍.當(dāng)歸.生地.鉤藤.牛膝等）經(jīng)年：肝陽上亢，降壓調(diào)肝湯（谷精草.夏枯草.菊花.鉤藤.石決明.地龍.旱蓮草.牛膝等）病久:腎陰虛衰，不能涵木，以滋陰潛陽，清上實(shí)下，方用杞菊地膝煎（杞子.熟地.山萸.菊花.決明子.鉤藤.澤瀉.杜仲.牛膝等）第二十四頁，共三十五頁。整理課件名家(Míngjiā)經(jīng)驗(yàn)李仲守認(rèn)為高血壓病機(jī)多“變動(dòng)在肝，根源在腎，關(guān)鍵(guānjiàn)在脾”。治療上不畏參芪，喜用介類潛鎮(zhèn)，主張甘寒清肝，注重活血化瘀、消導(dǎo)理氣。第二十五頁，共三十五頁。整理課件名家(Míngjiā)經(jīng)驗(yàn)介類潛鎮(zhèn)：常用珍珠母、石決明、牡蠣、龍骨、磁石，量宜大，40-60g，且各有特點(diǎn)。宜甘寒不宜苦寒：陽亢太過，偶用黃芩、膽草等直折，但要適可而止，多為虛熱，喜用甘菊、夏枯草、谷精草、旱蓮草、干葛、茅根等活血化瘀：多因本虛所致，不宜破血，喜用丹參、田七等，“化瘀血不傷新血，為理血妙品”。消導(dǎo)理氣(lǐqì)：枳殼、厚樸、山楂、神曲調(diào)理脾胃，杜痰之源。第二十六頁，共三十五頁。整理課件辯證(biànzhèng)論治臨床常見肝火上炎、陰虛陽亢、痰熱內(nèi)盛、陰陽兩虛等證型，但癥候復(fù)雜多變，臨證時(shí)不可拘泥(jūnì)。治療宜標(biāo)本同治，以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎、化瘀、滌痰為證治大法。第二十七頁，共三十五頁。整理課件辯證(biànzhèng)論治肝火亢盛證：眩暈，頭痛，急躁(jízào)易怒，面紅，目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，兼清濕熱。方藥：龍膽瀉肝湯加減。中成藥：龍膽瀉肝丸功效：清肝瀉火，兼清濕熱；用法：每次8粒，每日3次。服用時(shí)應(yīng)注意患者病情變化，不宜長期服用。牛黃降壓片功效：清心化痰，鎮(zhèn)靜降壓；用法：每次2-4片，每日1次第二十八頁，共三十五頁。整理課件辯證(biànzhèng)論治陰虛陽亢證：眩暈，頭痛，腰酸膝軟，五心煩熱，心悸失眠，耳鳴健忘，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎(ɡānshèn)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻鉤藤顆粒功效：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎；用法：每次1包，每日3次?？吮绕婺z囊功效：平肝熄風(fēng)，清肝明目；用法：每次1-2粒，每日1次。

第二十九頁，共三十五頁。整理課件辯證(biànzhèng)論治痰濕雍盛證：眩暈，頭痛如裹，胸悶作惡，或嘔吐痰涎，心悸失眠，口淡食少，舌胖苔膩，脈滑。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。方藥：半夏(bànxià)白術(shù)天麻湯。中成藥：全天麻膠囊功效：平肝熄風(fēng)，健脾化痰；用法：每次2粒，每日3次。第三十頁，共三十五頁。整理課件辯證(biànzhèng)論治陰陽兩虛證：眩暈，頭痛，腰酸膝軟，畏寒肢冷，耳鳴，心悸氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。治法：補(bǔ)益陰陽。方藥：金匱腎氣(shènqì)丸加減。中成藥：金匱腎氣丸功效：補(bǔ)益陰陽；用法：每次8粒，每日2次。第三十一頁，共三十五頁。整理課件針灸(zhēnjiǔ)治療頭皮針:取額旁1線、額旁3線、額后線為基本穴位，