宮頸癌的診治進(jìn)展課件

宮頸癌診治進(jìn)展子宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因。每年新增病例53萬，約25萬女性因?qū)m頸癌死亡，其中發(fā)展中國家占全球的80％。在中國，每年新增宮頸癌病例約14萬，死亡約3.7萬。主要內(nèi)容0102030405宮頸癌的診斷—臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查宮頸癌新分期宮頸癌的各期治療妊娠合并宮頸癌關(guān)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)相關(guān)問題癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。接觸性陰道出血。異常白帶如血性白帶、白帶增多。不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。體征：

視診+觸診判斷宮旁有無浸潤及浸潤程度關(guān)鍵點(diǎn)：1.

避免醫(yī)源性擴(kuò)散2.

靈活應(yīng)用左右手3.

宮旁增厚是單側(cè)還是雙側(cè)4.

均勻增厚還是結(jié)節(jié)、串珠狀5.

子宮活動(dòng)度宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測陰道鏡檢查助診、提高活檢的陽性率組織學(xué)檢查確診HPV16及18型陽性患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織篩查 學(xué)活檢膀胱鏡、直腸鏡檢查（尤其對于

≥ⅠB3

期）影像學(xué)檢查：腹盆腔超聲盆腔MRI（增強(qiáng)）腹盆腔CT（增強(qiáng)）胸部X線及胸部CT檢查PET/CT腫瘤標(biāo)志物檢查： SCC、CEA、CA125、CA19-92018FIGO新分期更新：IA期：需經(jīng)錐切標(biāo)本診斷，不再考慮浸潤寬度，單純活檢易漏診，需經(jīng)LEEP，CKC，宮頸或全宮切除標(biāo)本診斷。錐切切緣陽性歸IB1。IB期：亞組分型中增加腫瘤直徑長度為2cm的界限。以2

cm為界限更好指導(dǎo)治療NCCN推薦腫瘤直徑＜

2

cm可選擇保留生育功能的宮頸根治術(shù)根據(jù)數(shù)據(jù)資料顯示，

IB期5

年生存率分別為：

2018FIGO新分期更新：最具爭議更新——增加IIIc期研究表明IIIC1期預(yù)后優(yōu)于IIIa及IIIb期，

這不符合分期越高、預(yù)后越差的原則。FIGO并未界定在影像學(xué)上鑒別癌與炎癥感染的標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床醫(yī)師需謹(jǐn)慎評估影像學(xué)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)病理評估淋巴結(jié)受累需要高超的手術(shù)技巧。所需要的手術(shù)技巧以及基礎(chǔ)設(shè)施當(dāng)下并非普遍能夠得到。2018FIGO新分期更新：說明1.當(dāng)有疑問時(shí)，應(yīng)歸入較低分期。2.初治患者術(shù)前后分期可改變，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)不再分期。3.所有分期均可用影像學(xué)、病理學(xué)資料來補(bǔ)充臨床發(fā)現(xiàn)，

評估腫瘤的大小和擴(kuò)散程度，最終形成分期。4.淋巴脈管間隙浸潤不參與分期。5.刪除IB1水平擴(kuò)散＞7

mm標(biāo)準(zhǔn)。6.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為IIIC，注明r（影像學(xué)）和p（病理學(xué)），如影像學(xué)顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為IIIC

1

r，經(jīng)病理證實(shí)為IIIC

1

p。IA1（LVSI-）錐切切緣陰性者：有手術(shù)禁忌癥者觀察能手術(shù)者：筋膜外全宮錐切切緣陽性者：最好再次錐切排除IA2/IB1不再次錐切者：切緣HISL：筋膜外全宮切緣癌：改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA1（LVSI+）及IA2改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者：盆腔外照射+近距離放療宮頸癌的初始治療（

2020NCCN宮頸癌指南第1版）IB1/IB2和IIA1根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者：盆腔外照射+陰道近距離放療±含順鉑的同期化療。IB3和IIA2根治性盆腔外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣盆腔外照射+順鉑同期化療+近距離放療+輔助性子宮切除術(shù)IIB~IVA同步放化療IVB以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。2019

、2020

NCCN指南更新：

經(jīng)

腹

廣

泛

全

宮

切

除是宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)程序關(guān)于腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除通常限于腸系膜下動(dòng)脈（

IMA）的水平?？筛鶕?jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞

2cm、轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)。NCCN專家組建議對≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。以往多數(shù)專家推薦的是對IB3/ⅡA2期才常規(guī)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。宮頸癌主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除范圍不需要像卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌那樣達(dá)到左腎靜脈，只需達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平即可。有研究提示在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益。關(guān)于卵巢保留Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，IB2/IIA1期及以前的<45歲絕經(jīng)前患者可以保留外觀正常卵巢目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的損傷。一般適用于有強(qiáng)烈生育要求。推薦用于＜2cm的鱗癌，普通腺癌并非絕對禁忌。目前尚無數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌（即微偏腺癌或惡性腺癌）等病理類型的患者保留生育功能。臨床分期為ⅠA1～ⅠB1期。病灶直徑＜2

cm、浸潤深度＜3

mm。行腹腔鏡淋巴活檢后無淋巴結(jié)受侵。保留生育功能的手術(shù)（

2020

NCCN宮頸癌指南第1

版）切緣陰性定義：無浸潤性病變或HSILIA1期錐切，整塊切除(至少3mm陰性切緣)切緣陽性再次錐切或子宮頸切除錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，切緣陽性者，再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除LVSI(-)LVSI(+)IA2期保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2～4cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。IB1期、選擇性IB2期根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)QM分型描述了三維切除程度和神經(jīng)保留接受初治手術(shù)者術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期高危因素：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁

浸潤。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療

（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以

增加療效。中危因素：淋巴脈管間隙浸潤、深層間質(zhì)浸潤、原發(fā)

腫瘤較大按Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)放療±同期化療。但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，腺癌、腫瘤靠近切緣（＜0.5cm）也是中危因素。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離腔內(nèi)放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。避免過量及正確放置放射源，以免引起直腸陰道瘺。體外照射腔內(nèi)放療體外照射將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。近距離照射通常在放療后期進(jìn)行，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，使得施源放置的部位能夠達(dá)到近距離治療的理想幾何形狀。一般情況下每周1～2次，每周“A”點(diǎn)劑量在5~10Gy，“A”點(diǎn)總劑量在35~45Gy，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。注：A點(diǎn)：是最廣泛使用的劑量參考點(diǎn)，代表宮頸旁劑量近距離腔內(nèi)照射宮頸癌的化療主要應(yīng)用于

晚期、復(fù)發(fā)、同期放化療。NCCN

2020推薦：一線聯(lián)合化療：（聯(lián)合方案反應(yīng)率、無進(jìn)展生存期均優(yōu)于順鉑單藥）順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級1）順鉑+紫杉醇（證據(jù)等級1）順鉑+拓?fù)涮婵担ㄗC據(jù)等級2A）單藥化療：順鉑NCCN推薦化療方案新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant

chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療。目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案IB

2

-

IIB期宮頸癌新輔助化療+

手術(shù)和同期放化療的隨機(jī)對照研究關(guān)于新輔助化療(NACT)

的爭議：NACT并不能提高總生存率NACT后手術(shù)并不比直接手術(shù)后聯(lián)合輔助治療的效果好巨塊病灶或腺癌患者對NACT反應(yīng)率較低NACT近期有效率70-80%，但尚沒有預(yù)測化療效果的標(biāo)記物

NACT混淆手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)因素，評價(jià)術(shù)后中危因素的指標(biāo)復(fù)雜化。可能導(dǎo)致部分患者的過度治療。NCCN不推薦新輔助化療。治療方案選擇取決于患者期別、孕周和本人及家屬對于維持妊娠的意愿，采取個(gè)體化治療。

不要求維持妊娠者，其治療原則同非妊娠期宮頸癌治療原則。

要求維持妊娠者：妊娠20周之前經(jīng)錐切確診的IA1期可延遲治療，一般不影響孕婦預(yù)后，切緣陰性可延遲到產(chǎn)后治療。妊娠20周之前診斷的IA2