肺癌診療規(guī)范

關(guān)于肺癌診療規(guī)范第1頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一全國(guó)腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)新發(fā)肺癌病例60.59萬(wàn)（男性41.63萬(wàn)，女性18.96萬(wàn)），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位)，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。第2頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病率與死亡率我國(guó)肺癌發(fā)病率為35.23/10萬(wàn)（男性49.27/10萬(wàn)，女性21.66/10萬(wàn)）肺癌死亡率為27.93/10萬(wàn)（男性39.79/10萬(wàn)，女性16.62/10萬(wàn)）肺癌死亡人數(shù)為48.66萬(wàn)（男性33.68萬(wàn)，女性16.62萬(wàn))，占惡性腫瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。第3頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三高危人群早期篩查高危人群中開(kāi)展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量CT(LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以檢出早期周?chē)头伟?guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周?chē)头伟?，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。第4頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三NCCN指南肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素吸煙史（現(xiàn)在和既往）氡暴露史職業(yè)史患癌史肺癌家族史疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露）第5頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分組高危組：年齡55~74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史<15年（1類(lèi)）;或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B類(lèi)）中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查第6頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)肺癌早期可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：刺激性干咳痰中帶血或血痰胸痛發(fā)熱氣促當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)2周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性第7頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查

肺癌的影像檢查方法主要包括：X線(xiàn)胸片CT磁共振成像(MRI)超聲核素顯像正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。在肺癌的診治過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。第8頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部CT檢查是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對(duì)于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來(lái)獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。對(duì)于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部LDCT掃描。第9頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部CT檢查CT薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對(duì)于肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建。對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予CT隨診間隔。隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。第10頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三MRI檢查MRI特別適用于判定腦、脊髓有無(wú)轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查MRI對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用第11頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三PET-CT檢查有條件者推薦使用是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法第12頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)窺鏡檢查

支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(TBLB)縱隔鏡檢查

胸腔鏡檢查

第13頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他檢查技術(shù)

痰細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)胸壁針吸活檢術(shù)(TTNA)

胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)

第14頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

癌胚抗原(CEA)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)胃泌素釋放肽前體(ProGRP)鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)第15頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)小細(xì)胞肺癌(SCLC)：NSE和ProGRP是診斷SCLC的理想指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC):CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷SCC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性第16頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理診斷

組織病理診斷免疫組化、特殊染色和分子病理檢測(cè)

腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)第17頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理診斷

對(duì)于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類(lèi)型肺癌,應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變和間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等檢測(cè)。檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控（包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)）。檢測(cè)標(biāo)本類(lèi)型包括活檢組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測(cè)方法推薦使用獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法或試劑。第18頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理報(bào)告

診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類(lèi)型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測(cè)結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿(mǎn)足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。第19頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床分期

(IASLC

,第7版,

2009)T1:腫瘤最大徑≤3cm周?chē)鸀榉位蚺K層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上(即沒(méi)有累及主支氣管)T1a(≤2cm);T1b(>2cm≤3cm);T2:腫瘤最大徑>3cm≤7cm

累及主支氣管，但距隆突≥2cm

累及臟層胸膜

擴(kuò)散到肺門(mén)造成肺不張或阻塞性肺炎(不累及全肺)T2a(>3cm≤5cm);T2b(>5cm≤7cm);第20頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床分期

(IASLC

,第7版,

2009)T3:腫瘤大小任意，直接侵及下列任何部位胸壁(含上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包

距隆突小于2cm（未累及隆突）

全肺的肺不張或阻塞性炎癥

同一葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶

腫瘤>7cm

T4:無(wú)論腫瘤大小，侵及下列部位

縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突

原發(fā)灶同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶第21頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床分期

(IASLC

,第7版,

2009)N分期N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)氣管旁和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)

N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)M分期M1a:即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)M1b:胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第22頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三TNM分期

(IASLC

,第7版,

2009)

IAT1a,bN0M0IBT2aN0M0

IIA

T1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0

IIBT2bN1M0T3N0M0

IIIA

T1,T2N2M0T3N1,N2M0T4N0,N1M0

IIIB

T4N2M0TanyN3M0

IVTanyTanyM1a,b第23頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三SCLC臨床分期

非手術(shù)治療SCLC的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)

第24頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療

手術(shù)治療放射治療

化療與靶向治療第25頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療原則

解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。第26頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期)均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。電視輔助胸腔鏡外科(VATS)是近年來(lái)已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。第27頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)證I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。第28頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三放射治療根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療第29頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三放射治療原則根治性放療適用于Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥70分的患者,包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的SCLC患者全腦放療。第30頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三同步放化療適用范圍不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療。方案為EP方案（足葉乙甙+順鉑）、NP方案（長(zhǎng)春瑞濱+順鉑）和含紫杉類(lèi)方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療第31頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開(kāi)展立體放射治療(SBRT)。放療靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位?？梢詤⒖糚ET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫(huà)腫瘤放療靶區(qū)。第32頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三NSCLC的放療

I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí),大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100Gy。制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。第33頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三NSCLC的放療對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對(duì)于切緣陽(yáng)性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。第34頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三NSCLC的放療對(duì)于不能手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。第35頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三SCLC的放療放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話(huà)，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。對(duì)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。第36頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三SCLC預(yù)防性腦照射局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射。達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為,所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。第37頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期肺癌患者的姑息放療原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀可以采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀第38頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療

化療姑息化療輔助化療新輔助化療

分子靶向治療第39頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期NSCLC患者的藥物治療

含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線(xiàn)化療方案在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療目前可選用的治療藥物見(jiàn)(表2、3)

一線(xiàn)藥物治療第40頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三第41頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期NSCLC患者的藥物治療第42頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持治療對(duì)一線(xiàn)治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌）。對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)進(jìn)行維持治療。第43頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期NSCLC患者的藥物治療

二線(xiàn)治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線(xiàn)和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFR-TKI，二線(xiàn)治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療(表4)

二線(xiàn)藥物治療第44頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期NSCLC患者的藥物治療

第45頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期NSCLC患者的藥物治療

可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)

三線(xiàn)藥物治療第46頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC的治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。第47頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后輔助化療完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的lB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3—4周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。第48頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三新輔助化療對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。第49頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三SCLC患者的藥物治療局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線(xiàn)化療方案推薦EP方案或EC方案（足葉乙甙+卡鉑）廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線(xiàn)化療方案推薦EP方案、EC方案或lP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3—6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。第50頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用的SCLC化療方案第51頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三化療的原則Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分<60分或ecog>2分的患者不宜進(jìn)行化療。白細(xì)胞<3.0×109/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細(xì)胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0g/dl的患者原則上不宜化療。肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。第52頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三化療的原則在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式。出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0版）≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。第53頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三NSCLC的分期治療模式

第54頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三I期NSCLC的治療首選外科手術(shù)治療完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。切緣陽(yáng)性的I期肺癌推薦再次手術(shù)。任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。第55頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Ⅱ期NSCLC的治療首選外科手術(shù)治療完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療。當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm,受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。第56頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅲ期NSCLC的治療Ⅲ期NSCLC亦稱(chēng)為局部晚期NSCLC多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類(lèi)第57頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三可切除的局部晚期NSCLCT3Nl期的NSCLC，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。N2期NSCLC，單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑<3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合,并且估計(jì)能完全切除的，應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療。有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。對(duì)于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，應(yīng)行化療、放療或同步化放療；治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況，推薦手術(shù)治療。第58頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三可切除的局部晚期NSCLCT4N0-1期的NSCLC相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者:可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和輔助化療。第59頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺上溝瘤的治療部分可手術(shù)患者，建議先行術(shù)前同步放化療，經(jīng)再評(píng)估有手術(shù)指征的患者給予手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，則行根治性放療聯(lián)合化療。第60頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三不可切除的局部晚期NSCLC縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)T4N2-3的NSCLC胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療第61頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段。Ⅳ期NSCLC患者在開(kāi)始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR和ALK基因的檢測(cè)，根據(jù)EGFR和ALK基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。第62頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅳ期NSCLC的治療孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。第63頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅳ期NSCLC的全身治療EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC推薦EGFR-TKI一線(xiàn)治療，ALK融合基因陽(yáng)性患者推薦克唑替尼一線(xiàn)治療。EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC