內(nèi)科學(xué)高血壓課件

原發(fā)性高血壓

(primaryhypertension)

整理課件概述★原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）：

是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。高血壓分為原發(fā)性高血壓——原因不明，占95%以上，是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，

影響心、腦、腎功能。繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，不足5%?！镂覈哐獕翰‖F(xiàn)狀

三高——高患病率、高致殘率、高死亡率三低——低知曉率、低治療率、低控制率★世界高血壓日——10月8日

整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)

SBP≥140mmHg

和/或

DBP≥90mmHg

整理課件血壓水平的分類和定義

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓<120和

<80正常高值120–139和/或

80-891級高血壓(輕度)140–159和/或90-992級高血壓(中度)160–179和/或100-1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級時(shí)，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)。整理課件整理課件我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率我國高血壓流行病學(xué)變化趨勢32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002整理課件我國高血壓發(fā)病差異《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，2012年中國≥18歲居民高血壓患病率為25.2%，中國高血壓患病人數(shù)為2.7億；患病率城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)地，北方高于南方，農(nóng)村整體趨勢升高明顯男性高于女性發(fā)病率隨年齡增加而顯著增高。整理課件國內(nèi)高血壓特點(diǎn)高鹽、低鉀、高同型半胱氨酸超重及肥胖逐年上升心血管死亡率目前占據(jù)首位，而高血壓是首位危險(xiǎn)因素整理課件整理課件病因

遺傳因素（60%）環(huán)境因素

飲食、精神應(yīng)激、吸煙（交感興奮→NE，氧化應(yīng)激→損傷NO引起的擴(kuò)血管其他因素

體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS）

整理課件發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制腎臟機(jī)制激素機(jī)制(RAAS激活)血管機(jī)制胰島素抵抗（insulinresistance，IR）整理課件交感神經(jīng)活動大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)精神緊張長期焦慮煩躁交感神經(jīng)活動增強(qiáng)血管收縮周圍血管阻力上升血壓升高整理課件腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留CO增加并引起血流調(diào)節(jié)機(jī)制小動脈阻力增加高血壓整理課件血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACE小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓

血管重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎鈉重吸收整理課件

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

RASS另外的應(yīng)用（AT2受體）

血管緊張素1-7：擴(kuò)血管、抗增殖整理課件組織局部RAAS腦/心/腎/血管壁/腎上腺分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞增生小動脈收縮血壓升高整理課件血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常血管內(nèi)皮NO/PGI2EDCF/ET舒張血管收縮血管失平衡高血壓整理課件

胰島素抵抗

高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)整理課件病理平均動脈血壓=心排血量×總外周阻力年齡與高血壓1.年輕患者：交感激活2.中年（30-50）：舒張壓高為主，外周阻力高3.老年：收縮壓為主，動脈硬化整理課件病理小動脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；

促進(jìn)動脈粥樣硬化。

血管內(nèi)皮功能障礙是最早期、最重要的血管損害整理課件病理

心臟左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞腎臟腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死導(dǎo)致急性腎衰。

整理課件病理

視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫整理課件Keith-Wagener眼底分級法I級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫III級：眼底出血，棉絮狀滲出IV級：視神經(jīng)乳頭水腫整理課件癥狀起病緩慢，約1/5患者無癥狀。常見癥狀有頭痛、頭暈、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等。整理課件體征血壓升高頸部或腹部血管雜音A2亢進(jìn)收縮期雜音收縮早期喀喇音

整理課件并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目：血尿常規(guī)、血生化、心電圖推薦項(xiàng)目：動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、頸動脈彩超、心超、餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）和踝臂血壓指數(shù)(ABI)。選擇項(xiàng)目：

腎素、血尿醛固酮、血尿皮質(zhì)醇、血尿兒茶酚胺、動脈造影、CTA、腎和腎上腺超聲、CT、MRI、睡眠呼吸檢查。整理課件中國高血壓指南三種方法評價(jià)血壓水平診室血壓

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

安靜休息坐位上臂肱動脈非同日測量三次血壓

均SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg

自測血壓

診室血壓的重要補(bǔ)充動態(tài)血壓監(jiān)測

反映實(shí)際血壓水平血壓變異血壓晝夜節(jié)律

選擇及評價(jià)抗高血壓藥物療效

整理課件

心電圖檢查左心室肥厚整理課件評估動脈僵硬度評估動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞PWV檢查ABI、BAI、PVR檢查內(nèi)膜增厚導(dǎo)致血管狹窄中膜變厚，變硬整理課件左心室收縮將血液搏動性地射入主動脈，可擴(kuò)張主動脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波，并以一定的速度沿血管壁向外周動脈傳導(dǎo)。脈搏波在動脈中的傳導(dǎo)速度稱為:脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）。PWV的原理和正常值baPWV正常值:<1400cm/sABI、PWV檢測技術(shù)ABI<0.9為診斷值A(chǔ)BI

0.91-0.99為臨界值A(chǔ)BI

1.00-1.29為正常值A(chǔ)BI的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ABI=踝部收縮壓/肱動脈收縮壓評估下肢動脈阻塞性病變同血管造影比較，ABI診斷下肢動脈阻塞敏感性95%，特異性100%整理課件心血管病危險(xiǎn)因素高血壓（1~3級）男性>55歲,女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)整理課件心血管病危險(xiǎn)因素早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡男性<55歲,女性<65歲)肥胖（BMI≥28kg/m2）或腹型肥胖（腹圍男性≥90cm，女性≥85cm）血同型半胱氨酸≥10umol/L（2018指南更改為15，基于國內(nèi)）整理課件靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖LVMI男性≥125g/m2,女性≥120g/m2)SV1+RV5≥3.8mmRaVL+SV3≥2440mms頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊頸股動脈PWV≥12m/sABI<0.9eGFR<60ml/(min.1.73m2)或血漿肌酐濃度輕度升高(男115~133μmol/L，女107~124μmol/L）尿微量白蛋白（30~300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）整理課件伴隨臨床疾患腦血管疾病

．缺血性卒中．腦出血．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾?。募」Ｋ溃慕g痛．冠狀動脈血運(yùn)重建．慢性心力衰竭整理課件伴隨的臨床疾患腎臟疾病

．糖尿病腎?。I功能受損

血清肌酐，男≥133μmmol/L，女≥124μmmol/L.尿蛋白（≥300mg/24h）周圍血管疾病視網(wǎng)膜病變．出血或滲出,視盤水腫

糖尿病整理課件高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病(2018房顫)很高危很高危很高危整理課件危險(xiǎn)性分層的絕對危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對效益 絕對危險(xiǎn) 降壓治療絕對效益危險(xiǎn)性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg

低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17整理課件治療的意義SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg，3-5年內(nèi)減少腦卒中38%冠心病事件16%心力衰竭50%心腦血管病死亡率20%整理課件治療目的

通過降壓減少心腦血管并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。整理課件治療原則治療性生活方式干預(yù)降壓藥治療對象血壓控制目標(biāo)值多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制整理課件治療性生活方式干預(yù)減輕體重:BMI<24kg/m2

減少鈉鹽攝入：≤6g/d補(bǔ)充鉀鹽：減少脂肪攝入：戒煙限酒：增加運(yùn)動：減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡補(bǔ)充葉酸整理課件降壓藥治療對象

高血壓2級或以上高血壓合并糖尿病或有靶器官損害或并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月，改善生活方式后未獲得有效控制者高危和極高?；颊哒碚n件血壓控制目標(biāo)值<140mmHg/90mmHg合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、或病情穩(wěn)定的冠心病<130mmHg/80mmHg老年收縮期高血壓SBP<140~150/90mmHg整理課件降壓藥物應(yīng)用基本原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化整理課件常用降壓藥物利尿劑

β受體拮抗劑

鈣通道阻滯劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB整理課件利尿劑機(jī)制：利鈉排水，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑適用：輕、中度高血壓，增強(qiáng)其他降壓藥療效噻嗪類利尿劑：低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代

謝，推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑：高血鉀，不宜與ACEI/ARB合用，

腎功能不全者禁用袢利尿劑：主要用于腎功能不全整理課件常用利尿劑氫氯噻嗪12.5mgqd~bidpo吲達(dá)帕胺1.25~2.5mgqdpo阿米洛利5~10mgqdpo呋塞米20mg~40mgqd~bidpo整理課件β受體拮抗劑機(jī)制：抑制RAAS，抑制心肌收縮力，減慢心率分類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）、

兼有α受體阻滯適用：不同程度高血壓，尤其是心率較快的中青年

患者或合并心絞痛和慢性心衰患者不良反應(yīng)：主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、

支氣管哮喘整理課件常用β受體拮抗劑美托洛爾25~50mgbidpo比索洛爾5~10mgqdpo卡維地洛12.5~25mgqd-bidpo整理課件鈣通道阻滯劑機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，減弱興奮-收縮藕聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，血壓下降分類：二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，對血脂、血糖代謝無明顯影響不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心率增快、

面部潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類：抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用整理課件常用鈣通道阻滯劑CCB維拉帕米緩釋片240mgqd硝苯地平5~10mgtidpo硝苯地平控釋劑30~60mgqdpo非洛地平緩釋劑5~10mgqdpo拉西地平4~6mgqdpo氨氯地平5~10mgqdpo整理課件血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI機(jī)制：抑制ACE，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血壓減低起效緩慢，低鹽飲食或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速、作用增強(qiáng)適用：伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量減低或

糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫禁用：高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者慎用：血肌酐超過3mg/dl整理課件血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳整理課件血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑整理課件常用ACEI卡托普利12.5~50mgqd-tidpo依那普利10~20mgbidpo貝那普利10~20mgqdpo賴諾普利10~20mgqdpo整理課件血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB氯沙坦50~100mgqdpo纈沙坦80~160mgqdpo坎地沙坦8~16mgqdpo整理課件高血壓藥物治療的選擇藥物分類強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿劑（保鉀利尿劑）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滯，哮喘周圍血管病，糖耐量減低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者妊娠鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊快速性心律失常，

娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，充血性心力衰竭頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑(維拉帕米，地心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上II-III度房室阻滯，充血爾硫卓）心動過速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動左室功能不全，非糖尿病腎病，脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脈狹窄

所致咳嗽整理課件達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)高血壓患者整理課件2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。整理課件抗高血壓藥物的聯(lián)合治療方案ACEI/ARB+二氫吡啶類CCBACEI/ARB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑整理課件特殊高血壓老年：并發(fā)癥多，收縮壓高為主，舒張壓低，脈壓大，易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓；白大衣性高血壓、假性高血壓、節(jié)律異常多見

藥物：均可，利尿劑一般不首選兒童及青少年：輕中度升高，肥胖相關(guān)，繼發(fā)性多見

藥物：CCB及ACEI或ARB整理課件頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑），血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因：假性難治性高血壓

生活方式未獲得改善降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓整理課件高血壓急癥高血壓急癥BP＞180/120mmHg，伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。高血壓亞急癥整理課件惡性高血壓舒張壓持續(xù)≥130mmHg

。頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，可伴腎功能不全。進(jìn)展迅速，如治療不及時(shí)，預(yù)后不佳，多死于并發(fā)癥。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。整理課件高血壓腦病血壓急劇過度升高腦灌注過多腦水腫劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、多汗神志改變、意識模糊、抽搐、昏迷整理課件高血壓急癥治療原則及時(shí)降低血壓:控制性降壓:<25%(<1h)160/100mmHg(2-6h)<140/90mmHg(24-48h/1-2W)合理選擇降壓藥物:硝普鈉、硝酸甘油避免使用的藥物:利血平、強(qiáng)效利尿劑整理課件降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：機(jī)制直接擴(kuò)張動靜脈；

硝酸甘油：靜脈及冠脈，ACS、心衰尼卡地平：尤其適于合并腦血管病拉貝洛爾：妊娠、腎衰整理課件并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)。心肌梗死、心力衰竭：

ACEI或ARB和β受體阻滯劑；有心力衰竭癥狀者加用利尿劑聯(lián)合治療慢性腎功能衰竭：ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。篈CEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展整理課件

繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。整理課件繼發(fā)性高血壓的篩查初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查臨床試驗(yàn)?？茖?shí)驗(yàn)室檢查確定治療方案可疑患者整理課件篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差惡性高血壓患者整理課件繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）整理課件腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎臟損害為主，出現(xiàn)較早整理課件腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別整理課件腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d聯(lián)合降壓，血壓控制在