妊娠高血壓綜合癥護(hù)理查房課件

妊娠高血壓綜合癥

護(hù)理查房婦產(chǎn)科2016.02.24

目錄12354病史、定義病因病理生理分型及臨床表現(xiàn)6護(hù)理診斷及措施

治療原則

對母兒的影響病史簡要

陳紅女27歲于2016年2月14號17時入院住院號201658054主訴：停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天?，F(xiàn)病史：孕婦停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天，既往體建，無過敏史、無手術(shù)史。入院診斷：妊娠34+5周，G3P0，ROA子癇前期重度入院檢查：T:36.2℃P：90次/分R：20次/分BP：160/100mmhg。體重：81kg身高：163cm專科檢查：孕產(chǎn)史G3P0。末次月經(jīng)：2015.6.15預(yù)產(chǎn)期：2016.3.22宮高：32cm。腹圍：103cm。宮縮無。乳房發(fā)育正常。水腫：（+++），尿蛋白（++）。尿糖無。乙肝系列正常。骨盆外測量：24-27-19-9.實驗室檢查

1.血常規(guī)，凝血系列，肝腎功能未見異常2.尿常規(guī)：尿蛋白（++）3.B超提示：晚孕頭位。雙頂徑：88mm，股骨長：67mm。心率：145次/分。羊水透聲佳。胎盤位于后壁，2級。

妊娠高血壓疾病的定義

妊娠高血壓綜合征簡稱妊高癥，是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。妊高癥是妊娠特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，目前他是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位死因。中重度妊娠高血壓患者需住院治療。病因病因----尚未闡明易感因素有：1.初產(chǎn)婦

2.年輕孕產(chǎn)婦（年齡≤20歲）或高齡孕產(chǎn)婦（年齡>35歲）者

3.家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有妊娠高血壓史者

4.有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦者5.營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者

6.體型矮胖者，體重指數(shù)〉24者

7.精神過度緊張、工作強(qiáng)度壓力大或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者

8.子宮張力過高（如羊水過多、雙胎、巨大兒等）者

9.寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時

10.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人病理生理基本病理生理變化全身小動脈痙攣

周圍小血管阻力增加血壓增高全身小動脈痙攣腎小球通透性增加蛋白尿

腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧

腎小球慮過率下降鈉重吸收增水腫分類1、妊娠期高血壓2、子癇前期（輕度、重度）3、子癇4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓

妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)

BP≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少。

臨床表現(xiàn)1.子癇前期：

輕度：BP≥140/90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）

重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀。

2.子癇：子癇進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥，有節(jié)奏的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作，之后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，但意識恢復(fù).11對母親的影響胎盤早剝凝血功能障礙急性腎功能衰竭HELLP綜合癥

（溶血、肝酶升高、血小板減少）產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥肺水腫腦溢血心功能衰竭對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡治療原則17:05心痛定10mgpoTid,復(fù)方降壓片1片poTid20:30

硫酸鎂30ml+5%GS500mliv

舒樂安定1mgpoTid2016.02.1503:20安定10mgv推硫酸鎂30ml+5%GS500mliv

08:00地塞米松5mgq12h甘露醇250ml30分烏拉地爾100mg+5%GS20ml9mg/h10:00硫酸鎂30ml+5%GS500mliv

鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠以達(dá)到預(yù)防子癇的發(fā)生降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率及嚴(yán)重后遺癥的目的護(hù)理措施2016.02.1417:05BP：160/100mmhg護(hù)理：產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽飲食，測血壓Q6H測血壓，吸氧30分BID20:30150/100mmhg絕對臥床休息，陪護(hù)1人，避免聲光等刺激，持續(xù)低流量吸氧，密觀呼吸，尿量，膝反射。2016.2.1503:25分BP：170/120mmhg安定10mg靜推，續(xù)硫酸鎂。08:00BP：160/120mmhg特級護(hù)理，病重通知，保留尿管，記24小時尿量，心電監(jiān)護(hù)08:50BP：160/110mmhg

請眼科會診，內(nèi)科會診，甘露醇250ml靜脈滴注30分鐘輸完，脫水，降顱壓，烏拉地爾100mg+5%GS20ML靜脈推注9mg/h、10:00續(xù)硫酸鎂30ml12:00

BP：148/108mmhg擬定于15:00在會診麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)給予術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，備皮，備血，心理支持。護(hù)理診斷1、有窒息或受傷的危險：與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有關(guān)2、潛在的并發(fā)癥：子癇與病情進(jìn)一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關(guān)3、胎兒受傷的危險：與妊娠高血壓疾病有關(guān)4、有藥物中毒的危險：與使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)5、焦慮：與對環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓與其對母兒造成的危害有關(guān)6、知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識一、有窒息或受傷的危險與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：孕婦住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等意外。護(hù)理措施：1、評估孕婦情況，盡量臥床休息加床檔，減少活動。2、介紹病區(qū)環(huán)境，安置距護(hù)士站、治療室近的單間病房。3、配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，保持血壓穩(wěn)定。4、指導(dǎo)孕婦緩慢改變姿勢，如從平臥改成坐姿或站立。5、保持地面干燥，減少障礙物,孕婦穿防滑鞋，以防摔傷。6、外出檢查時需有人陪伴。護(hù)理評估：2016年2月15日10：00孕婦主訴頭痛、頭暈、視物模糊，Bp:160/110mmhg,未發(fā)生跌倒、墜床等意外。二、潛在的并發(fā)癥：子癇與病情進(jìn)一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)子癇征兆，報告醫(yī)生及時處理。護(hù)理措施：1、評估孕婦血壓控制情況及有無子癇先兆（頭痛、頭暈、眼花、視物模糊、惡心嘔吐等）。2、病房安靜，避光、避聲，治療及護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，減少對孕婦的干擾刺激。限制探視，陪護(hù)一人。3、遵醫(yī)囑對癥治療，做好用藥護(hù)理。4、絕對臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。如發(fā)生子癇應(yīng)專人護(hù)理。5、床旁備齊搶救物品及藥品?！ぁぷo(hù)理評價：2016年02月15日14:00孕婦無頭痛、頭暈、視物模糊等不適，Bp:148/108mmhg,未發(fā)生抽搐。三、胎兒受傷的危險與妊娠高血壓疾病相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低胎兒受傷的風(fēng)險護(hù)理措施：1、評估胎兒宮內(nèi)情況及引起胎兒受傷的原因。2、監(jiān)測胎心，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、自測胎動，每日吸氧2次/30分鐘，如有胎動異常、陰道流血、流水、腹痛等情況，及時匯報醫(yī)生。3、囑孕婦減少活動，臥床休息。4、遵醫(yī)囑使用促胎肺成熟藥物。護(hù)理評價：2016年02月15日15:00孕婦胎心、胎動好，無腹痛及陰道流血流水等情況發(fā)生。：四、有藥物中毒的危險與使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不出現(xiàn)鎂離子中毒癥狀。護(hù)理措施：1、評估孕婦呼吸、尿量、膝反射。2、用藥前及過程中均應(yīng)做相關(guān)檢查：（1）膝反射存在。（2）呼吸每分鐘不少于16次。（3）尿量每小時不少于30ml。3、嚴(yán)格掌握用量及滴速。4、應(yīng)用硫酸鎂期間備好鈣劑。護(hù)理評價：2016年02月15日10:00孕婦膝反射存在，尿量大于30ml/h,Bp：160/110mmHg，硫酸鎂在進(jìn)行中。五、焦慮與對環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓與其對母兒造成的危害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮，增加舒適。護(hù)理措施：1、評估焦慮程度及原因。2、介紹環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕陌生感。3、適當(dāng)告知孕婦情況，增加孕婦對病情、治療、護(hù)理的了解，積極配合。4、指導(dǎo)孕婦放松療法：如深呼吸等。5、保持病室安靜，減少刺激，陪護(hù)一人。6、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。護(hù)理評價：2016年02月15日08:30孕婦熟悉環(huán)境，知曉床位醫(yī)生及護(hù)士，了解病情，積極配合治療，焦慮改善。六、知識缺乏與妊娠高血壓疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：孕婦能復(fù)述疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1、評估孕婦現(xiàn)有知識能力及接受能力。2、針對疾病提供一對一健康教育、注意事項，如留取尿標(biāo)本、自覺癥狀（頭痛、頭暈、視物模糊等）、飲食、防跌倒措施等，耐心解答孕婦提出的問題。3、解釋留置尿管的重要性，防止受壓，脫落等，4、必要時終止妊娠護(hù)理評價：2016年02月14日18:30孕婦知曉疾病對母兒的影響、注意事項、自我監(jiān)測等相關(guān)知識。適時終止妊娠2016年02月15日12:00

孕婦無頭暈、眼花、視物模糊等不適主訴，無腹痛及陰道流血，胎心好、胎動存在。BP：148/108mmhg擬定于15:00在會診麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。給予術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，備皮，備血，心理支持。

目錄12354術(shù)后評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施6健康指導(dǎo)護(hù)理評價術(shù)后評估手術(shù)中情況患者于2016.2.15日15；20在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取一女活嬰，體重2000克，Apgav評分1分鐘評10分，10分鐘后評10分。因早產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)兒科。手術(shù)麻醉順利于16；10安返病房，術(shù)后醫(yī)囑予以抗感染降壓補(bǔ)液對癥治療。術(shù)后身體評估T36.4℃P92次/分R20次/分BP150/105mmHg腹部切口無滲出，子宮復(fù)舊好，宮底u(yù)-2F，陰道流血量5毫升，會陰處無水腫，保留尿管通暢，引出黃清尿液約100毫升術(shù)后治療要點1、降壓治療2、抗感染，營養(yǎng)支持等對癥處理

硫酸鎂烏拉地爾

心電監(jiān)護(hù)，記24小時尿量術(shù)后護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥；子癇有窒息和受傷的危險；與抽搐有關(guān)有產(chǎn)后出血的危險；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)疼痛；與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)有藥物中毒的危險；與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)有感染的危險；與手術(shù)及留置尿管有關(guān)體液過多水腫；與低蛋白血癥有關(guān)母乳喂養(yǎng)中斷；與新生兒轉(zhuǎn)科母嬰分離有關(guān)焦慮；對產(chǎn)后環(huán)境不熟悉，擔(dān)心術(shù)后新生兒的健康有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食不足有關(guān)出院后?？浦R缺乏一、潛在并發(fā)癥---子癇；

有窒息和受傷的危險。與妊高癥治療不及時，病情進(jìn)一步發(fā)展抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦住院期間血壓控制穩(wěn)定，無產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐等發(fā)生。護(hù)理措施：1.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時的應(yīng)用解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，利尿等藥物.2.盡量安全病人住單間，光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲光刺激，限制親友探視。

3.治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對集中，以減少對病人的干擾。

4.囑病人絕對臥床休息，加強(qiáng)落實生活護(hù)理。

5.術(shù)后床邊加護(hù)欄，備好急救用品，床邊備開口器。

6.密觀血壓，脈搏，呼吸及體溫，準(zhǔn)確記錄出入量。注意觀察陰道流血及子宮復(fù)舊情況。護(hù)理評價：（評價時間2.16日）產(chǎn)婦術(shù)后一日，血壓控制平穩(wěn)，（BP波動在160/100—140/95mmHg.之間）未出現(xiàn)產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐情況二、有產(chǎn)后出血的危險；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)后子宮收縮好，陰道出血量少護(hù)理措施：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的陰道流血及子宮收縮情況，注意宮底高度，防止血塊堵塞造成宮腔大量積血，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生積極處理。2.遵醫(yī)囑正確及時的應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物。3.密切觀察血壓，脈搏，呼吸及體溫，準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理評價：（時間2.16日）產(chǎn)婦術(shù)后一日，子宮收縮好，陰道流血量少，肛門未排氣。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其可食米湯，爛面，稀粥等無糖流質(zhì)，以補(bǔ)充機(jī)體消耗。三、疼痛；與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦主訴疼痛減輕或消失，舒適感增加護(hù)理措施：1.采取舒適臥位，2.及時系腹帶，減輕傷口張力3.必要時遵醫(yī)囑予止痛劑4.護(hù)理操作應(yīng)輕柔，集中，減少移動病人將尿管和輸液管妥善固定，以防活動時牽拉疼痛。5.教會產(chǎn)婦有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口6.采取各種措施，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對疼痛的注意力護(hù)理評價：（時間2.17日）產(chǎn)婦術(shù)后二日，主訴腹部切口疼痛減輕，肛門已排氣。

四、有中毒的危險；與長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：無硫酸鎂中毒情況發(fā)生護(hù)理措施：1.注意觀察患者膝反射是否存在。2.注意觀察呼吸每分鐘是否大于16次。3.注意觀察尿量是否每小時大于30毫升或24小時大于600毫升。4.硫酸鎂過量將出現(xiàn)中毒癥狀，首先表現(xiàn)為膝反射的遲鈍或消失，而后出現(xiàn)呼吸抑制，心跳驟停。每次輸液前及輸液過程中監(jiān)測膝跳反射（常用扣診錘敲打的部位是膝蓋下位的韌帶）護(hù)理評價：（時間；2.18）產(chǎn)婦術(shù)后三日，血壓控制平穩(wěn)，膝跳反射存在，功能正常。產(chǎn)婦大便自解，色量正常。五、有感染的危險；與手術(shù)及留置尿管有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生護(hù)理措施：1.每日遵醫(yī)囑使用抗感染治療，定時協(xié)助產(chǎn)婦翻身，拍背，每日外陰擦洗，保持會陰部清潔干燥，防止感染。2.保持導(dǎo)尿管通暢，過度膨脹的膀胱可影響子宮的收縮，留置尿管24小時后拔管，并觀察尿量尿色。3.專人護(hù)理，做好各種導(dǎo)管的護(hù)理，并班班交接。4.每日測量體溫，檢測體溫的變化。護(hù)理評價：（時間2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，腹部切口無滲出，切口外敷料干，生命體征正常范圍，保留尿管已拔除，小便自解順利，無感染發(fā)生，。六、體液過多水腫；與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻蛋白丟失有關(guān)護(hù)理目標(biāo):產(chǎn)婦水腫減輕護(hù)理措施：1.密切觀察病情，評估水腫情況2.指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白，高維生素飲食，補(bǔ)充鐵，鈣劑，適當(dāng)限制食鹽的攝入。3.每天觀察水腫消退情況，注意有無隱性水腫。4.遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白，利尿，消腫治療。護(hù)理評價：（時間；2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，全身水腫減輕，二便正常。七、母乳喂養(yǎng)中斷；與母嬰分離有關(guān)護(hù)理目標(biāo):保持泌乳護(hù)理措施:1.教會產(chǎn)婦學(xué)會擠奶，學(xué)會使用擠奶器避免發(fā)生產(chǎn)后乳汁淤積。2.講解母乳喂養(yǎng)知識，協(xié)助乳房護(hù)理，保持乳汁持續(xù)泌乳，便于日后繼續(xù)哺乳。3.飲食指導(dǎo)，囑其少食多餐，多食高蛋白高維生素高纖維少湯食物，以減少乳汁分泌量，保持泌乳。護(hù)理評價:（時間2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，雙乳泌乳通暢，無乳汁淤積發(fā)生八、焦慮；與對環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓對其危害及新生兒健康有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2天內(nèi)產(chǎn)婦能描述自己的焦慮，并主訴心理上和生理上的舒適感增加護(hù)理措施：1.理解同情病人的感受，耐心傾聽病人述說。2.創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的患者和親友接觸。3.介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，介紹環(huán)境同病室友，以減輕病人的陌生感。4.對病人及家屬進(jìn)行適當(dāng)安慰，表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人的安全感。5.在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ蝗绮∏榈玫娇刂?，血壓穩(wěn)定，新生兒好轉(zhuǎn)情況，使其對病情有所了解，增加信任感。護(hù)理評價：（時間；2.17日）產(chǎn)婦術(shù)后二日，情緒穩(wěn)定，積極配合護(hù)理治療工作，對環(huán)境熟悉，焦慮情況有所緩解。

出院健康指導(dǎo)

產(chǎn)婦方面新生兒方面知識拓展

子癇病人的護(hù)理知識拓展孕期宣教及預(yù)防THANKS感謝各位@YourName子癇病人的護(hù)理1、協(xié)助醫(yī)生控制抽搐

硫酸鎂為首選藥物，必要時可加強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物2、專人護(hù)理，防止受傷⑴

首先保持呼吸道通暢，并立即給氧；⑵用開口器或纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌以防咬傷唇舌或設(shè)后綴的發(fā)生；⑶

取頭低側(cè)臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，必要時吸出黏液或嘔吐物，以免窒息。3、減少刺激，以免誘發(fā)抽搐

安置于單人暗室，保持絕對安靜，以避免聲、光刺激；治療活動和護(hù)理操作盡量輕柔且相對集中，避免干擾病人

4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

定時測量生命體征；準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿管通暢，注意尿量、顏色；觀察抽搐次數(shù)、持續(xù)時間、間隔時間；注意有無先兆臨產(chǎn)及胎心音變化

5、為終止妊娠做好準(zhǔn)備

觀察產(chǎn)程進(jìn)展和陰道流血情況；如病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后24~48h內(nèi)引產(chǎn)，或子癇病人經(jīng)藥物控制后6~12h，考慮終止妊娠6、繼續(xù)硫酸鎂治療，加強(qiáng)用藥護(hù)理重癥病人產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療1~2天，產(chǎn)后24小時至5天仍有發(fā)生子癇的可能產(chǎn)前未發(fā)生抽搐的病人產(chǎn)后48小時也有可能發(fā)生，故產(chǎn)后48小時仍繼續(xù)治療使用大量硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后已發(fā)生子宮收縮乏力，惡露較常人多，故嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血用藥護(hù)理硫酸鎂為目前治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物

1、用藥方法⑴肌內(nèi)注射：25%硫酸鎂溶液20ml(5g)，臀部深部肌內(nèi)注射，每日1~2次⑵靜脈給藥：

25%硫酸鎂溶液20ml(5g)+10%葡萄糖20ml，靜脈注射，5~10分鐘內(nèi)推注；

或

25%硫酸鎂溶液20ml(5g)+5%葡萄糖200ml，靜脈注射（1~2g/h）,1日4次用藥的注意事項用藥前及用藥過程中監(jiān)測血壓，同時監(jiān)測以下指：①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量不少于600ml/24h或25ml/h。尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒

隨時備好解毒劑——10%葡萄糖酸鈣10ml，筋脈推注3min以上，必要時每小時重復(fù)一次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但24h內(nèi)不超過8次預(yù)防1、加強(qiáng)孕期教育

重視孕期健康教育工作，使孕婦及家屬了解妊娠期高血壓疾病的知識及其對母兒的危害，促使孕婦自覺于妊娠早期開始接受產(chǎn)前檢查，并主動堅持定期檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時得到治療和指導(dǎo)2、合理休息及飲食

孕婦采取左側(cè)臥位休息以增加胎盤絨毛血供，同時保持心情愉悅。指導(dǎo)孕婦合理飲食，減少過量脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物；可以從妊娠20周開始，每天補(bǔ)充鈣劑1-2g，可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮?、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴(kuò)展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時首先需要的確定術(shù)語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨