慢性髓系白血病(CML)診療常規(guī)

慢性髓系白血病(CML)診療常規(guī)病史采集患者多有乏力、低熱、多汗或盜汗、腹脹、腹部包快、體重減輕等癥狀；少數(shù)病人以急變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，一般狀況較差，有重度貧血、血小板減少、巨脾；二、查體1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志、有無貧血、胸骨壓痛、肝脾淋巴結(jié)腫大；當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時，可有呼吸困難、陰莖異常勃起(男性患者)、眼底充血及出血；

2．重點：脾臟觸診（手法輕柔）。檢查項目：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶譜、電解質(zhì)六項血型、術(shù)前八項及凝血四項骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（必要時骨髓活檢檢查）4、染色體核型分析，F(xiàn)ISH、Q-PCR檢測BCR–ABL融合基因5、若進(jìn)入加速或急變期需行免疫分型、ABL激酶區(qū)點突變檢測。6、影像學(xué)檢查（腹部B超及胸部X線，必要時胸部CT檢查）、心電圖。診斷分期及預(yù)后分組1、診斷標(biāo)準(zhǔn):典型的臨床表現(xiàn)，有ph染色體或有bcr-abl融合基因陽性2、分期：⑴慢性期：周血或骨髓中原始細(xì)胞<10%;沒有達(dá)到診斷加速期或急變期標(biāo)準(zhǔn)。⑵加速期：符合下列任何一項：外周血或骨髓中原始細(xì)胞在10%-19%；外周嗜堿細(xì)胞≧20%，與治療無關(guān)的持續(xù)血小板減少（<100×109/L）或治療無效的持續(xù)性血小板數(shù)增高（>1000×109/L）；細(xì)胞遺傳學(xué)有克隆演變；治療無效的進(jìn)行性白細(xì)胞數(shù)增加和脾腫大。⑶急變期：外周血或骨髓有核細(xì)胞中原始細(xì)胞占≧20%；骨髓活檢原始細(xì)胞聚集；髓外原始細(xì)胞浸潤。診斷書寫：應(yīng)包括3個方面：病名、分期、評分；例：慢性粒細(xì)胞白血病-慢性期3、預(yù)后評估：初診病人應(yīng)行Sokal評分=EXP[0.0116×(年齡－43.4)+0.0345×(脾－7.51)+0.188×〔(血小板/700)2－0.563〕+0.0887×(原粒－2.10)

]相對危險度：積分總和＜0.8為低危；

0.8-1.2為中危；

>1.2為高危WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphiodTissue.2008.治療CML慢性期的診療2.CML-AP或BC初始治療二代TKI的選擇：3.異基因干細(xì)胞移植適應(yīng)癥（符合下列情況者可考慮行HSCT）：①新診斷的CML兒童和青年患者，成人初診患者強(qiáng)烈要求行移植者；②慢性期患者，如果Sokal評分高危而移植EBMT風(fēng)險積分≤2；③對于標(biāo)準(zhǔn)的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者：3個月時未達(dá)到血液學(xué)緩解；6個月時未達(dá)到任何細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)；12個月時未達(dá)到部分細(xì)胞遺傳學(xué)緩解；18個月時未達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)；或治療過程的任何時候喪失原來的血液學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)；④在伊馬替尼治療中出現(xiàn)T315I突變的患者⑤對二代TKI治療反應(yīng)欠佳、失敗或不耐受的所有患者⑥加速期或急變期的患者4.干擾素適應(yīng)癥及方案適應(yīng)癥：TKI耐藥、不耐受且不適合SCT的CML-CP患者；由于經(jīng)濟(jì)原因無法承擔(dān)TKI治療的，包括一線治療選擇和TKI治療后二線治療患者。方案：干擾素-a3～5×106U/m2·d±阿糖胞苷15～20mg/m2·d，每月7～10天;或羥基脲(據(jù)血象調(diào)整劑量)；或高三尖杉酯堿2.5mg/m2·d，每月7-14天治療。干擾素治療監(jiān)測：5.妊娠期間確診CML的患者：CML患者妊娠管理女性患者：①在伊馬替尼治療期間應(yīng)避孕并避免哺乳；②意外妊娠患者：應(yīng)立即中斷服用伊馬替尼，采取白細(xì)胞分離術(shù)（適用于妊娠全程）和/或INF-α（妊娠3個月后）等治療，直至分娩，避免哺乳，盡早重新開始服用伊馬替尼；孕3個月以上者繼續(xù)服用伊馬替尼并繼續(xù)妊娠，同時嚴(yán)密監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常終止妊娠。男性患者：①男性患者應(yīng)用TKI期間為使配偶受孕，無需停藥，但有報道伊馬替尼可使精子減少，可在開始TKI治療前凍存精子；②計劃妊娠前，男女雙方應(yīng)首先除外影響受孕的男科或婦科疾病。急癥治處理白細(xì)胞瘀滯癥處理：①白細(xì)胞單采;②并用羥基脲，1-2gTIDPO，碳酸氫鈉注射液125ml-250mlQDVD，別嘌醇片0.1TIDPO，加強(qiáng)補(bǔ)液，囑患者多飲水（大于2000ml/天），保持尿量2500ml/日以上，據(jù)血象調(diào)整羥基脲用量。陰莖異常勃起處理：局部冰敷，泌尿外科會診；應(yīng)盡可能地在24h內(nèi)采取包括外科處理、化療及血細(xì)胞分離等有效手段解除病理性勃起狀態(tài)；勃起時間超過24小時，應(yīng)立即手術(shù)。CML-CP治療反應(yīng)的定義:完全血液學(xué)反應(yīng)(CHR):WBC<10×109/L,PLT<450×109/L

;外周血中無髓系不成熟細(xì)胞，嗜堿細(xì)胞<5%；骨髓中原始細(xì)胞<5%；無疾病癥狀、體征，可觸及的脾腫大消失；細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CyR）完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)(CCyR)

Ph陽性率＝0%部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)(PCyR)

Ph陽性率＝1%～35%微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)(MCyR)

Ph陽性率＝36%～90%無反應(yīng)：Ph陽性率>90%主要分子遺傳學(xué)反應(yīng)(MM