選擇性冠狀動脈造影的操作規(guī)范

選擇性冠狀動脈造影的操作規(guī)范（Coronaryarteryangiography）冠狀動脈造影術(shù)是目前診斷冠的標(biāo)”冠心病病人的確診提供了最好的手段它利用穿刺針穿刺動脈血（股動脈或橈動脈后置入細(xì)小造影導(dǎo)管于心臟冠狀動脈開口造影顯示全部冠狀動脈疾病最準(zhǔn)確的確診方法通過它可了解冠脈內(nèi)情有無冠脈病以行冠狀動脈成形術(shù)（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTC科搭橋手術(shù)等決策做準(zhǔn)備，并對后做評估。一、適應(yīng)證1、典型心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心臟擴大、心律失常、心功能不全。4、冠狀動脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者員、高空作業(yè)人員等。7、冠狀動脈先天性畸形。二、禁忌證AHA/ACC定一般認(rèn)為，下列情況屬于相對禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、嚴(yán)重心律失常。3、發(fā)熱及急性感染。4、嚴(yán)重肝腎功能損害。5、嚴(yán)重肺部疾病。6、周身動脈硬化。7、凝血功能障礙。8、碘制劑過敏。9、低鉀血癥。10、預(yù)后不良的心理或軀體疾病。1、橈動脈穿刺禁忌證：無脈搏動；Allen試驗陰性，提示1掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的路。三、術(shù)前準(zhǔn)備1、了解上、下肢動脈搏動情況。了解橈動脈以及股動脈手術(shù)、驗(手指壓迫兩側(cè)尺和橈動脈使手掌變白,在兩側(cè)動脈放松時產(chǎn)生充血)能測定一旦發(fā)生橈動脈閉塞是否有足夠的尺動脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動脈再放松后10秒種內(nèi)不再灌注,則不應(yīng)進行動脈導(dǎo)管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的試)。雙側(cè)腹股溝及雙側(cè)前臂備皮。行碘過敏試驗。2了解過敏（尤其造影劑過敏史術(shù)前心理教育、適量限制飲水。3前24h林100mgQd匹啶250mgid或氯吡格雷75mgQd。4、術(shù)前靜注地塞米松5g，穿刺成功后注射肝素10002000U（應(yīng)用4、5F造影導(dǎo)管15分鐘內(nèi)結(jié)束術(shù)者可肝素。5、臨時起搏器不作為常規(guī)使用，僅用于竇房結(jié)和房室結(jié)病變、高危AMI患者行急冠狀動脈時。四、操作步驟（一）經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈。1、右下1cm股動脈搏動最強點。2、消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～L在穿刺點處皮內(nèi)、皮下局麻。3、用刀尖橫切皮膚2m用血管鉗自穿刺點沿穿刺方向擴張皮下組織和筋膜。4、將股動脈搏動最強點置于左手食指和中指之間，右手持動脈穿刺針5°角（30°～60°）斜行刺向股動脈搏動最強點，有突然減壓感同時見到穿刺針尾部涌出時停止進針左手固定穿刺針右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前送退針將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)。5、擴張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴張?zhí)坠芤徊⑼顺觯馇使芰粲诠蓜用}內(nèi)。6、推送造影導(dǎo)管時一定用0.03”長導(dǎo)絲伸出造影尖端3～4cm引路在熒光屏下經(jīng)降主動脈逆行將導(dǎo)管送至升主動脈后退出導(dǎo)壓2力。7、注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕推導(dǎo)管使其尖端位于主動脈竇上方2cm處。8、左冠狀動脈造影：正位下見導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動提示端位置，并顯影左其分支。心電圖及血壓均正常，可固定，影始1～2秒影內(nèi)劑空后1秒停止電影觀察血流速度無造影劑滯留。9、動位45竇，導(dǎo)管尖端向輕輕竄動尖端已進入右冠狀動脈其余過程同左冠脈造影。（二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈。1、選擇穿刺點：因心血管造影機按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計，故多選擇患者右橈動脈，左側(cè)也可進行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端1～2cm橈動脈搏動最強走行最直處為穿刺點。21～2％利多卡因1mL在穿刺點上方局麻針尖與皮膚基本平行避開淺表靜脈觸及動脈穿刺時右手持動脈穿刺針以30～60°角斜行刺向橈動脈搏動最強。3至尾部有動脈血噴出時停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送退針將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)。4、刀刃朝上切開皮膚，送入5-F鞘管。透視在泥絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)橈動脈－肱動脈－腋動脈－鎖骨下動脈逆行將導(dǎo)管送至升主動脈后退出導(dǎo)絲，其余過程同經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影。也可使用多功能造影導(dǎo)管同時行左、右冠狀動脈造影而不必更換導(dǎo)管。五、并發(fā)癥1、心律失常：包括室性早搏、室性心動過速、室顫、嚴(yán)重竇性心動過緩和傳導(dǎo)阻滯。2、急性心肌梗死于血栓栓塞或嚴(yán)狀動脈痙攣所致。33、栓塞?？砂l(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動脈，由于斑塊脫落或氣栓所致。4、死亡。發(fā)生率≤1。5、造影劑反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)于皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及、急性肺水腫、心臟驟停。6、穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤。7、其他：迷走反射、導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。六、注意事項1、穿刺股動脈時盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動脈血呈噴射狀時才能送入短導(dǎo)絲導(dǎo)絲推到阻力時應(yīng)停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動脈過于迂曲時更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時送導(dǎo)致動脈夾層或斑塊脫落造成動脈栓塞等并發(fā)癥。2氣泡，持續(xù)監(jiān)測心電和血壓。3調(diào)整導(dǎo)管位置。以防止左主干病變時斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴(yán)重后果。左主干病變時要特別小心操作，要在盡短時間和最少體位下12個）完成操作。4部痙攣引起血壓下降或室顫。5生痙攣。如果發(fā)生痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管不能推送或轉(zhuǎn)動時，應(yīng)停止操作，自鞘管或造影導(dǎo)管內(nèi)給予硝酸甘油或異搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痙攣解再行操作。6、冠脈造影操作與對結(jié)果的解釋應(yīng)當(dāng)力求完美。完整的檢查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,這樣可以確定左心室功能以及室壁運動異常。檢查左冠狀動脈的體位通常有5個,以保證能最佳顯示某一段冠狀動脈右冠狀動脈檢查體位至少有2個應(yīng)避免各段冠狀動脈相互重疊,需要經(jīng)常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。對血管造影結(jié)果的評價包括描述冠脈病變的形態(tài)與嚴(yán)重程度,以及是否存在側(cè)支血管。47度,卻又低估殘余狹窄,定量冠狀動脈造影對準(zhǔn)確評價冠狀動脈狹窄非常有幫助。臨床實踐中,50%-75%狹窄的診斷和治療,還必須評價心肌缺血生理學(xué)意義。在彌漫性狹窄和/或小血管病變,最好不使用百分比來表示狹窄的程度,最好使用最小腔徑(MLD)絕