角膜移植手術(shù)培訓(xùn)

關(guān)于角膜移植手術(shù)培訓(xùn)第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

角膜移植手術(shù)定義角膜免疫赦免機制角膜移植手術(shù)分類到院患者就診流程移植手術(shù)患者檔案目錄移植手術(shù)護理措施移植術(shù)后注意事項第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植手術(shù)定義角膜移植就是利用人類異體透明的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的、不透明的角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達到增進視力或治療某些角膜疾患的眼科治療方法。

因為角膜本身不含血管，處于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首，是眼科重要的復(fù)明手術(shù)之一。一些引起患者嚴(yán)重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進行角膜移植的方法，完全可以予以治療，幫助這些不幸的患者遠離痛苦。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜免疫赦免機制角膜解剖

因素前房的免疫抑制微環(huán)境前房相關(guān)免疫偏離以上幾種因素產(chǎn)生角膜免疫赦免機制，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植手術(shù)分類穿透性角膜移植是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。治療性角膜移植光學(xué)性角膜移植美容性角膜移植穿透性角膜移植手術(shù)目的:提高視力。手術(shù)目的:恢復(fù)角膜的組織結(jié)構(gòu)（如治療角膜組織變薄、穿孔等)手術(shù)目的:為了治療藥物處理失敗的細菌、真菌、病毒或棘阿米巴等感染性角膜潰瘍或自身免疫性角膜病變（如蠶食性角膜潰瘍）或角膜因感染、外傷、炎癥性潰瘍繼發(fā)穿孔，非手術(shù)療法不能恢復(fù)前房，為挽救眼球而手術(shù)。手術(shù)目的:改善外觀成形性角膜移植第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三穿透性角膜移植

【手術(shù)適應(yīng)癥】（一）角膜瘢痕

1、炎性瘢痕：細菌、真菌、病毒感染所致的角膜瘢痕，一般要求病程穩(wěn)定后3---6個月進行手術(shù)。但對單純皰疹病毒性角膜炎性瘢痕，不宜等待時間過久，要了解患者的復(fù)發(fā)規(guī)律，在炎癥靜息到一定程度后即應(yīng)施術(shù)，以防止再次復(fù)發(fā)，而失掉相對穩(wěn)定期手術(shù)的機會。視力≤0.5，不應(yīng)作手術(shù)；視力≤0.3慎重考慮手術(shù)；視力＞0.1，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)。第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、角膜穿通傷性瘢痕：早期如果角膜破損嚴(yán)重，傷口縫合困難，應(yīng)做穿透性移植。（二）角膜化學(xué)傷屬于高危移植范圍，常因眼表損傷而不能一期施行穿透移植，先行板層移植改良基地同時重建眼表，在眼表穩(wěn)定后3---6個月再考慮增視性穿透移植。對角膜大量新生血管或假性胬肉覆蓋，眼壓未得到控制、光定位不確或電生理明顯異常的患者，行穿透移植是徒勞的。第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三(三）角膜內(nèi)皮功能失代償因角膜內(nèi)皮細胞密度降低、內(nèi)皮功能異常、內(nèi)眼手術(shù)損傷、嚴(yán)重的化學(xué)傷、藥物誤入前房以及Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良晚期表現(xiàn)大泡性角膜病變時；還有閉角性青光眼和糖尿病晚期均有內(nèi)皮細胞變化和功能障礙，如再次遇到內(nèi)眼手術(shù)時，發(fā)生內(nèi)皮失代償?shù)臋C會就會明顯增加，失代償后唯一有效的治療就是穿透性角膜移植術(shù)。（四）與遺傳有關(guān)的角膜病1、先天性角膜發(fā)育異常：如先天性角膜混濁、鞏膜化角膜等，應(yīng)在發(fā)生弱視前手術(shù)。第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、角膜營養(yǎng)不良：是與遺傳有關(guān)的先天性角膜基質(zhì)變性性改變，臨床常見有顆粒狀、斑塊狀和格子狀，若視力低于0.1，即可考慮行穿透移植。3、圓錐角膜：當(dāng)圓錐角膜病變發(fā)展至不能用角膜接觸鏡矯正至有用視力，或者角膜中央因發(fā)生過后彈力膜破裂的急性圓錐角膜病史導(dǎo)致角膜混濁時，也即圓錐角膜完成期，應(yīng)行穿透移植。（五）角膜嚴(yán)重感染或穿孔1、當(dāng)角膜化膿性感染用藥物治療難以奏效，患者面臨喪失眼球危險時，應(yīng)考慮治療性穿透移植。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、角膜穿孔，經(jīng)藥物治療不易形成前房時，也應(yīng)考慮穿透移植。3、角膜嚴(yán)重感染，特別是HSK活動期，是否手術(shù)是有爭議的。因為炎癥期手術(shù)，操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，排斥發(fā)生率也高，因此原則上應(yīng)當(dāng)是在炎癥控制后在靜息期手術(shù)。但在臨床上常常遇到藥物治療效果不好，病程進展，患者面臨喪失眼球和視功能危險，時，采用手術(shù)成功的機會明顯增加，對該種病例的眼球保存率在95%以上，術(shù)后增視率在60%以上，故在HSK活動期手術(shù)，也可獲得滿意療效。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三（六）其他：角膜血染、角膜化學(xué)染色、角膜熱灼傷、因角膜透明度影響到內(nèi)眼復(fù)明手術(shù)時，均需要行穿透移植。（七）再次角膜移植手術(shù)：1、為保存眼球，恢復(fù)角膜組織結(jié)構(gòu)，需限期手術(shù)行板層移植者（即將穿孔角膜變薄、化學(xué)傷、嚴(yán)重角膜破裂傷）。2、穿透移植后因種種原因植片再次混濁者（排斥反應(yīng)、植片感染、HSK復(fù)發(fā)、真菌復(fù)發(fā)、原發(fā)供體衰竭、不明原因的植片自溶）。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三【手術(shù)禁忌癥】1、青光眼：必須經(jīng)藥物、激光或抗青光眼手術(shù)有效地控制眼壓后，方可進行穿透移植。2、干眼癥：嚴(yán)重干燥癥者必須重建眼表和淚液分泌≥10mm/5min后才能進行手術(shù)。3、眼內(nèi)活動性炎癥：葡萄膜炎、化膿性眼內(nèi)炎等不宜手術(shù)。如果因角膜穿通傷形成化膿性眼內(nèi)炎，角膜透明度不夠，可行穿透移植聯(lián)合玻切術(shù)。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三4、麻痹性角膜炎：該病應(yīng)角膜營養(yǎng)障礙致角膜混濁，在原發(fā)病治愈之前不宜手術(shù)。5、視網(wǎng)膜和視路功能障礙弱視、嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮或視路的其他損害，術(shù)后難以達到增視效果的患者不宜手術(shù)。如果是因美容的要求可以考慮行美容性角膜移植術(shù)。6、附屬器化膿性炎癥慢性淚囊炎、潰瘍性瞼緣炎等，要等化膿性感染治愈后再行穿透移植。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三7、全身病不能耐受手術(shù)患有嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病者，應(yīng)在得到內(nèi)科有效治療后，再考慮穿透移植。8、艾滋病不能行穿透性角膜移植。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后并發(fā)癥及處理一、感染：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果用藥；若病原學(xué)檢查無明顯證據(jù)，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)用藥，如用藥3---5天，視力繼續(xù)下降、角膜發(fā)生潰瘍病灶大于5mm，且有增大趨勢或趨于穿孔，應(yīng)立即收入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。二、免疫排斥反應(yīng)：角膜移植術(shù)后的排斥免疫反應(yīng)是一個復(fù)雜，且有多因素參與的過程，其發(fā)生的機制目前仍不十分清楚，眾多的研究顯示，同種異體角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)是以T淋巴細胞介導(dǎo)第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三為主的遲發(fā)型超敏反應(yīng)（DTH）。分型有：上皮型、上皮下型、基質(zhì)型和內(nèi)皮型。表現(xiàn)：①上皮型：特征為早期自覺癥狀不明顯，出現(xiàn)上皮排斥線，此線始于角膜緣部，逐漸向中央進展，熒光著染，周圍出現(xiàn)不規(guī)則的角膜前基質(zhì)水腫和混濁。這個過程從幾天到幾周不等。②上皮下型：在前彈力層下方出現(xiàn)白色滲出物，可發(fā)生在移植片的任何象限，但在邊緣多見，有激素滴眼后，很快消失，有時可留下輕微的上皮下混濁。此型角膜上皮不發(fā)生損害，但可并發(fā)①第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三上皮或內(nèi)皮排斥線、少許KP、輕微的前房反應(yīng)，但可能是內(nèi)皮型和基質(zhì)型的前奏。③基質(zhì)型常有植片水腫、混濁、增厚，并有新生血管伸入。④內(nèi)皮型常有紅、痛、視力下降癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫、房閃、KP（常為彌漫或鏈狀排列），植床附近常有粗大血管，從邊緣出現(xiàn)的內(nèi)皮排斥線特征：植片基質(zhì)水腫，內(nèi)皮皺褶，常在內(nèi)皮排斥線一邊，其余部分植片仍保持透明，如沒有得到及時控制，可出現(xiàn)全角膜水腫、混濁。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三提示：角膜新生血管的多少與內(nèi)皮排斥反應(yīng)率有直接的關(guān)系：無血管眼為3.5%；輕度新生血管眼為13.3%；中度新生血管眼為28%；高度新生血管眼為65%以上。免疫排斥反應(yīng)的治療：1、激素：①全身應(yīng)用：氫化可的松100mg(成人）靜滴三天后，改強的松1mg/kg,每日晨8點口服，每周減10mg，至15---20mg維持，在術(shù)后一個半月間停用。②局部：每15分鐘一次，連續(xù)4次，后第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三改為每小時一次，2天后改每日4次維持。2、環(huán)孢素A：1%滴眼液每2小時一次，病情控制后4次/日。提示：角膜移植術(shù)后抗排斥用藥是一個較長期的過程，經(jīng)研究表明，局部應(yīng)用環(huán)孢素不會升高眼壓。對基礎(chǔ)眼壓較高的患者，術(shù)后用環(huán)孢素替代激素的預(yù)防排斥更有臨床意義。三、繼發(fā)青光眼：常見的原因是葡萄膜炎，因嚴(yán)重感染患者在炎癥活動期進行手術(shù)的，葡萄膜反應(yīng)較重，容易造成虹膜前粘，致房角第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三關(guān)閉或是瞳孔廣泛后粘或是滲出膜所致的房水通路阻塞，而繼發(fā)眼壓升高。另外免疫排斥反應(yīng)有時也會繼發(fā)眼壓升高，再者，長期用激素滴眼也是發(fā)生青光眼的主要原因。處理：1、病因治療。2、藥物治療。3、手術(shù)治療。四、植片潰瘍形成：原因是多方面的，術(shù)后早期保持結(jié)膜囊的清潔和防止治療藥物污染極為重要。處理：首先控制原發(fā)病因，局部停用激素，改為全身靜滴，同時應(yīng)用自家血滴眼，2小時一次。包雙眼以利上皮修復(fù)。全身支持療法。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三如上述治療仍不能愈合，時間大于一周以上，可考慮羊膜覆蓋術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。五、散光：盡可能在3個月以上，最好在6個月開始拆線。拆線方法：用尖刀片挑斷縫線，從植床側(cè)將縫線拉出，注意保護角膜上皮。拆線后包扎術(shù)眼用抗菌素滴眼2天。六、術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)：1、原發(fā)病灶為清除干凈；2、與原發(fā)病的性質(zhì)有關(guān)：單皰病毒性角膜炎。3、角膜營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)，真正原因仍不明。處理：病因治療。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植手術(shù)分類板層角膜移植術(shù)板層角膜移植術(shù)是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三【手術(shù)適應(yīng)癥】1、圓錐角膜可用深板層移植治療無瘢痕的早、中期圓錐角膜，對圓錐進行壓平，通過改善角膜曲率，獲得增視的效果。2、角膜外傷性瘢痕和多發(fā)性異物角膜因外傷形成的非全層瘢痕，可切除瘢痕，行板層移植。多發(fā)性異物當(dāng)達角膜深層難以剔取，或因反復(fù)剔取導(dǎo)致多發(fā)性角膜瘢痕，也板層角膜移植第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三可考慮板層移植，即清除了異物，又切除了瘢痕。3、角膜變性和營養(yǎng)不良主要應(yīng)用于邊緣性角膜變性，營養(yǎng)不良根據(jù)病情行深板層移植。4、先天性角膜異常先天性角膜腫瘤（皮樣瘤），應(yīng)徹底切除病變組織聯(lián)合板層移植。5、角膜化學(xué)傷化學(xué)傷早期，如有角膜組織自溶和糜爛，或伴有角膜緣干細胞損板層角膜移植第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三傷，常需要行新鮮角膜上皮聯(lián)合板層移植，同時做自體或異體角膜緣干細胞移植。晚期，如果有新生血管長入形成假性胬肉，造成明顯眼表異常，應(yīng)先做板層和上皮移植聯(lián)合干細胞移植，重建眼表后再決定是否二期行增視性穿透移植。6、角膜免疫性疾病常見為蠶食性角膜潰瘍，早期應(yīng)用免疫抑制藥物療效欠佳時，或者病變已損害角膜基質(zhì)層，需行角膜病變切除聯(lián)合板層移植，視病灶大小板層角膜移植第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三，選擇部分或全板層移植。7、角膜化膿性感染早期主要應(yīng)用抗生素治療，病變累及角膜深層尚未達到后彈力層時，行深板層病變切除聯(lián)合板層移植?！臼中g(shù)禁忌癥】1、結(jié)膜囊有急性炎癥：必須先得到有效控制才能手術(shù)。板層角膜移植第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、慢性淚囊炎、瞼板腺或皮脂腺化膿性炎癥，治愈后才能手術(shù)。3、干眼癥淚液＜3mm/5min，眼部有明顯干燥者，手術(shù)后植片容易混濁和自溶。4、全身疾病不能耐受手術(shù)者。5、艾滋病患者，不能行移植手術(shù)。板層角膜移植第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植術(shù)后處理1、常規(guī)檢查：視力、眼壓2、裂隙燈檢查：注意植床有無睫狀充血、新生血管長入、免疫排斥線以及縫線情況等。3、常規(guī)用藥：①激素局部應(yīng)用滴眼液4---6次，眼膏每晚，連用一個月，無排斥跡象減量用至術(shù)后1.5---2個月，高危者用至3個月。②有原發(fā)感染病者，繼續(xù)局部抗感染治療兩周。③環(huán)孢素A：術(shù)后一周根據(jù)上皮情況開始應(yīng)用，第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三每日4次，用至術(shù)后3—6個月。高危移植者還應(yīng)口服激素及環(huán)孢A至1—1.5年。④輔助用藥：維生素B、C、肌苷等。4、術(shù)后拆線常規(guī)：⑴必須立即拆線：①縫線周圍有感染，應(yīng)拆除并行抗感染治療②術(shù)后1---2個月內(nèi)縫線有松動，