角膜移植手術培訓

關于角膜移植手術培訓第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

角膜移植手術定義角膜免疫赦免機制角膜移植手術分類到院患者就診流程移植手術患者檔案目錄移植手術護理措施移植術后注意事項第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植手術定義角膜移植就是利用人類異體透明的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的、不透明的角膜，使患眼復明或控制角膜病變，達到增進視力或治療某些角膜疾患的眼科治療方法。

因為角膜本身不含血管，處于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首，是眼科重要的復明手術之一。一些引起患者嚴重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進行角膜移植的方法，完全可以予以治療，幫助這些不幸的患者遠離痛苦。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜免疫赦免機制角膜解剖

因素前房的免疫抑制微環(huán)境前房相關免疫偏離以上幾種因素產生角膜免疫赦免機制，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植手術分類穿透性角膜移植是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。治療性角膜移植光學性角膜移植美容性角膜移植穿透性角膜移植手術目的:提高視力。手術目的:恢復角膜的組織結構（如治療角膜組織變薄、穿孔等)手術目的:為了治療藥物處理失敗的細菌、真菌、病毒或棘阿米巴等感染性角膜潰瘍或自身免疫性角膜病變（如蠶食性角膜潰瘍）或角膜因感染、外傷、炎癥性潰瘍繼發(fā)穿孔，非手術療法不能恢復前房，為挽救眼球而手術。手術目的:改善外觀成形性角膜移植第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三穿透性角膜移植

【手術適應癥】（一）角膜瘢痕

1、炎性瘢痕：細菌、真菌、病毒感染所致的角膜瘢痕，一般要求病程穩(wěn)定后3---6個月進行手術。但對單純皰疹病毒性角膜炎性瘢痕，不宜等待時間過久，要了解患者的復發(fā)規(guī)律，在炎癥靜息到一定程度后即應施術，以防止再次復發(fā)，而失掉相對穩(wěn)定期手術的機會。視力≤0.5，不應作手術；視力≤0.3慎重考慮手術；視力＞0.1，應當采取手術。第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、角膜穿通傷性瘢痕：早期如果角膜破損嚴重，傷口縫合困難，應做穿透性移植。（二）角膜化學傷屬于高危移植范圍，常因眼表損傷而不能一期施行穿透移植，先行板層移植改良基地同時重建眼表，在眼表穩(wěn)定后3---6個月再考慮增視性穿透移植。對角膜大量新生血管或假性胬肉覆蓋，眼壓未得到控制、光定位不確或電生理明顯異常的患者，行穿透移植是徒勞的。第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三(三）角膜內皮功能失代償因角膜內皮細胞密度降低、內皮功能異常、內眼手術損傷、嚴重的化學傷、藥物誤入前房以及Fuchs角膜內皮營養(yǎng)不良晚期表現(xiàn)大泡性角膜病變時；還有閉角性青光眼和糖尿病晚期均有內皮細胞變化和功能障礙，如再次遇到內眼手術時，發(fā)生內皮失代償的機會就會明顯增加，失代償后唯一有效的治療就是穿透性角膜移植術。（四）與遺傳有關的角膜病1、先天性角膜發(fā)育異常：如先天性角膜混濁、鞏膜化角膜等，應在發(fā)生弱視前手術。第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、角膜營養(yǎng)不良：是與遺傳有關的先天性角膜基質變性性改變，臨床常見有顆粒狀、斑塊狀和格子狀，若視力低于0.1，即可考慮行穿透移植。3、圓錐角膜：當圓錐角膜病變發(fā)展至不能用角膜接觸鏡矯正至有用視力，或者角膜中央因發(fā)生過后彈力膜破裂的急性圓錐角膜病史導致角膜混濁時，也即圓錐角膜完成期，應行穿透移植。（五）角膜嚴重感染或穿孔1、當角膜化膿性感染用藥物治療難以奏效，患者面臨喪失眼球危險時，應考慮治療性穿透移植。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、角膜穿孔，經藥物治療不易形成前房時，也應考慮穿透移植。3、角膜嚴重感染，特別是HSK活動期，是否手術是有爭議的。因為炎癥期手術，操作難度大，術后并發(fā)癥多，排斥發(fā)生率也高，因此原則上應當是在炎癥控制后在靜息期手術。但在臨床上常常遇到藥物治療效果不好，病程進展，患者面臨喪失眼球和視功能危險，時，采用手術成功的機會明顯增加，對該種病例的眼球保存率在95%以上，術后增視率在60%以上，故在HSK活動期手術，也可獲得滿意療效。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三（六）其他：角膜血染、角膜化學染色、角膜熱灼傷、因角膜透明度影響到內眼復明手術時，均需要行穿透移植。（七）再次角膜移植手術：1、為保存眼球，恢復角膜組織結構，需限期手術行板層移植者（即將穿孔角膜變薄、化學傷、嚴重角膜破裂傷）。2、穿透移植后因種種原因植片再次混濁者（排斥反應、植片感染、HSK復發(fā)、真菌復發(fā)、原發(fā)供體衰竭、不明原因的植片自溶）。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三【手術禁忌癥】1、青光眼：必須經藥物、激光或抗青光眼手術有效地控制眼壓后，方可進行穿透移植。2、干眼癥：嚴重干燥癥者必須重建眼表和淚液分泌≥10mm/5min后才能進行手術。3、眼內活動性炎癥：葡萄膜炎、化膿性眼內炎等不宜手術。如果因角膜穿通傷形成化膿性眼內炎，角膜透明度不夠，可行穿透移植聯(lián)合玻切術。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三4、麻痹性角膜炎：該病應角膜營養(yǎng)障礙致角膜混濁，在原發(fā)病治愈之前不宜手術。5、視網膜和視路功能障礙弱視、嚴重的視網膜病變、視神經萎縮或視路的其他損害，術后難以達到增視效果的患者不宜手術。如果是因美容的要求可以考慮行美容性角膜移植術。6、附屬器化膿性炎癥慢性淚囊炎、潰瘍性瞼緣炎等，要等化膿性感染治愈后再行穿透移植。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三7、全身病不能耐受手術患有嚴重高血壓、心臟病、糖尿病者，應在得到內科有效治療后，再考慮穿透移植。8、艾滋病不能行穿透性角膜移植。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術后并發(fā)癥及處理一、感染：根據病原學檢查結果用藥；若病原學檢查無明顯證據，根據病史及臨床表現(xiàn)用藥，如用藥3---5天，視力繼續(xù)下降、角膜發(fā)生潰瘍病灶大于5mm，且有增大趨勢或趨于穿孔，應立即收入院，準備手術治療。二、免疫排斥反應：角膜移植術后的排斥免疫反應是一個復雜，且有多因素參與的過程，其發(fā)生的機制目前仍不十分清楚，眾多的研究顯示，同種異體角膜移植術后的排斥反應是以T淋巴細胞介導第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三為主的遲發(fā)型超敏反應（DTH）。分型有：上皮型、上皮下型、基質型和內皮型。表現(xiàn)：①上皮型：特征為早期自覺癥狀不明顯，出現(xiàn)上皮排斥線，此線始于角膜緣部，逐漸向中央進展，熒光著染，周圍出現(xiàn)不規(guī)則的角膜前基質水腫和混濁。這個過程從幾天到幾周不等。②上皮下型：在前彈力層下方出現(xiàn)白色滲出物，可發(fā)生在移植片的任何象限，但在邊緣多見，有激素滴眼后，很快消失，有時可留下輕微的上皮下混濁。此型角膜上皮不發(fā)生損害，但可并發(fā)①第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三上皮或內皮排斥線、少許KP、輕微的前房反應，但可能是內皮型和基質型的前奏。③基質型常有植片水腫、混濁、增厚，并有新生血管伸入。④內皮型常有紅、痛、視力下降癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)結膜充血、水腫、房閃、KP（常為彌漫或鏈狀排列），植床附近常有粗大血管，從邊緣出現(xiàn)的內皮排斥線特征：植片基質水腫，內皮皺褶，常在內皮排斥線一邊，其余部分植片仍保持透明，如沒有得到及時控制，可出現(xiàn)全角膜水腫、混濁。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三提示：角膜新生血管的多少與內皮排斥反應率有直接的關系：無血管眼為3.5%；輕度新生血管眼為13.3%；中度新生血管眼為28%；高度新生血管眼為65%以上。免疫排斥反應的治療：1、激素：①全身應用：氫化可的松100mg(成人）靜滴三天后，改強的松1mg/kg,每日晨8點口服，每周減10mg，至15---20mg維持，在術后一個半月間停用。②局部：每15分鐘一次，連續(xù)4次，后第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三改為每小時一次，2天后改每日4次維持。2、環(huán)孢素A：1%滴眼液每2小時一次，病情控制后4次/日。提示：角膜移植術后抗排斥用藥是一個較長期的過程，經研究表明，局部應用環(huán)孢素不會升高眼壓。對基礎眼壓較高的患者，術后用環(huán)孢素替代激素的預防排斥更有臨床意義。三、繼發(fā)青光眼：常見的原因是葡萄膜炎，因嚴重感染患者在炎癥活動期進行手術的，葡萄膜反應較重，容易造成虹膜前粘，致房角第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三關閉或是瞳孔廣泛后粘或是滲出膜所致的房水通路阻塞，而繼發(fā)眼壓升高。另外免疫排斥反應有時也會繼發(fā)眼壓升高，再者，長期用激素滴眼也是發(fā)生青光眼的主要原因。處理：1、病因治療。2、藥物治療。3、手術治療。四、植片潰瘍形成：原因是多方面的，術后早期保持結膜囊的清潔和防止治療藥物污染極為重要。處理：首先控制原發(fā)病因，局部停用激素，改為全身靜滴，同時應用自家血滴眼，2小時一次。包雙眼以利上皮修復。全身支持療法。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三如上述治療仍不能愈合，時間大于一周以上，可考慮羊膜覆蓋術或結膜瓣遮蓋術。五、散光：盡可能在3個月以上，最好在6個月開始拆線。拆線方法：用尖刀片挑斷縫線，從植床側將縫線拉出，注意保護角膜上皮。拆線后包扎術眼用抗菌素滴眼2天。六、術后原發(fā)病復發(fā)：1、原發(fā)病灶為清除干凈；2、與原發(fā)病的性質有關：單皰病毒性角膜炎。3、角膜營養(yǎng)不良復發(fā)，真正原因仍不明。處理：病因治療。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植手術分類板層角膜移植術板層角膜移植術是一種部分厚度的角膜移植。手術時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質深層或后彈力層，而內皮生理功能健康或可復原者，均可行板層角膜移植術。

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三【手術適應癥】1、圓錐角膜可用深板層移植治療無瘢痕的早、中期圓錐角膜，對圓錐進行壓平，通過改善角膜曲率，獲得增視的效果。2、角膜外傷性瘢痕和多發(fā)性異物角膜因外傷形成的非全層瘢痕，可切除瘢痕，行板層移植。多發(fā)性異物當達角膜深層難以剔取，或因反復剔取導致多發(fā)性角膜瘢痕，也板層角膜移植第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三可考慮板層移植，即清除了異物，又切除了瘢痕。3、角膜變性和營養(yǎng)不良主要應用于邊緣性角膜變性，營養(yǎng)不良根據病情行深板層移植。4、先天性角膜異常先天性角膜腫瘤（皮樣瘤），應徹底切除病變組織聯(lián)合板層移植。5、角膜化學傷化學傷早期，如有角膜組織自溶和糜爛，或伴有角膜緣干細胞損板層角膜移植第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三傷，常需要行新鮮角膜上皮聯(lián)合板層移植，同時做自體或異體角膜緣干細胞移植。晚期，如果有新生血管長入形成假性胬肉，造成明顯眼表異常，應先做板層和上皮移植聯(lián)合干細胞移植，重建眼表后再決定是否二期行增視性穿透移植。6、角膜免疫性疾病常見為蠶食性角膜潰瘍，早期應用免疫抑制藥物療效欠佳時，或者病變已損害角膜基質層，需行角膜病變切除聯(lián)合板層移植，視病灶大小板層角膜移植第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三，選擇部分或全板層移植。7、角膜化膿性感染早期主要應用抗生素治療，病變累及角膜深層尚未達到后彈力層時，行深板層病變切除聯(lián)合板層移植?！臼中g禁忌癥】1、結膜囊有急性炎癥：必須先得到有效控制才能手術。板層角膜移植第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、慢性淚囊炎、瞼板腺或皮脂腺化膿性炎癥，治愈后才能手術。3、干眼癥淚液＜3mm/5min，眼部有明顯干燥者，手術后植片容易混濁和自溶。4、全身疾病不能耐受手術者。5、艾滋病患者，不能行移植手術。板層角膜移植第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植術后處理1、常規(guī)檢查：視力、眼壓2、裂隙燈檢查：注意植床有無睫狀充血、新生血管長入、免疫排斥線以及縫線情況等。3、常規(guī)用藥：①激素局部應用滴眼液4---6次，眼膏每晚，連用一個月，無排斥跡象減量用至術后1.5---2個月，高危者用至3個月。②有原發(fā)感染病者，繼續(xù)局部抗感染治療兩周。③環(huán)孢素A：術后一周根據上皮情況開始應用，第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三每日4次，用至術后3—6個月。高危移植者還應口服激素及環(huán)孢A至1—1.5年。④輔助用藥：維生素B、C、肌苷等。4、術后拆線常規(guī)：⑴必須立即拆線：①縫線周圍有感染，應拆除并行抗感染治療②術后1---2個月內縫線有松動，