09急性呼吸衰竭的診斷與急救0

急性呼吸衰竭的診斷與急救急性呼吸衰竭是由累及呼吸中樞和(或)呼吸器官的各種疾病引起的呼吸功能障礙綜合征。其特點(diǎn)是肺泡通氣不足和(或)氧合(換氣)障部位及呼吸功能障礙性質(zhì)急性呼吸衰竭又可分為中樞和周圍性通氣性和換氣性，必須綜合進(jìn)行。一、診斷（一）臨床診斷根據(jù)動(dòng)脈血(動(dòng)脈毛細(xì)血管血)2＜8.0kPa0mmg)，2＞6.0kPa(45mmg)，SaO2＜0.91，為呼吸功能不全；PaO2≤6.67kPa(50mmg)PaCO2≥6.67kaSaO2＜O.85，為呼吸衰竭臨床上可根據(jù)存在原發(fā)疾病有不同程度的呼吸困難及青紫等作出診斷(見下表)。潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（二）分度(或分期)診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)1I°(或早期)：根據(jù)血?dú)釶aO２≤67kPa(用氧情況下可高于此值)，PaCO２≥．67kPa。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可參考以下指標(biāo)：(1呼吸困難：呼吸頻率較正常值增加30％及以上；偶有呼吸節(jié)律不整，或現(xiàn)為快慢深淺不嘆息樣呼吸、潮吸。(2青紫征：輕度發(fā)紺。血紅蛋白在50／L及以下時(shí)可不出現(xiàn)青紫。(3其他煩躁神志模糊或肌肉有細(xì)小震顫偶有球結(jié)充血、快(較正常值增加0％及以上)音低鈍或偶有心律失常四肢末端溫暖出汗或發(fā)涼血壓較正常值增高0％及以上等輕度低氧血癥和高碳酸血癥表現(xiàn)。２．II°(或晚期)：根據(jù)血?dú)夥治觯琍aO２≤6.67PPaCO２≥9.3kPa根據(jù)臨床表現(xiàn)?？蓞⒖家韵轮笜?biāo)：(1呼吸困難：呼吸頻率比正常值增加50％及以上(淺快)或減少30％及以上(淺慢)；呼吸節(jié)律明顯改變，如嘆息樣呼吸、潮式呼吸、雙吸氣或呼吸暫停等。(2青紫征；重度發(fā)紺。注意極重度貧血時(shí)不出現(xiàn)青紫。(3至水腫，可有視神經(jīng)乳頭水腫等急性腦水腫或腦疝的表現(xiàn)；心率減慢(較正常值減少0上)或心律失端涼；血壓較正常值減少0％及以上等重度低氧血癥和高碳酸血癥表現(xiàn)。上述分度應(yīng)結(jié)合臨床血?dú)夥治鲞M(jìn)行判定注意發(fā)現(xiàn)早期呼吸衰竭癥狀，如呼吸、心、精神萎靡或煩及低氧血癥等。（三）伴有酸堿平衡紊亂的診斷急性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒代謝性酸中毒中毒和混合性堿中毒僅測二氧化碳結(jié)力往往不能反映體內(nèi)酸堿的真實(shí)情況，定動(dòng)脈血(或動(dòng)脈毛細(xì)血管血)pH值、標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽(SB)、剩潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)余堿(BE)和緩沖堿(BB)。血?dú)夥治稣Ｖ祬⒖家娤卤?。二、急?一)治療呼吸衰竭治療在于改善呼維持血液氣體正常或近衰竭的治療是建立理生理規(guī)律深刻基礎(chǔ)上利用系列耳明發(fā)病的病史及體檢分析引起呼吸因及程度對病情出估計(jì)，主要是通氣還是換氣障礙(二者處理原則不同)，并決定治療步驟和方法要對早期呼吸衰竭進(jìn)行積理這樣常防發(fā)生嚴(yán)重呼結(jié)果而耽誤時(shí)間呼吸衰竭的治療只是原發(fā)病綜合治療中的一部分因此要強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行原發(fā)病的治療有時(shí)原發(fā)病雖無特效療法但可自行恢復(fù)呼吸衰竭的治療對患兒起決定性作用。改善血?dú)鈱ΠY治療重作用呼吸功能障礙不同側(cè)重點(diǎn)亦異助2出;ARDS患者重點(diǎn)潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)在換氣功能，須提高血氧水平;而對肺炎患兒則要兼顧兩方面，根據(jù)不同病例特點(diǎn)區(qū)別對待本節(jié)重點(diǎn)討論呼吸衰竭的一內(nèi)科治療呼吸急救技術(shù)和呼吸衰竭治療的新方法。要重視一般內(nèi)科治療，包括到?jīng)Q一些過去不能解題，減少或避免對患兒應(yīng)用損傷更大的，但臨床上多數(shù)嚴(yán)重呼吸衰竭患主要靠常規(guī)呼吸機(jī)治療。1.一般呼吸衰竭的治療(1呼吸管理：①保持道通暢呼吸道通暢對善通氣功能有重要作由積痰引起的呼吸常是造成或加重竭的重要原因在采用其他治療方法前首先要清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸管吸吐齒張開，可用口咽保持呼吸道通暢。要選擇合適大小的通，以防管道太長堵塞會(huì)厭部，還管道刺激引起嘔吐誤吸。②給氧：A.機(jī)體的不良影響。此外，給氧對新生兒尚有下列作用：a.入高濃度氧可使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。.低氧血癥時(shí)肺血管收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，給氧后肺動(dòng)脈壓下降，可減輕右心負(fù)擔(dān)。c.早產(chǎn)兒周期性呼吸和呼吸?？梢蚪o氧而或消失。d.有利于肺表面活性物質(zhì)的合成。e.防止核黃疸。潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)在32～34于消后可避免發(fā)生此種改變。.中等嚴(yán)重程度患兒要給氧最好進(jìn)行壓測定紺和吸困難都是給氧的臨。心率快和煩躁不安是早期缺氧的重要，在排除缺氧以外的其他原因后可作為給氧的指征由于醫(yī)用氧含水氧方法如下：a.管給氧：童～2L/min兒5～1L/min新兒3～0.5L/mi，吸入氧濃度30%～40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童～5L/min，嬰幼兒～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/mi，氧濃度40%～50%。.持續(xù)氣道正壓給氧：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(contnuousposieye是0紀(jì)0年代初開始用于新生兒的一種給明顯優(yōu)于普通方法。最初P通過氣管插管進(jìn)行于新生兒安靜時(shí)用吸，這是在新生用經(jīng)鼻P的基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)表明，嬰幼兒用經(jīng)鼻P也可取得效果我們在8年報(bào)道了以自制乳膠鼻塞進(jìn)行P氧氣治療的結(jié)果0紀(jì)80年代初即開始應(yīng)用P氧療器，為基層供了治療嚴(yán)重低氧血癥的實(shí)用裝置。近10余年來國外在P儀器的改進(jìn)和應(yīng)用方面都有新進(jìn)展。國內(nèi)許多單位正規(guī)應(yīng)用P都取得滿意效果，但還不夠普遍，遠(yuǎn)揮P。潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)a.本原理和作用：P的主要作用：當(dāng)肺實(shí)變，肺不張，肺泡內(nèi)液體聚集時(shí)，肺泡不能進(jìn)行氣體交換，形成肺進(jìn)行P時(shí)，于持續(xù)氣流產(chǎn)生的氣道正壓病變肺泡保持開放，使減少的功能殘氣，其增加量可達(dá)正常值的3～，并減少肺泡內(nèi)液體滲出，從而使肺內(nèi)分流得到改善，血氧上升。P對血?dú)獾挠绊懀篜的作用與單純提高吸入氧濃度的普通給氧方法有本質(zhì)的不同它是通過改善換氣功能而提高血氧的不必使用過高的吸入氧濃度。P時(shí)2與P的壓力值并非直線關(guān)系是與肺泡開放壓有當(dāng)P壓力增加到一定程度，大量肺泡開放時(shí)2可有明顯升高應(yīng)用P對2肺部病變和壓力大小有關(guān)些氣道患兒由于應(yīng)用P氣道擴(kuò)張2降;若氣道梗阻嚴(yán)重或P呼使2增高。P對肺功能影響：應(yīng)用P時(shí)由于肺泡擴(kuò)道阻力，也可使增加。在正常新生兒0.1～～1.5cmH2O)的P可使聲門上吸氣和呼氣阻力均減低這是P用于上呼吸道梗阻所致呼吸暫停的基礎(chǔ)。近年研究還表明，P壁減少早產(chǎn)兒常見的胸腹呼吸活動(dòng)不協(xié)調(diào)的這有利于小嬰兒呼吸的恢復(fù)。早期應(yīng)用P：P免氣管插管帶來不良影響還可減少度氧吸入的肺損傷并減少呼吸機(jī)的應(yīng)用，使感染、氣胸等合并癥減少。P還可作為撤離呼吸機(jī)時(shí)向自主呼吸手段，使患兒較早脫離呼吸機(jī)。b.用P的適應(yīng)證：新生兒及肺部疾患、肺炎、肺不張?zhí)ト牒险鞣嗡[低氧血癥用普通給氧效果不好者，是應(yīng)用P最主要的適應(yīng)證。新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS是應(yīng)用潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)P最合適的適應(yīng)證。在0紀(jì)0年代，由于P的應(yīng)用，使RDS重RDS需應(yīng)用呼吸機(jī)0紀(jì)80年代后期以來肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)滴入是治療RDS的一大進(jìn)步，肺表面活性物質(zhì)與經(jīng)鼻P聯(lián)合早期應(yīng)用，為在基層醫(yī)院治療中等病情的RDS提供了有效的新療法。c.儀器裝置和：用簡單制裝置進(jìn)行P氧療，雖然也可起一定作用，但效果較差。為取得良好效果，要應(yīng)用專業(yè)的P裝置。北京吉納高新技術(shù)公司的P氧療器是性能比較完善的聯(lián)和該裝置的主要不足是前缺乏氧濃度控制鼻塞由硅膠制漏加溫濕化器可向患兒提供溫暖潮濕的吸入氣水柱壓差有利于監(jiān)測氣道壓時(shí)在壓力過高時(shí)使氣體逸出到安全閥作用。d.應(yīng)用方P的應(yīng)用方法簡易但要在理本原理和儀器患兒鼻孔分泌物，開啟氧氣3～4L/min將鼻塞置于鼻孔開始壓力可保在0.3～.3～4cmH2O達(dá)0.a)原則上用能保持血氧分壓至7.98kPa(mmH)大小由氧流量(大可達(dá)8～10L/min腔和鼻塞密閉程度有關(guān)。e.不良影響與并發(fā)癥正確應(yīng)用P對患兒大都沒有不良影響，發(fā)生不良影響主要與持續(xù)氣道正壓有關(guān)壓力過大可導(dǎo)致氣壓傷氣胸，但在經(jīng)鼻P時(shí)，由于口腔經(jīng)常開放，壓力不至過高，少造成氣壓傷由于大量氣體進(jìn)入胃內(nèi)在胃腸動(dòng)力功能良的小嬰兒，易有腹脹(可通過胃管排氣)，在先天性胃壁肌層不全患兒，曾有胃穿在潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)日后需整形手術(shù)鼻損傷發(fā)生率不高其發(fā)生與鼻塞應(yīng)用時(shí)間長短和護(hù)理有密切關(guān)系。P可增加氣道阻力，從而增加呼吸功，使患兒呼吸費(fèi)力成為導(dǎo)致治療失原因。.早產(chǎn)兒對高濃度氧特別敏感吸入氧濃度大于60%過24h肺內(nèi)即有正表現(xiàn)為廣泛的間質(zhì)性纖維化和肺組織破壞，即所謂支氣管肺結(jié)構(gòu)不良”(bronchopulm。肺氧中毒dysplasia)，而與動(dòng)脈氧分壓無直接關(guān)系新生兒產(chǎn)兒長時(shí)間吸入高濃血管約30%致北京醫(yī)大第院對6例搶救成功的高危新生兒追蹤眼底檢查，早產(chǎn)兒發(fā)生～3期視網(wǎng)膜病變者占21.4%。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病與用氧時(shí)間長短和出生體重密切相關(guān)吸入氧濃度也是一個(gè)重要因素小嬰兒應(yīng)用P時(shí)氧濃度不應(yīng)超過，過高的吸入氧濃度不宜超過24。③霧化化吸入呼吸道干氣管黏膜纖毛清除功能減弱。通過向呼吸道輸送適當(dāng)水分保持呼吸道正常生理功已成為呼吸衰竭綜合治療中必不可少的內(nèi)容濕化的方式有加溫和霧化兩種加溫濕化是利用電熱棒將水加熱到60℃左右，使吸入氣接近體溫并含對霧化的方法是將水變?yōu)橹睆?～101μ大小的霧粒以利進(jìn)入呼吸道深部通常應(yīng)用的是以高壓氣體為動(dòng)力的噴射式霧化器可在給氧同時(shí)潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)吸道局部治療但同時(shí)可能增加將感呼吸道深部的機(jī)會(huì)故必須注意霧化液的無菌和霧化器的以對呼吸道局部進(jìn)行藥物治療為目的之霧化吸入只需短時(shí)間間斷應(yīng)用以濕化呼吸道為目的時(shí)持續(xù)應(yīng)由應(yīng)翻身、拍背、咳嗽或吸痰密切配合，充分發(fā)揮作用。胸部物理療包括引流，勤翻身，拍背，吸內(nèi)容。方常3～4h即應(yīng)進(jìn)行1才能確實(shí)起到保持呼吸道通暢的。(2控制感染感染常是引起呼吸衰竭的原發(fā)病也是呼吸衰竭治療過程中的重要并發(fā)癥其治療成敗是決定患兒預(yù)后的重要因素應(yīng)用呼吸機(jī)的患兒呼吸道感染的病原以菌多見抗生素治療目前仍是控制呼吸道染的主要手段除抗生素治療外要各種方法增加機(jī)體免疫力近年靜脈輸注人血丙種球蛋白取得較好效果營養(yǎng)支持對機(jī)體戰(zhàn)染和組織修復(fù)都有極重作的無菌操作和呼吸機(jī)管道的消毒(最好每天進(jìn)行)必須認(rèn)真做好，并在條件許可時(shí)盡早拔除氣管插管。(3營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持對呼吸衰竭患兒的預(yù)后起重要作用合理的營養(yǎng)支持有利于肺組織的修復(fù)可強(qiáng)體免疫力減少呼吸肌疲勞。合理的營養(yǎng)成分還可減少排出C2。首先要經(jīng)口進(jìn)食保證充營養(yǎng)這對保化道正常功能減潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)弱等原因減少或不能經(jīng)口進(jìn)食對此需通過靜脈補(bǔ)充部分或營養(yǎng)?？赏ㄟ^外周入，必要時(shí)可經(jīng)鎖骨下靜脈向中央靜脈。(4藥物治療：①呼吸興吸興奮劑的主要作用是興奮呼吸中樞加通氣量，對呼吸中引起的呼吸衰竭有一定效果，對呼吸道，肺實(shí)質(zhì)或神經(jīng)肌肉病變引起的呼吸衰竭效果不大在重癥或晚期呼吸衰竭，呼吸興奮劑只是在沒有進(jìn)行機(jī)械呼吸條件時(shí)起輔助作用因效不確在急性呼吸衰竭的現(xiàn)代治療不占重要地位。常用的呼吸興奮劑有尼可剎米(可拉明)和洛貝林(山梗菜堿)，二甲弗林(回蘇也有較好興奮呼吸中樞的效果，可以皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，應(yīng)用時(shí)若無效則應(yīng)停止，不可無限制地加大劑量。多沙普侖酮)呼吸興奮尼5～1.5mg/kg用于新生兒。②糾正酸中物的應(yīng)用呼吸性酸中毒的糾正主要應(yīng)從改善液pH值低于7.20應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用堿性液糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉溶液用量為每次2～5ml/kg必時(shí)可重復(fù)1次通釋為1.%等滲溶液靜脈只在少數(shù)情況下才直接應(yīng)用需注意碳酸氫鈉只在有相當(dāng)?shù)耐〞r(shí)才能發(fā)揮其糾正酸中毒的作用，否則輸氫鈉將使2。使用堿性液代謝性酸時(shí)計(jì)算藥物劑量的公式所需堿性液(mmol)=0.×BE(mmol)×體重(kg)。5%碳酸氫鈉溶液.68ml1mol。要密切結(jié)合臨床病情掌握用量而不能完全照公算最好在開始只用計(jì)劃總量的2左右，在治療過程中據(jù)血液酸堿平衡檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整，以免治療過度。(5)呼吸肌疲勞的防治：目前兒科臨床確診呼吸肌疲勞還不易做潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)到難以進(jìn)行針對性的特異治療但要衰竭治療的全程中把減少呼吸肌疲勞的增強(qiáng)呼吸肌的能一項(xiàng)重要工作需注意：①補(bǔ)夠營養(yǎng)：以吸肌組織的恢和能源供應(yīng)。②注意發(fā)揮自主呼吸的作用注意呼的休息也要適當(dāng)鍛煉。應(yīng)用呼吸機(jī)也要盡可能發(fā)揮自主呼吸的作用。呼吸功，減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān)。④改環(huán)：讓呼吸有充足血液供能源和養(yǎng)料。⑤增吸肌收縮能目前尚無理想藥有效治療呼吸肌疲勞現(xiàn)有藥物效果都不確切氨茶堿和咖啡因類藥物作用于骨骼肌細(xì)胞，抑制磷酸二酯酶，從而改變cAMP代謝，可使膈肌收縮力加強(qiáng)，預(yù)防和治療膈肌疲勞。2.呼吸急救技術(shù)(1建立人工呼吸道呼竭時(shí)般內(nèi)科處理難以維持呼吸道通暢時(shí)就要建立人工呼吸道這是保證正常氣體交換的基本措施根據(jù)病情和需要時(shí)間的長短可有不同選擇共同的證如下：①解除上呼吸道梗阻;②引流下呼吸道分泌物;③咽麻痹或深昏迷時(shí)防止誤吸;④應(yīng)用呼吸機(jī)。常用的人工呼吸道是氣管插管或氣管切開;應(yīng)用人工呼吸道時(shí)氣管直接與外界交通對患兒不良影響包括吸入氣失去上呼吸道的生理保護(hù)作用易于造成下呼吸道感染咳嗽、不能講話。傷管理不如氣管切開方便插管后要盡量避免碰動(dòng)導(dǎo)管減少對咽喉的刺道其潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)滑入一側(cè)總支氣管(插管?；胗覀?cè)總支氣管，使左側(cè)呼吸音減弱或消或自氣管脫出。氣管插管可經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)行口管操作較簡單插較易活動(dòng)，進(jìn)食不便插管容易固定，脫管機(jī)會(huì)少，便于口腔，但是插管操作和如經(jīng)口插管方便，插管可壓迫鼻腔造成，并將鼻部感染帶入下呼吸道定插管留置時(shí)間應(yīng)考慮喉損以及插管質(zhì)量應(yīng)用刺激性小的聚氯乙烯插管可留置1周左右或更長時(shí)性新生兒和嬰幼兒呼吸衰竭搶救都是進(jìn)行氣管插管不做氣管切開長兒呼吸衰竭的搶救也可用氣管插管代替氣管切開但長時(shí)間插管發(fā)生永久性喉損傷的嚴(yán)重性不容耳鼻喉科醫(yī)生大較長時(shí)間的氣管插管持保留態(tài)度。這些看視。凡呼吸衰病情危內(nèi)科保守治療無效行呼吸療者，氣管插管是建呼吸道的首選方法氣管插管材料常用乙烯(一次性制品)，用硅橡膠管則可重復(fù)應(yīng)用，過去的橡膠制品因刺激性大已不再用實(shí)際上每個(gè)患兒用的號(hào)碼可略有差別總的原則是不要的氣管插管多用于小兒很少應(yīng)用。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口者，其長度大致可按耳屏到鼻孔的2。為保證插管發(fā)揮作用和成功必須認(rèn)真、無菌，防止脫管，插管滑入右側(cè)和喉損傷。②氣管切開成功應(yīng)用氣管插管氣管切開在呼吸急救中的應(yīng)用較過去減少管插管比較，切開可減少呼吸道解剖無，肺潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部感染和氣管損傷發(fā)癥機(jī)會(huì)增多更不能多次使用氣管切開適應(yīng)證隨年齡和病種不同而異小嬰兒氣管切開并發(fā)癥較多病程拖延目很少應(yīng)用兒童可望1～2周內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)者，則應(yīng)考慮氣管切開病情難于在短恢復(fù)的神經(jīng)肌統(tǒng)疾患病兒由于氣管切開對保持呼吸道通暢和患兒安全有重要作用，切開不宜過遲以免貽誤治療時(shí)機(jī)嚴(yán)重呼吸衰竭患兒最好在氣管插管和加壓給氧下進(jìn)行手管切開后即應(yīng)用呼吸機(jī)輔助，以確保安全。目前國內(nèi)院較多應(yīng)用塑料氣管套管進(jìn)口塑料套管與痰制套管已很少用年長兒機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)加套囊充氣以防漏氣。不同年用氣管切開套管小見表3。胸等，氣管黏膜可長期壓迫而水腫、缺血、壞死。(2呼吸機(jī)的應(yīng)用。3.呼吸衰竭治療新進(jìn)展(1肺表面活性物質(zhì)(PS)治療：①成分，作用，制劑：PS是一個(gè)極為復(fù)雜的系統(tǒng)，它是肺臟本身維持常功能而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物主要成分是飽和卵磷脂有其主要作用是降低肺氣液界面表面張力但其作用遠(yuǎn)不止于此其他方面的作用包括防止肺水保持氣道通暢和防御感染等。S的應(yīng)用可以從力學(xué)結(jié)構(gòu)改善肺功能，使因PS缺乏而萎陷的肺—近從而減少或縮短呼吸應(yīng)用時(shí)間及并發(fā)癥肺表面活性物質(zhì)治療還可阻斷因其缺乏引起環(huán)提供體內(nèi)合成的原料為潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)S缺乏引起的呼吸衰竭提供了全新的治療途徑。國外可臨床的肺表面劑(PS)自0紀(jì)80年代后期以來至少已有7種，主要由動(dòng)物(以牛為主，或用豬)肺提取，含有少量蛋白，效果較好，如日本的Su，美國的Survanta和Isf德的At的Curosrf如美國的f，效果不如動(dòng)物肺制劑。用基因重組表面活性物質(zhì)蛋白SPC和磷脂組成的面活性劑已有成功進(jìn)行試驗(yàn)的報(bào)道。②臨床：作為替代療法新生兒RDS早期氣管內(nèi)滴入PS已成為西方先進(jìn)國家治療常規(guī)善氧合縮短應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低病死率。注入的PS能被肺組織吸收再利用，通常只需給藥1～2多3，升2片肺充氣改善是普遍現(xiàn)象;應(yīng)用呼吸機(jī)所需通氣壓力和吸入氧濃度也因肺部情況好轉(zhuǎn)而下降，使肺損少。由于氣道持續(xù)壓)對RDS肯定的治療作用且所需設(shè)備簡單有多篇報(bào)道肯定了PS和P聯(lián)合應(yīng)用的治療效果它可成為減少或不用呼吸機(jī)治療RDS的新方法這對體重較大中等早期患兒更適用。有對照的研究表明，P與PS+IMV的治療方法比較，氣顱內(nèi)出血在前者少，需治療時(shí)間短。S在其他疾病所致呼吸衰竭患兒的應(yīng)用效果不如RDS表面活性物質(zhì)減少在ARDS或其肺損傷時(shí)的受損害影響PS的合成與分泌肺內(nèi)滲成分(血漿蛋白纖維蛋白原等)和炎性產(chǎn)物對PS的抑制也是一要原因e等對有嚴(yán)重呼吸衰竭的足月兒(胎糞吸入，敗血癥等)進(jìn)行了PS治療的多中心試驗(yàn)，治療組7組161按100mg/kg予Sa共4次，在PS組最終應(yīng)用膜肺者占29.3%對照組為40.4Willson(1999)在42例有廣泛肺病變小兒應(yīng)用牛肺P與對照組相比S治療組氧潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合改善快，平均拔管早4.2開IU早5天，作用，但臨床均無應(yīng)用動(dòng)物PS制劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報(bào)道。(2吸入一氧化氮：自從1980年t和i發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮源性舒張因子(endothelrivedlfactor，EDRF)對血管張力有重要作用以來，內(nèi)皮細(xì)胞在正常和病理情況下對維持血管張力功能開始受到重視。7年o和r分別報(bào)道，所謂ERF主要就是一氧化氮(NO)，用吸入NO降低肺動(dòng)脈壓和提高血氧為呼吸循環(huán)危重的一個(gè)新方法。①一氧化氮用機(jī)制：NO是在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)在NO合成酶的作用下由L精氨酸與氧合成的NO進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶(guanylatecyclase)使鳥苷三磷酸(guanosinetriphosphate，GTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)鳥苷酸(cyclicguanoinemonophosphate，cGMP)，后者激活平滑肌肌質(zhì)網(wǎng)的鈣泵，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2，導(dǎo)致平滑肌松弛(圖2)?，F(xiàn)已明確通常應(yīng)用的含氮血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油和硝普鈉都是通過釋放NO引起血管擴(kuò)張。NO不僅影響體循環(huán)，調(diào)控肺循環(huán)血管張力的重素。通過吸入NO，可直接松弛肺血管平滑肌，低肺動(dòng)脈壓。由于NO進(jìn)入全身很少對體循環(huán)無明顯影響入NO只進(jìn)入通氣良好的肺泡，改善其通氣/血流比例，可提高血氧分壓。因此，明顯優(yōu)于現(xiàn)有降低肺動(dòng)脈壓的藥物成為治療伴有脈高壓的低氧型呼吸衰竭的新方法。②適應(yīng)證：A.肺動(dòng)脈高壓各種原因的肺動(dòng)脈高壓吸入NO均有一定效果，以新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)和先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓效果最好，其他性肺動(dòng)脈高壓亦用。.呼吸衰竭時(shí)的低氧血癥損傷時(shí)低氧血癥應(yīng)用一般方法以潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解決時(shí)，如ARDS和重癥肺炎，可吸入NO。③吸法為臨床應(yīng)用吸入NO的濃度很低在m級(0萬)，進(jìn)行治療時(shí)其濃度必須精確控制。為此，需要專門的配氣及監(jiān)測裝置，其基本設(shè)備包括高濃度(800～1000ppm)NO原料氣，精確流和NO時(shí)供氣的流量開關(guān)閥(圖3)。臨床時(shí)據(jù)測結(jié)果節(jié)吸入NO濃度常NO可在5～40pm范圍內(nèi)調(diào)節(jié)開始應(yīng)用多在m左右一般不過40ppm。實(shí)際需要的NO明顯。近期文獻(xiàn)表明NO濃度偏低也有治療作用，最近報(bào)告長期應(yīng)用6ppmNO也有效為提高動(dòng)脈PO2需NO濃度比降低肺脈壓所需為低。NO特點(diǎn)是吸入后數(shù)分鐘之可降低肺動(dòng)脈壓，停用后作用迅速消失。為防止反跳，NO不能突然停用，而應(yīng)濃度漸降的方式。國外有些呼吸機(jī)附有NO配氣和監(jiān)測裝置。國內(nèi)臨床應(yīng)用的NO配氣和監(jiān)測裝是醫(yī)院自行組裝的適應(yīng)性不強(qiáng)前尚無統(tǒng)一監(jiān)。入NO應(yīng)為10～20至1～5ppm也有效果;治療反應(yīng)與吸入濃否平行文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一重要的是根據(jù)具體病人的反應(yīng)調(diào)整濃度。在呼吸衰竭患兒吸入NO改善氧合的效果與患兒肺部情況吸機(jī)的應(yīng)用方法有關(guān)通常在早期應(yīng)用或致病因素較單一者效果較好。ARDS致病因素復(fù)雜氧血癥不是影后的惟一因素應(yīng)用效果較差但吸入NO是否有良好反應(yīng)可作為判斷患兒預(yù)后的參考指標(biāo)。肺的情況影響治療效果。性氣體技術(shù)證實(shí)，NO只能進(jìn)潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)入通氣的肺泡在有病變的肺用高頻或肺表面活性肺泡擴(kuò)張，有利于NO的進(jìn)入，能達(dá)到較好治療效果。在有肺病變時(shí)，吸入NO可有改善通氣作用，因NO使肺血管擴(kuò)張，可改善有通氣、無血流肺泡的呼吸功能，使無效。⑤吸入NO的不良影響入NO的濃度必須嚴(yán)格控制，因?yàn)闈舛冗^高會(huì)對患兒造成危害。(3液體呼吸液體呼吸是0紀(jì)0年代以來引起注意的治療呼吸衰竭新技術(shù)理論上只要在肺泡流經(jīng)肺泡的血液間形成的分壓差，就可進(jìn)行氣體交換，而不論肺泡內(nèi)是氣體還是液體。由于RDS一類疾患的主要問題是肺表面張力增高故進(jìn)行液體呼吸時(shí)可減低肺泡氣液界面表面張氣體交換。(4)膜肺：膜肺即體外循環(huán)膜式氧合器(EC-MO)，是真正能取代肺呼吸功能的呼吸機(jī)適用于其他治療無效不用ECMO很有可能死亡，但肺病變到不可逆程度的呼吸病例然ECMO作為治療呼吸衰竭的最后手段有其一定價(jià)值但極昂貴療費(fèi)用和嚴(yán)重并發(fā)癥限制了它在國內(nèi)的應(yīng)用。4.幾個(gè)有關(guān)治療的問題