心梗合并消化道出血的抗栓治療

心梗合并消化道出血的抗栓治療第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Casereport患者劉某某，60歲，安徽籍，因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”被送至我院。急診EKG：下壁、后壁、右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；肌鈣蛋白：0.49ng/ml。在急診室進(jìn)行入院前準(zhǔn)備、家屬談話時(shí)，患者突發(fā)“三度AVB”繼之“頻發(fā)室早、室顫”，立即電除顫6次、靜脈注射“倍他樂克、利多卡因、嗎啡”等，患者生命體征穩(wěn)定后收住入院。入院后查體：P80次/分、BP126/92mmHg（多巴胺）、神志清、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR80次/分，律齊、心音低、無雜音，腹部無異常。既往史：無“高血壓、糖尿病、高血脂”史，無手術(shù)史，無潰瘍病史。第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Casereport入院后相關(guān)化驗(yàn)回報(bào)：急診腎功能＋電解質(zhì)：肌酐62.5umol/l、BUN5.67mmol/l、K4.29mmol/l，凝血全套＋D2聚體：正常范圍。入院診斷：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心室顫動(dòng)、電復(fù)律后、心功能I級(jí)（killip分級(jí)）入院后治療：因患者經(jīng)濟(jì)困難拒絕行急診介入治療，給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑酸保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液、升壓。入院后擬行溶栓治療，復(fù)查心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)（II/III/avF）ST段有所回落，結(jié)合患者之前出現(xiàn)過的心律失常，考慮血管再通可能，遂改為阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣維寧四聯(lián)抗血小板治療。第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Casereport入院后第二日上午，患者出現(xiàn)上腹部不適、惡心，血壓監(jiān)護(hù)顯示75-90/50-60mmHg，HR96次/分，腹部無壓痛。9時(shí)40分，患者出現(xiàn)黑便1次，約200ml，無嘔血、腹痛、胸痛、面色蒼白、肢體濕冷等。考慮患者消化道出血，立即停用欣維寧、阿司匹林。低分子肝素改為0.2ml/Q12H、氯吡格雷繼續(xù)，請(qǐng)消化科會(huì)診后：患者應(yīng)激性潰瘍、消化道出血診斷明確，給予較大劑量埃索美拉唑抑酸、補(bǔ)液等。中午時(shí)分患者腹脹明顯，腸鳴音活躍，13時(shí)再次出現(xiàn)黑便（500ml），血壓降低明顯。第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Casereport急查血常規(guī)回報(bào)：HB7g/dl（上午11.9g/dl）、HCT20.5%、血小板51×109/l，患者失血性貧血、失血性休克，立即給予補(bǔ)液升壓同時(shí)輸血（紅細(xì)胞懸液1.5U）。入院后第三天，清晨再次出現(xiàn)黑便1次（100ml），生命體征穩(wěn)定，血壓偏低（90/60mmHg），HR90次/分，腸鳴音活躍。復(fù)查血常規(guī)顯示：血紅蛋白8.6g/dl。晚間再次出現(xiàn)胸悶、腹脹，急查血常規(guī)：HB7.1g/dl，再次輸血（紅細(xì)胞懸液1.5U）。入院后第四天，患者一般情況可，生命體征基本穩(wěn)定，心電圖出現(xiàn)間歇性二度IIAVB，晚上18時(shí)出現(xiàn)血壓顯著降低、心率減慢。心電監(jiān)護(hù)顯示室性逸搏心律（27次）、血壓測(cè)不出，經(jīng)加快多巴胺速度、靜脈注射異丙腎上腺素0.5mg等處理后，心率90次/分、BP120/80mmHg，心電圖：竇性心動(dòng)過速、二度房室傳導(dǎo)阻。根據(jù)患者目前病情及臨床表現(xiàn)，考慮自行再通的右冠再次閉塞導(dǎo)致病情加劇，向家屬告知病情、出血風(fēng)險(xiǎn)、急診冠脈造影/PCI、放置臨時(shí)起搏電極必要性后，家屬同意行冠脈造影檢查。第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Casereport術(shù)前先放置臨時(shí)起搏電極保護(hù)。冠脈造影結(jié)果：左主干無異常，前降支近段分出對(duì)角支后完全閉塞、遠(yuǎn)端可見回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可見多發(fā)斑塊，血流TIMI3級(jí)，右冠近段起完全閉塞。經(jīng)與家屬商量后行右冠介入治療，血栓抽吸后可見右冠近段90%狹窄，中遠(yuǎn)段交界處70%狹窄，在近段病變處植入3.0×24mm支架（DES），術(shù)后TIMI3級(jí)，術(shù)后患者生命體征基本穩(wěn)定，血壓90/60mmHg、HR62次/分。術(shù)后低分子肝素0.2ml/Q12H、氯吡格雷75mgbid。余治療同前。術(shù)后患者心電基本穩(wěn)定，間歇性二度I型AVB，血壓基本正常范圍，術(shù)后第3天拔除臨時(shí)起搏電極。第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Casereport術(shù)后心率、血壓均在正常范圍，多次復(fù)查血常規(guī)顯示：HB8g/dl左右。4天未解大便。大生化：總蛋白29g/l，肌鈣蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。術(shù)后第5天解黑便1次，無腹痛、頭暈等，血壓心率無變化。術(shù)后第6天，復(fù)查血常規(guī)：HB9.6g/dl。心臟B超：左室后壁、下壁及室間隔活動(dòng)減弱，左室舒張功能減低。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律、房早65次伴短陣房速2陣。術(shù)后第9天患者大便顏色逐漸恢復(fù)正常，大便OB：陰性。心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)Q波形成，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常、T波直立?？紤]到患者出血停止、粘膜可能修復(fù)，因單用氯吡格雷抗血小板效果有限、在嚴(yán)密觀察消化道出血情況下加用阿司匹林0.1qn?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后輕度頭暈，多次復(fù)查大便OB均陰性?；颊哂赑CI術(shù)后第15天出院。前降支閉塞病變擇期治療。第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月出血相關(guān)的幾個(gè)問題和挑戰(zhàn)出血并發(fā)癥的發(fā)生率？影響預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么？與缺血事件的相互關(guān)系是什么？出血并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素？降低出血并發(fā)癥的策略？出血并發(fā)癥的處理原則？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治療？第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板治療與消化道出血雙重抗血小板治療會(huì)顯著降低ACS的發(fā)生，尤其是降低PCI患者的死亡率，但治療后出血風(fēng)險(xiǎn)增加GRACE研究顯示：ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%～4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率為3%ACS合并胃腸道出血的患者預(yù)后差，死亡率可高達(dá)36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重出血與

ACS

預(yù)后EikelboomJWetal.Circulation2006;114:774-782.MajorBleedingandMortality

OASISRegistry,OASIS-2,andCURE(N=34,146)第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高

ACUITYP

<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS

第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

ESCGuidelinesforNSTE-ACS2007出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)2.大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS

急性期的死亡率一樣高3.預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)4.對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分BleedingThrombotic第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月ESC2011新指南重點(diǎn)更新危險(xiǎn)評(píng)估

強(qiáng)調(diào)同時(shí)評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)GRACE評(píng)分作為評(píng)價(jià)缺血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具（IB）新指南首次推薦CRUSADE評(píng)分作為評(píng)價(jià)院內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，建議醫(yī)生廣泛使用（IB）

臨床意義缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)是相并行的高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)具備高出血風(fēng)險(xiǎn)，增加院內(nèi)外死亡率第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2011ESC指南推薦：

分別評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）

GRACE

評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行GRACE

危險(xiǎn)評(píng)分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級(jí)）心電圖ST段變化CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年指南的新推薦

CRUSADE評(píng)分評(píng)估ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)（IB）預(yù)測(cè)因子范圍分值基線紅細(xì)胞壓積(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性別MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性

CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高

CRUSADE評(píng)分>30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882(/)第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2011ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)CRUSADE評(píng)分：

評(píng)估NSTEMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE

評(píng)分評(píng)估院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)下述變量:基線紅細(xì)胞壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時(shí)有心衰,既往血管性疾?。ㄍ庵軇?dòng)脈病或TIA）,糖尿病,收縮壓評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)

應(yīng)用CRUSADE評(píng)分可評(píng)估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)，以加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月ESC指南中出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要出血

顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL小出血

臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降3~5g/dL輕微出血

臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降<

3g/dLTIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血中度出血需要輸血，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損傷的出血輕微出血不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動(dòng)過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月活動(dòng)性出血的判斷臨床有下述癥候，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月失血量及嚴(yán)重度判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS

+消化道出血的治療考慮未接受介入治療的患者出血的積極治療抗缺血治療抗凝：出血量不大-可用肝素或LMWH

抗血小板：

阿司匹林/氯比格雷第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS

+消化道出血的治療考慮PCI術(shù)后：停藥？何時(shí)再用？

抗凝：大量出血或高風(fēng)險(xiǎn)出血，建議肝素、低分子肝素、比伐盧定、GPIIbIIIa均需要停用

抗血小板：停藥？停幾種？先停哪一種？何時(shí)再用？活動(dòng)性出血時(shí)，需停用阿司匹林，研究證實(shí)氯吡格雷導(dǎo)致的粘膜損害較弱，因考慮到支架內(nèi)血栓和輸血后再次激活的血小板，氯吡格雷不推薦停用，若出現(xiàn)威脅生命出血?jiǎng)t全部停同。在治療同時(shí)推薦應(yīng)用除奧美拉唑外的PPI（較大劑量）。如停藥3－7天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)，可重新抗血小板治療出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長(zhǎng)至1個(gè)月甚至更長(zhǎng)出血的原因、嚴(yán)重程度、冠脈病變及介入治療結(jié)果、積極有效的消化科治療是關(guān)鍵。第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)抗血小板治療GI

風(fēng)險(xiǎn)流程第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征與出血出血性并發(fā)癥并不少見，應(yīng)引起足夠的重視出血是死亡及其他不良事件的預(yù)測(cè)因素出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)與缺血和心肌梗死相當(dāng)需要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，知曉高危因素高齡、女性、腎功能、貧血需要積極預(yù)防：出血評(píng)估、抗栓策略、介入策略積極、”合理”、”恰當(dāng)”的治療出血和缺血（ACS）

權(quán)衡利弊第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年ESC指南更新：血運(yùn)重建治療2011版緊急介入治療：在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定），應(yīng)進(jìn)行緊急介入治療（<2小時(shí)）（