心肌損傷標(biāo)志物與心肌酶測(cè)定中問題的解釋

心肌損傷標(biāo)志物與心肌酶測(cè)定中問題的解釋第1頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.心肌損傷的血清生化標(biāo)志物第2頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AMI的診斷通常根據(jù)臨床癥狀、心電圖、血清生化指標(biāo)而確立。心電圖診斷AMI的特異性高，但敏感度僅70%～80%。在尸檢證實(shí)心肌梗死的病例中，約有20%～30%生前心電圖檢查無AMI表現(xiàn)，這些病例必須依靠血清生化標(biāo)志物確診。即使心電圖陽(yáng)性病例，如有血清生化標(biāo)志物相配合，更有助于提高診斷的可靠性。第3頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前用于心肌損傷診斷的生化標(biāo)志物主要有：心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等。第4頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌損傷理想的生化標(biāo)志物的特點(diǎn)：1.特異性強(qiáng)，在心肌細(xì)胞中的濃度很高，而在其它組織中的濃度很低；2.敏感度高，在心肌損傷后能很快釋放入血液中；3.窗口期長(zhǎng)，在多日內(nèi)保持異常；4.檢測(cè)所需時(shí)間短。第5頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)志物：一是有胸痛發(fā)生后幾小時(shí)即增高的早期標(biāo)志物；二是發(fā)病后持續(xù)增高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物。第6頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌紅蛋白（Mb）、心肌肌球蛋白輕鏈（MLC）、糖原磷酸化酶BB（GPBB）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）等均可作為心肌損傷的早期標(biāo)志物。但目前認(rèn)為較好的早期標(biāo)志物是肌紅蛋白，在發(fā)病后1～3小時(shí)血中濃度即出現(xiàn)異常升高，是心肌損傷后最早出現(xiàn)的可測(cè)標(biāo)志物。但其心肌特異性不高，陰性可用于早期除外AMI的診斷。第7頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌肌鈣蛋白被認(rèn)為是較好的確定標(biāo)志物,在AMI發(fā)病后3～6小時(shí)開始升高,對(duì)心肌損傷有很高的特異性和靈敏度,發(fā)病后持續(xù)升高4～10天乃至2周。

第8頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第9頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1979年WHO制訂的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌酶的水平的改變。同時(shí)存在兩項(xiàng)即可診斷。第10頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1999年7月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)表文件，重新修訂AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌損傷標(biāo)志物（包括早期標(biāo)志物肌紅蛋白、確診標(biāo)志物肌鈣蛋白與CKMB質(zhì)量）升高。3+1or2即可診斷。新的標(biāo)準(zhǔn)將心肌損傷標(biāo)志物的異常變化作為診斷AMI急性發(fā)病的必要條件。第11頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.cTn測(cè)定和結(jié)果分析中存在的問題⑴方法學(xué)本身存在的問題⑵檢測(cè)過程中出現(xiàn)的問題⑶標(biāo)本本身存在的問題⑷病人本身存在的問題第12頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑴方法學(xué)本身存在的問題①標(biāo)準(zhǔn)化：雖然大量的研究表明cTn是診斷AMI的確定性標(biāo)志物，然而其標(biāo)準(zhǔn)化的問題尚未解決，不同廠家生產(chǎn)的試劑靈敏度差異導(dǎo)致診斷界線不明確，結(jié)果缺乏可比性。第13頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑴方法學(xué)本身存在的問題②試劑特異性：cTn檢測(cè)的準(zhǔn)確性決定于試劑中抗體的特異性和效價(jià)高低。由于技術(shù)原因，不同廠家、不同批次生產(chǎn)的常規(guī)應(yīng)用試劑中抗體的特異性和效價(jià)存在差異，導(dǎo)致檢測(cè)靈敏度和特異性發(fā)生變化，結(jié)果可比性下降。第14頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解決方案使用經(jīng)過評(píng)價(jià)合格的試劑并且不頻繁更換廠家。第15頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵檢測(cè)過程中出現(xiàn)的問題①校準(zhǔn)：由于運(yùn)輸、儲(chǔ)存等原因?qū)е滦?zhǔn)品降解，濃度降低，特別是低值降解比率會(huì)更大，但我們?nèi)再x予它原來的那個(gè)理論濃度值，就會(huì)由于校準(zhǔn)誤差導(dǎo)致測(cè)定系統(tǒng)誤差，即低值標(biāo)本計(jì)算結(jié)果偏高，出現(xiàn)假陽(yáng)性。解決方案：查看定標(biāo)曲線，判斷為校準(zhǔn)品降解時(shí)，應(yīng)更換校準(zhǔn)品重新定標(biāo)。第16頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵檢測(cè)過程中出現(xiàn)的問題②試劑蒸發(fā)濃縮：試劑在生化儀放置時(shí)間太長(zhǎng)，水分蒸發(fā)，試劑濃縮，反應(yīng)吸光度升高導(dǎo)致結(jié)果假陽(yáng)性。解決方案：按規(guī)定存放試劑并定期檢查，在生化儀上開蓋存放不超過1個(gè)月，否則應(yīng)更換試劑。第17頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶標(biāo)本本身存在的問題①標(biāo)本中存在干擾物質(zhì)：目前一般采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定cTnI，脂血、高纖維蛋白血癥等，顆粒性物質(zhì)可引起吸光度假性升高。第18頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶標(biāo)本本身存在的問題②自身抗體：類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體（抗鼠抗體、抗兔抗體等）可與試劑中的抗體發(fā)生非特異性結(jié)合，導(dǎo)致膠乳凝集，出現(xiàn)假陽(yáng)性。第19頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解決方案①聯(lián)合檢測(cè)肌紅蛋白（MYO）和肌鈣蛋白（cTn）。在發(fā)病24h（尤其是在12h內(nèi)），如MYO(-)而cTnI（+），則多為假陽(yáng)性。第20頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解決方案②連續(xù)檢測(cè)：如測(cè)定結(jié)果與臨床不符，懷疑假陽(yáng)性，可以在4h內(nèi)再次抽血檢查，如兩次結(jié)果一致，則多為標(biāo)本本身原因造成的假陽(yáng)性。因?yàn)闃?biāo)本中的干擾物質(zhì)在體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，重復(fù)測(cè)定變化不大。若為心梗，則結(jié)果隨時(shí)間會(huì)有明顯變化。第21頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑷病人本身存在的問題引起cTn升高的非心肌缺血性疾病：①充血性心衰（急性或慢性），心肌炎，高血壓，低血壓伴心率不齊等。②外傷，手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，衰竭等。第22頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解決方案cTn水平升高預(yù)示心肌受損，但不能確定受損的原因，需臨床醫(yī)師去判斷心肌受損的病理機(jī)制，如到底是缺血性或非缺血性的臨床事件。第23頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.心肌酶由于心肌酶在心肌損傷的診斷上缺乏特異性，國(guó)際上的一些權(quán)威學(xué)術(shù)組織不建議使用心肌酶作為診斷AMI的指標(biāo)。但由于其檢查方法簡(jiǎn)便，成本低廉，對(duì)判斷梗死發(fā)生的時(shí)間、面積、溶栓后有無再灌注均有一定價(jià)值，故仍被廣泛應(yīng)用。第24頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌酶測(cè)定中的問題

—CKMB>CK的解釋第25頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在心肌酶檢查中發(fā)現(xiàn)，一些患者出現(xiàn)CKMB升高比例較大甚至高于總CK的現(xiàn)象，常常令檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師感到困惑。目前對(duì)這一現(xiàn)象的解釋報(bào)道不多，但的確在很多醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室都存在。目前的研究認(rèn)為，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是干擾所致，干擾機(jī)制與測(cè)定方法學(xué)原理有關(guān)。第26頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CKMB>總CK的原因（1）CKBB干擾。（2）巨CK干擾。（3）腺苷酸激酶（AK）干擾。第27頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）CKBB干擾CK含兩個(gè)亞基，M和B。組成3種同工酶：CKMM、CKMB、CKBB。CK=CKMM+CKMB+CKBB心肌炎癥或缺血壞死時(shí)，CKMB釋放入血，血清中濃度升高。第28頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前主要采用免疫抑制法測(cè)定CKMB。原理是用抗M亞基的單抗與M亞基結(jié)合，使其不能發(fā)揮催化活性，只有B亞基具有催化活性。正常情況下，大腦中的CKBB不會(huì)釋放出來。所以，測(cè)得的活性濃度×2就是CKMB的活性。

總CK=CKMM+CKMB+CKBB第29頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大量的研究發(fā)現(xiàn)，除了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，肺、結(jié)腸、子宮、前列腺等組織和器官也含有少量的CKBB。在腦梗塞、肝性腦病、結(jié)腸炎、子宮或前列腺疾病時(shí)，CKBB釋放入血，這時(shí)測(cè)定得到的就不僅僅是CKMB中B亞基的活性，而是CKBB和CKMB中B亞基活性的總和，再×2就有可能高于總CK的活性。第30頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)觀察，心肌損傷以外疾病導(dǎo)致的CKMB高于CK的現(xiàn)象具有如下特點(diǎn)：①一般CKMB升高程度較輕，因?yàn)槟X、結(jié)腸、子宮、前列腺含CKBB的量較少。②

其他的心肌酶多在正常范圍。③只是個(gè)別現(xiàn)象，很少見多個(gè)病人同時(shí)出現(xiàn)。④做CK同工酶電泳，可以出現(xiàn)CKBB條帶。第31頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌酸激酶同功酶電泳掃描及圖譜

第32頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）巨CK干擾目前發(fā)現(xiàn)的巨CK有2種，巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM與自身抗體（IgG或IgA）的復(fù)合物，當(dāng)CKBB與自身抗體形成復(fù)合物后，在血中的半衰期延長(zhǎng)，CKMB試劑不但不能抑制其活性，測(cè)定結(jié)果還要×2，導(dǎo)致結(jié)果假性增高，甚至高于總CK。第33頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月巨CK2是一種低聚的線粒體CK，又稱CK-Mt，存在于線粒體膜上。當(dāng)細(xì)胞壞死線粒體崩解時(shí)，線粒體膜的小碎片進(jìn)入血液，CKMB試劑中的抗M抗體不能抑制線粒體CK，導(dǎo)致CKMB測(cè)定結(jié)果假性增高。第34頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月順便提及，許多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物，在血中半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果假性升高。常見的有：淀粉酶、乳酸脫氫酶、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶等。分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)加以注意。第35頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）腺苷酸激酶（AK）干擾當(dāng)標(biāo)本發(fā)生體內(nèi)或體外溶血時(shí)，紅細(xì)胞中的AK釋放到血清中，直接參與速率法測(cè)定CK的反應(yīng)，導(dǎo)致CKMB測(cè)定結(jié)果假性增高。所以，測(cè)定心肌酶的標(biāo)本應(yīng)特別注意防止溶血。第36頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）非M-CK升高的臨床意義研究表明，CKBB和CK-Mt在一些腫瘤患者血清中升高。用免疫抑制法測(cè)定CKMB的試劑盒來測(cè)定CK-B或稱為非M-CK（包括CK-BB、CK-MB中的B亞單位、CK-Mt和巨CK等），可作為某些腫瘤的血清標(biāo)志物。第37頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有報(bào)道，在小細(xì)胞肺癌病人中約有43%的病例非M-CK增高，其中擴(kuò)散性的小細(xì)胞肺癌升高率達(dá)68%。胃腸道腫瘤病人非M-CK升高率達(dá)55%。第38頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月但非M-CK升高也見于腦組織損傷、嚴(yán)重的平滑肌壞死如壞死性腸梗阻等，需結(jié)合臨床加以鑒別。CK-MB活性在心肌炎、Duchenne肌肉萎縮癥、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥和其它心肌或肌病性功能紊亂等癥中也會(huì)升高。第39頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（5）文獻(xiàn)對(duì)CKMB>總CK的報(bào)道第40頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第41頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第42頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第43頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第44頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第45頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8例檢驗(yàn)報(bào)告分析第46頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2010年7月1日～31日，常規(guī)化驗(yàn)心肌酶271例，有8例CKMB>總CK。姓名性別年齡科別住院號(hào)診斷1周亞康男11心內(nèi)91001213病毒性心肌炎2傅玉琴女63心內(nèi)9急性冠脈綜合征3陳澄女19心內(nèi)2

15病毒性心肌炎4裴雅晴女3門診未寫診斷 5王維霞女56心內(nèi)+5急性冠脈綜合征6吳志本男66內(nèi)4

46腹疼待查7郝優(yōu)萱女2門診復(fù)查 8劉金瑤女9月內(nèi)5

30

ITP

第47頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月姓名 日期 ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI周亞康 2010-7-1937 15851.71311563265.73

2010-7-2637 15644.81291883932.19傅玉琴 2010-7-13772 81551.4339447143314.14

2010-7-1446344692.3260548195122.7

2010-7-15212 25564/p>

2010-7-16117 21450.815744913930

2010-7-19140 22852.115738310657.5

2010-7-2630 17547.114448413502.01陳澄 2010-7-1728 24459.9184951893.51

2010-7-2619 14236.111382422.97裴雅晴 2010-7-1833323121.1292742022.05王維霞 2010-6-2960 745160.25591605928.58

2010-7-5173467247.1694699941.58

2010-7-1271 986251.766067579.19

2010-7-1959 7522306328112910.53

2010-7-2675 830172.4636108580.69吳志本 2010-7-20129 576298.9629981383.7郝優(yōu)萱 2010-7-2736 26472.5223691014.9劉金瑤 2010-7-29136 420129.53531262040.73第48頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1周亞康，男，11歲，病毒性心肌炎日期 ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7-193715851.71311563265.737-263715644.81291883932.19第49頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2傅玉琴，女，63歲，急性冠脈綜合征日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7-1377281551.4339447143314.147-1446344692.3260548195122.77-1521225564 181455139807-1611721450.8157449139307-1914022852.115738310657.57-263017547.114448413502.01第50頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3陳澄，女，19歲，病毒性心肌炎日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7-17224459.9184951893.517-261914236.111382