ICU氣管插管患者口腔護(hù)理指南AACN

ICU氣管插管患者口腔護(hù)理指南（AACN）2015-06-24?YANGLEI?HYPERLINK氣管插管患者口腔護(hù)理操作EndotrachealTubeandOralCare操作目的：對(duì)氣管插管者實(shí)施口腔護(hù)理可以預(yù)防氣管插管對(duì)面頰、口咽、氣道的損傷；改善口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。須掌握的相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握呼吸系統(tǒng)的解剖和生理。掌握口腔的解剖和生理。氣管插管可以保持氣道通暢或進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道（尤其是氣管插管）的建立，患者無(wú)法有效咳嗽和排除分泌物，須要使用吸痰技術(shù)定期清除分泌物。氣道吸引必須嚴(yán)格無(wú)菌操作以防止醫(yī)院獲得性肺炎。氣道吸引操作要遵循指征吸引，而不可以常規(guī)定時(shí)吸引。合適的氣道濕化有助于分泌物的清除。恰當(dāng)?shù)臍夤懿骞軞饽易o(hù)理，可以避免氣道分泌物的誤吸，減少非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管可以導(dǎo)致鼻腔或口腔粘膜破潰。如果病人焦慮或是不配合，在重新固定氣管插管時(shí)就需要兩個(gè)人來(lái)完成，以防止氣管插管意外脫出。氣管插管時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率將增加。通常以為，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與胃液反流或是口腔分泌物或是兩者及牙癍引起的口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅僅發(fā)生于機(jī)械通氣期間，在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)期間、住院期間都會(huì)發(fā)生。物品準(zhǔn)備護(hù)目鏡或眼鏡、面罩。牙墊或是口咽通氣道（必要時(shí)）膠布或寸帶、氣管插管支撐物（以方便口腔護(hù)理和吸引）。生理鹽水。成人/小兒軟毛刷或可吸引牙刷。口腔護(hù)理液（如，1.5%雙氧水、洗必泰、牙膏等）其他根據(jù)患者需要準(zhǔn)備物品包括如下：配有合適型號(hào)吸引管的密閉式吸引裝置。5-10ml注射器。口腔與鼻腔吸引管要分開(kāi)單獨(dú)應(yīng)用。兩套吸引裝置（固定的或是便攜式的）。連接管。非無(wú)菌手套。聽(tīng)診器?；颊呒凹覍傩滔蚧颊呒凹覍俳忉寶夤懿骞茏o(hù)理的程序，包括氣管插管護(hù)理的目的及有效的口腔護(hù)理在預(yù)防感染上的重要性。根據(jù)情況，告訴患者口腔護(hù)理過(guò)程中如果配合。氣管插管后患者不能說(shuō)話，需要有其他的溝通方式的來(lái)進(jìn)行溝通。為了防止導(dǎo)管意外脫出，給予患者必要的保護(hù)性肢體約束。患者評(píng)估及準(zhǔn)備患者評(píng)估評(píng)估口腔及氣管插管護(hù)理的指征口腔或氣道內(nèi)有過(guò)多的分泌物牙菌斑固定帶被污染患者咬合或是扭曲插管導(dǎo)管或固定裝置壓迫鼻腔、口角或是舌頭插管過(guò)深或是脫出病人自訴不適原因：評(píng)估可以引起對(duì)必須及早實(shí)施氣管插管護(hù)理的重視。評(píng)估患者意識(shí)水平和焦慮程度。原因：這項(xiàng)評(píng)估可以決定氣管插管過(guò)程中是否需要鎮(zhèn)靜。患者準(zhǔn)備告知患者操作步驟，并回答患者提出的問(wèn)題。協(xié)助患者采取對(duì)患者和護(hù)士操作都舒適的臥位，通暢是半坐臥位或是坐位（大于300），增加舒適與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管及口腔護(hù)理操作程序步驟操作原理注意事項(xiàng)1.洗手，戴口罩。2.確保氣管插管與呼吸機(jī)的連接使用了旋轉(zhuǎn)支架3.必要時(shí)，采用支架支撐氣管插管或呼吸機(jī)管路4.氣道吸引前，給予高濃度吸氧5.松開(kāi)并去除舊的固定裝置6.如果患者是經(jīng)鼻氣管插管，那么要用鹽水紗布或棉簽擦拭導(dǎo)管周?chē)?。（接步驟8）7.如果是經(jīng)口氣管插管，要去除牙墊或是口咽通氣道。（接步驟8）8.保持口腔衛(wèi)生，用小兒或成人的軟毛牙刷一天至少刷牙兩次，可以清除牙齒上的牙菌斑。（推薦級(jí)別Ⅳ級(jí)）9.另外一天刷牙兩次，用1.5%的過(guò)氧化氫口腔棉簽每2-4小時(shí)清潔口腔，以保持口腔黏膜和口唇濕潤(rùn)。（推薦級(jí)別Ⅳ級(jí)）10.經(jīng)常的口腔或咽部吸引。（持續(xù)吸引，推薦級(jí)別為Ⅱ級(jí)；間斷的吸引，推薦級(jí)別為Ⅳ級(jí)）11.將氣管插管移到口腔的另一邊，有必要的話更換固定氣管插管的牙墊或口咽通氣道。12.應(yīng)用最小漏氣技術(shù)與最小容量閉合技術(shù)確保氣囊壓力合適。13.確認(rèn)導(dǎo)管的位置，并記錄導(dǎo)管尖端距離門(mén)齒或鼻孔的位置（導(dǎo)管插入深度）。14.根據(jù)習(xí)慣的標(biāo)準(zhǔn),妥善固定導(dǎo)管的位置。減少細(xì)菌及分泌物的傳播標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防減少呼吸機(jī)管路導(dǎo)致氣管插管壓迫口腔的壓力，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)氣道吸引避免按時(shí)吸引，有氣道吸引指征時(shí)吸引。清除分泌物時(shí)，會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生壓力，甚至引起皮膚破潰。牙墊或是口咽通氣道可以起到防止病人咬氣管插管而引起的通氣障礙的作用。良好的口腔衛(wèi)生可以減少口腔內(nèi)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)的細(xì)菌定植每2-4小時(shí)做一次口腔護(hù)理看起來(lái)是一個(gè)重大的進(jìn)步了，但是如果每4-6小時(shí)還不能進(jìn)行一次口腔護(hù)理，那么之前的努力都將前功盡棄。大多研究證明，去除牙癍并保持齒齦健康的過(guò)氧化氫的安全而有效地濃度為1%-3%。唾液提供黏膜保護(hù)作用，機(jī)械通氣引起口腔黏膜干燥、影響唾液流動(dòng)、引起革蘭氏陰性桿菌繁殖。清除滯留在氣囊上，并可能引起微誤吸的分泌物。已經(jīng)證明持續(xù)的聲門(mén)下吸引可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎的發(fā)生。已經(jīng)證明經(jīng)過(guò)大量改進(jìn)后的間斷深部口腔吸引可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。盡最大可能的預(yù)防并減少導(dǎo)管對(duì)口唇、舌頭、口腔的壓迫。減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃脹氣。通常,導(dǎo)管尖端距離門(mén)齒的距離女525px，男575px。防止意外脫管。如果這種固定氣管插管的方法影響有效的口腔護(hù)理，要考慮更換其他固定方法。疾病預(yù)防與控制中心推薦經(jīng)鼻氣管插管的病人盡快改為經(jīng)口氣管插管可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。牙墊要安全的與氣管插管分離，以防插管脫出。牙墊的存在可能會(huì)影響提供有效的口腔護(hù)理。對(duì)于插管的成年人，小兒牙刷或是軟硬適中的短毛牙刷更便于操作。泡沫棉簽?zāi)苡行Т碳ふ衬そM織，但卻不能去除牙癍。疾病預(yù)防和控制中心推薦通過(guò)貫徹執(zhí)行綜合的口腔護(hù)理程序來(lái)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。不主張將漱口液作為清洗劑。心臟外科術(shù)后術(shù)后患者是唯一推薦每日兩次刷牙后應(yīng)用2%洗必泰的人群。疾病預(yù)防科控制中心對(duì)2%的洗必泰在危重患者口腔護(hù)理中的使用還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。口腔吸引物品及吸引導(dǎo)管每24小時(shí)更換一次。非一次性口腔吸引用物每次應(yīng)用后要用等張的無(wú)菌鹽水進(jìn)行沖洗然后放于紙巾上或是覆蓋。密閉式吸引裝置的斷開(kāi)連接處可能會(huì)增加細(xì)菌的定植。多種方法固定氣管插管，包括氣管插管固定器、寸帶、膠布等，固定方法應(yīng)該不影響實(shí)施口腔護(hù)理操作。操作預(yù)期結(jié)果意外情況1.保持氣道通暢2.安全氣管插管3.清除口腔分泌物4.完整的口腔與鼻腔粘膜5.減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植6.濕潤(rùn)、粉紅的口腔粘膜1.意外脫管2.堵管3.氣囊漏氣4.壓迫口、鼻、口唇5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的觀察與護(hù)理步驟原理需報(bào)告的情況1.除非禁忌，一般都要抬高床頭至少300（推薦級(jí)別Ⅳ）2.根據(jù)臨床指征痰3.觀察分泌物的量、性狀、顏色4.如果是經(jīng)鼻氣管插管，觀察鼻腔分泌物情況5.每8小時(shí)評(píng)估一次口腔和口唇的情況，根據(jù)需要每2-4小時(shí)做一次口腔護(hù)理6.通過(guò)口腔護(hù)理，評(píng)估牙齒上蓄積的牙癍及潛在的口腔膿腫感染的風(fēng)險(xiǎn)7.重新確定導(dǎo)管的位置，并標(biāo)記導(dǎo)管距離門(mén)齒或鼻腔的距離，每24小時(shí)重新固定導(dǎo)管，或是根據(jù)導(dǎo)管是否污染、松動(dòng)隨時(shí)固定禁忌癥包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦灌注壓低、俯臥位保持氣道通暢如果每4-6小時(shí)的口腔護(hù)理不能堅(jiān)持，那么之前的努力都將白費(fèi)。及早識(shí)別壓力及分泌物的情況，盡早采取干預(yù)措施評(píng)估并去除牙癍以減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植導(dǎo)管妥善固定以下這些情況需要報(bào)告，盡管他們堅(jiān)持不顧護(hù)士的干預(yù)措施無(wú)法通過(guò)吸痰管分泌物量和性狀的改變膿性分泌物引出口腔、口唇、舌頭皮膚破潰口腔潰瘍牙癍繼續(xù)在牙齒上蓄積導(dǎo)管過(guò)深，或過(guò)淺護(hù)理記錄