消化內(nèi)科教學(xué)查房

消化內(nèi)科教學(xué)查房第1頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簡(jiǎn)要病史2病人一般情況1主要治療5護(hù)理診斷及措施6入院時(shí)體格檢查3化驗(yàn)及特殊檢查4第2頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病人一般情況第3頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病人一般情況葉壽法，男，66歲，退休、溫州蒼南人。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)糖尿、高血壓病史。2013年4月于上海長(zhǎng)征醫(yī)院行門(mén)脈斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。否認(rèn)外傷史。有輸血史。有青霉素過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史。否認(rèn)吸煙飲酒史。第4頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簡(jiǎn)要病史第5頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簡(jiǎn)要病史主訴：反復(fù)黑便、嘔血3年，再發(fā)1天。現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)黑便，量大，伴腹痛、臉色蒼白，黑便5-10次后出現(xiàn)嘔血，色紅，量約200ml，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，予查胃鏡示食管胃底靜脈曲張，轉(zhuǎn)診至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，診斷“門(mén)脈高壓癥”繼續(xù)予止血等治療后好轉(zhuǎn)出院。10月前患者再發(fā)黑便，急至我院予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，并建議手術(shù)。8月前患者至上海長(zhǎng)征醫(yī)院行“門(mén)脈斷流術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)可。1月前再發(fā)黑便，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予止血對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1天前患者再發(fā)黑便，量較大，同時(shí)有嘔血，量約500ml急至我院急診，予補(bǔ)液、降低門(mén)脈壓力、止血、維持血壓等對(duì)癥治療后，第6頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簡(jiǎn)要病史患者仍反復(fù)黑便、嘔血，昨日至今總失血量約2000ml，伴胸悶、氣促。為求進(jìn)一步診治，擬“門(mén)脈高壓癥，上消化道出血”收住我科。第7頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院時(shí)體格檢查第8頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院時(shí)體格檢查

生命體征：T37℃，P70次/分，R20次/分，BP73/33mmHg?；颊呱裰厩?，精神軟，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊情況，雙下肢無(wú)浮腫。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，左腹部見(jiàn)一月20cm斜行疤痕，右下腹部見(jiàn)一5cm斜行疤痕。第9頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化驗(yàn)及特殊檢查第10頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化驗(yàn)及特殊檢查2013-12-13纖維蛋白原0.52g/L，D二聚體10.79mg/L，白細(xì)胞10.02X10^9/L，紅細(xì)胞1.52X10^12/L，血紅蛋白46g/L，血小板105X10^9/L，尿素氮11.5mmol/L，血清鈣1.7mmol/L。2013-12-14白細(xì)胞16.86X10^9/L，紅細(xì)胞2.93X10^12/L，血紅蛋白90g/L，血小板50X10^9/L，血清鈣1.88mmol/L，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均上升，總蛋白、白蛋白、白球蛋白比值均下降，尿素氮肌酐比值44.42013-12-14糞便鏡下紅細(xì)胞++，白細(xì)胞0-1HBCAb陽(yáng)性，脂肪球未找到。第11頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要治療第12頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要治療入院當(dāng)天（12-13）15:08：予內(nèi)科護(hù)理一級(jí)，心電監(jiān)護(hù)，禁食，吸氧，及止血、擴(kuò)容、升壓等治療，備血6u15:30患者鮮血便1次約500mg血壓68/33mmHg予多巴胺微泵慢推17:01學(xué)報(bào)告示鈣低，予葡萄糖酸鈣靜推17:45予輸血1.5u18:00纖維蛋白原危急值0.52g/L，予凝血酶原復(fù)合物600u靜滴

第13頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要治療21:30予輸血1u入院第二天（12-14）00:00應(yīng)患者家屬要求予插三腔二囊管，胃氣囊注氣200ml，持續(xù)有效牽引之后多次輸血制品，并予止血治療（患者多次血便或黑便）第14頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷及措施第15頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足與消化道大出血有關(guān)生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病與消化道出血后氨中毒有關(guān)護(hù)理診斷生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腸道內(nèi)積血有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)。第16頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足

預(yù)期目標(biāo)：病人生命體征正常，沒(méi)有脫水征。無(wú)繼續(xù)出血的征象。（休息與體位大出血時(shí)病人絕對(duì)臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予吸氧。治療護(hù)理建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充血容量及各種止血治療。輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫，對(duì)老年患者尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物

第17頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足心理護(hù)理?yè)尵裙ぷ餮杆俣幻y以減輕患者的緊張情緒。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。說(shuō)明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問(wèn)，以減輕他們的疑慮。密切觀察病情變化⑴生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行第18頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡第19頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足三腔氣囊管的護(hù)理插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)師插管，定時(shí)抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤(rùn)滑，動(dòng)作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)。第20頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體液不足飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，開(kāi)始少量多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。評(píng)價(jià):生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。出血停止。第21頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月活動(dòng)無(wú)耐力（2013-12-10）評(píng)價(jià):活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、摔倒等意外發(fā)生。活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。安全:精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對(duì)臥床休息?；顒?dòng):限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應(yīng)及時(shí)漱口。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。休息和睡眠充足。預(yù)期目標(biāo)：病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn),逐漸增加活動(dòng)耐力第22頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有受傷的危險(xiǎn)病人無(wú)窒息或誤吸發(fā)生,食管胃底粘膜無(wú)糜爛、壞死預(yù)期目標(biāo)：保持病人呼吸道通暢。無(wú)窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷、（嘔吐時(shí)協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時(shí)放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時(shí)做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無(wú)突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用品，以便緊急換管。第23頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝性腦病

1對(duì)上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補(bǔ)充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。2發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。3利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時(shí)糾正。4.慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對(duì)肝毒性小的藥物，以減少肝損害。5大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門(mén)靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死，可預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防肝性腦病發(fā)生第24頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝性腦病誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白。放腹水時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生肝性腦病第25頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生活自理能力缺陷護(hù)理評(píng)價(jià)：病人精神有好轉(zhuǎn)，ADL4級(jí)預(yù)期目標(biāo)：提高患者的自理能力休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量.目標(biāo):患者生活能力不斷提高

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