缺血性腸病治療及護(hù)理

缺血性腸病

的治療及護(hù)理一、定義二、缺血性腸病的分類三、缺血性腸病的病因四、缺血性腸病的臨床表現(xiàn)五、缺血性腸病的診斷六、缺血性腸病的治療七、我科近3年內(nèi)缺血性腸病的臨床資料八、缺血性腸病的護(hù)理九、小結(jié)缺血性腸?。╥schemiccnteropathy）又稱缺血性腸炎，是由于各種原因引起的腸道急性、慢性血流不足所致的腸壁缺血性疾病[1]。該病臨床上少見，其發(fā)病率低，約占住院患者的0.1%[2]，一旦誤診，后果嚴(yán)重，病死率較高。尤其是急性缺血性腸病，是嚴(yán)重的急腹癥之一，病情急而兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率可達(dá)45%-70%[3]。老年人是本病的高危人群，若合并心血管疾病、糖尿病，發(fā)病率更高。一、缺血性腸病的定義1、急性腸系膜缺血(acutemesentericischcmia，AMI)2、慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)3、缺血性結(jié)腸炎(ischcmiccolitis，IC)。二、缺血性腸病的分類1、血管病變：腹腔血管病變是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)，包括動(dòng)脈粥樣硬化癥，腸系膜上動(dòng)脈壓迫癥，多種病因所致的血管炎及腸道血管畸形等，缺血性腸病的病因其中動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄是引起慢性腸系膜缺血的主要原因。另外，全身性血管病變累及腹腔血管時(shí)，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)，也可出現(xiàn)腸道缺血。三、缺血性腸病的病因2、血流量不足：內(nèi)臟血流量減少，均可導(dǎo)致腸道缺血。在腹腔血管病變的基礎(chǔ)上，各種原因如心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常或休克等引起心排出量降低，可誘發(fā)或加重腸道缺血，導(dǎo)致慢性缺血性腸病。3、血液變化：血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致腹腔血管血流緩慢、血栓易于形成而堵塞腸道血管的高危因素，如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、嚴(yán)重感染、DIC及放、化療等疾病，血液呈高凝狀態(tài)，有可能誘發(fā)該病。4、腸管因素：老年人由于腸管蠕動(dòng)功能減退，腸腔內(nèi)糞塊的嵌塞，使腸腔壓力增加，導(dǎo)致腸壁的血供減少，最終導(dǎo)致腸壁局限性缺血、變薄、壞死。5、其他疾病如腸道及腹部惡性腫瘤及腸梗阻等也可導(dǎo)致慢性缺血性腸病的發(fā)生。1、急性腸系膜缺血（AMI）：多見于60歲以上的老年人，男性為主；常見于心血管基礎(chǔ)疾??；如動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)心病、血管造影后粥樣硬化板塊脫落。三聯(lián)癥：劇烈上腹痛或臍周痛，器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈的消化道癥狀；約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；可表現(xiàn)為腸梗阻，腸穿孔；發(fā)病早期癥狀無特異性，進(jìn)展迅速，死亡率高，可進(jìn)展為休克、急性腹膜炎。。四、缺血性腸病的臨床表現(xiàn)

2、慢性腸系膜缺血（CMI）：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見，多發(fā)生于餐后15～30min，l～2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。3、缺血性腸炎（IC）：典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

外周血白細(xì)胞增高，常>10×109／L，大便潛血常陽性。血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。五、缺血性腸病的診斷2、腹部X線檢查：是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。

3、超聲檢查：

為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。4、CT檢查：

CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況。5、MRI檢查：

一般不作為急診檢查方法。MRI可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。6、選擇性血管造影：

是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。7、腸鏡檢查：

是缺血性結(jié)腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。A：直乙狀結(jié)腸交界處節(jié)段分布的黏膜水腫；B：降結(jié)腸沿長軸分布的線性潰瘍；C：降結(jié)腸局部黏膜發(fā)白伴黏膜充血D：乙狀結(jié)腸黏膜發(fā)紫：E:降結(jié)腸黏膜假膜形成；F：降結(jié)腸假息肉形成；G：降結(jié)腸黏膜水腫、假瘤形成H：黏膜充血、水腫伴藍(lán)色結(jié)節(jié)樣隆起I：腸管狹窄伴黏膜粗糙呈顆粒樣缺血性腸病一經(jīng)確診，應(yīng)盡早治療，治療方法分為內(nèi)科治療、手術(shù)治療和介入治療。

1、內(nèi)科治療絕大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療可治愈或好轉(zhuǎn)。對(duì)疑似本病的患者應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)治療等。缺血性腸病一經(jīng)診斷，應(yīng)積極給予抗凝治療，對(duì)于明確有血栓形成的進(jìn)行溶栓治療，使用足量、廣譜有效的抗生素（慎用糖皮質(zhì)激素，以免感染擴(kuò)散或二重感染），糾正電解性質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等，可有效控制病情。六、缺血性腸病的治療

2、手術(shù)治療①急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成；②慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；③任何形式的腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病，并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)；④具有典型的癥狀和動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者；⑤主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在，而施行腎動(dòng)脈重建時(shí)，為預(yù)防腸梗死的發(fā)生?？煽紤]預(yù)防性主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈旁路術(shù)。手術(shù)治療禁忌癥：①年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者；②動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈病變廣泛，預(yù)計(jì)手術(shù)效果差者。3、介入治療非閉塞性腸缺血時(shí)，可經(jīng)造影導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張劑。另外，血管成形術(shù)或支架置入術(shù)，有助于恢復(fù)動(dòng)脈血流，降低復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。治療成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，其安全性和開腹手術(shù)相比具有較大優(yōu)勢。缺血性腸病的預(yù)后缺血性腸病常無特有的臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率較高，因此早期癥狀和體征特別重要。對(duì)于年齡大于70歲，診斷延遲超過24h，伴休克、酸中毒者，預(yù)后差。國外報(bào)道：AMI患者90d、1年和3年累積生存率分別為59%、43%和32%；

IC多為一過性，通常在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)并不留后遺癥。P1疼痛：與腸道炎癥有關(guān)P2焦慮：與患者便血有關(guān)P3舒適度的改變：與患者腹痛、大便次數(shù)多有關(guān)P4睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、環(huán)境干擾有關(guān)

P5知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷缺血性腸病的護(hù)理

P1

疼痛——與腸道炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛感減輕

I1

1.觀察并記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及頻率。

2.提供舒適的病房環(huán)境及臥位。

3.遵醫(yī)囑予解痙止疼的藥物。

4.對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移注意力。O1

患者未訴疼痛P2

焦慮——與患者便血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕

I2

1.向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。

2.心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒O2

患者焦慮減輕

P3

舒適度的改變——與患者腹痛、大便次數(shù)多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度增加

I3

1.協(xié)助患者取舒適臥位。

2.保持床單位的清潔、干燥，如床單污染應(yīng)及時(shí)更換。

3.觀察腹痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑予解痙止痛的藥物。

4.保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，必要時(shí)涂抹氧化鋅油保護(hù)皮膚。O3

患者舒適度增加

P4

睡眠形態(tài)紊亂——與腹痛、環(huán)境干擾有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠達(dá)6-8小時(shí)

I4

1.為患者提供環(huán)境舒適的病房。

2.提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，如拉窗簾、熄燈、關(guān)電視等。

3.盡量縮短治療時(shí)間，保證患者充足的睡眠時(shí)間。

4.必要時(shí)遵醫(yī)囑予口服安定。O4

患者睡眠質(zhì)量改善，每日達(dá)7小時(shí)

P5

知識(shí)缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)

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