嚴重創(chuàng)傷的急診管理課件

創(chuàng)傷的危害青壯年的主要死因，列人口死因第四位；12345全球兒童非自然死亡和殘疾的主要原因全球每年600余萬人死于各種創(chuàng)傷和意外傷害，我國每年30萬以上根據WHO預測，預計到2020年將成為全球疾病負擔第三位大多數嚴重創(chuàng)傷死亡發(fā)生在傷后1小時，主要死因為大出血、休克、顱腦損傷6后續(xù)死亡原因多為繼發(fā)性損傷，膿毒癥和MODS湖州市中心醫(yī)院急診科創(chuàng)傷的三個死亡高峰湖州市中心醫(yī)院急診科132即刻（數分鐘內）——50%腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷、大血管撕裂、窒息、大出血休克、重要臟器的嚴重毀損等1-2小時——35%血氣胸、肝脾破裂、骨盆及骨折造成的大出血黃金1小時院前30min+院內30min數日至數周——15%嚴重感染或器官衰竭所致傷因復雜，部位多特點涉及專科多變化快，休克多病情復雜，容易漏診致殘率、死亡率高嚴重創(chuàng)傷的特點湖州市中心醫(yī)院急診科傷情復雜，處理矛盾1234院前急救時間過長、現場救治人員總體缺乏規(guī)范化培訓

中國嚴重創(chuàng)傷救治中存在的問題：院前與醫(yī)院之間缺乏信息交換

救治現場與救治醫(yī)院均缺乏規(guī)范、科學的救治流程綜合醫(yī)院分科過細，缺乏創(chuàng)傷?？苹戎螆F隊湖州市中心醫(yī)院急診科接診準備搶救流程創(chuàng)傷團隊MDT創(chuàng)傷處理的幾個環(huán)節(jié)創(chuàng)傷復蘇單元湖州市中心醫(yī)院急診科接診準備●與院前的信息聯動●

評估●啟動嚴重創(chuàng)傷急救機制湖州市中心醫(yī)院急診科創(chuàng)傷團隊啟動創(chuàng)傷團隊啟動的最低標準●SBP＜90mmHg●軀干、頸部或膝/肘關節(jié)近心端槍傷●GCS≤9分●從外院轉入患者經輸血維持生命體征●從現場或手術室轉入的氣管插管患者●呼吸損害或需急診建立氣道●急診醫(yī)師判斷的其他情況湖州市中心醫(yī)院急診科搶救流程初次評估即刻復蘇決策再次評估湖州市中心醫(yī)院急診科搶救流程各部時間（分鐘）步驟具體工作1接診轉運至搶救床2初步評估ABCDE及監(jiān)護7初步急救VIPC5次級評估CRASHPLAN，固定包扎止血15明確診斷影像學及血液學檢查5確定性治療完善術前準備，送手術室或監(jiān)護室湖州市中心醫(yī)院急診科嚴重創(chuàng)傷救治流程

●在接診創(chuàng)傷患者的第

1分鐘內，判斷有無危及生命的情況，完成意識狀態(tài)的判斷。

●依據頸內動脈的搏動和張力初步判斷有無脈搏及血壓的大致范圍。●A判定有無氣管阻塞，保持氣道通暢，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持●靜脈通道的建立護士完成●通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：（l～3

min內完成）

12A氣道通暢與頸椎保護B呼吸：通氣與氧合C循環(huán)：控制出血D：殘疾和神經功能評估E：暴露與化境控制●按照CRASH

PLAN順序進行系統(tǒng)查體及傷情判斷。3～7

min內完成。對骨折及大出血進行簡單的骨折固定、包扎和止血?！裣嚓P檢查●呼吸和循環(huán)支持●

術前準備，血常規(guī)和血型，凝血功能●

送手術室生命體征不平穩(wěn)湖州市中心醫(yī)院急診科生命體征平穩(wěn)初次評估A:氣道通暢與頸椎保護B:通氣與氧合C:控制出血湖州市中心醫(yī)院急診科D:殘疾和神經功能評估E:暴露與環(huán)境控制即刻復蘇VIPCVentilation通氣Pulsation心肺腦復蘇Operation確定性手術治療VICOPControlbleeding控制出血Infusion輸液抗休克湖州市中心醫(yī)院急診科再次評估AMPLE-詳細病史了解Allergies過敏史Medicationscurrentlyused當前所服用的藥物Pastillness/Pregnancy過去疾病史/妊娠史Lastmeal最后進食時間Events/Environmentrelatedtotheinjury與受傷有關的事故/環(huán)境再次評估CRASHPLAN-避免重大漏診CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve再次評估必要的輔助檢查頭部-CT頜面部-X線/CT頸部-X線或CT/血管造影/多普勒/食管鏡/咽喉鏡胸部-X線/CT/CTA/血管造影/支氣管鏡/超聲（經食道）腹部-超聲/CT/血管造影骨盆-X線/增強CT/尿道造影/靜脈腎盂造影脊柱-X線/CT/MRI肢體-X線/CT/CTA/MRI/超聲/血管造影再次評估注意事項評估不管進行到那個階段或評估結束，如果發(fā)現病情有惡化，仍需回到初次評估，并從A開始按ABC順序重新進行評估。初次評估并不一定嚴格按照ABCDE的順序，可以按實際情況在前一個優(yōu)先項目評估時搭配偏后項目交叉同時進行，當人手充沛時，也可同時進行多個項目的評估，但其優(yōu)先重要級別順序仍為ABCDE。初次評估，特別是ABC階段，只有在前一個項目達到復蘇目標后才能繼續(xù)下一個項目的評估。確定性治療有效的止血措施“黃金1小時”是創(chuàng)傷救治的關鍵干預階段，能否在1小時內進行確定性救治常常比傷情、傷勢更影響生存率。非手術方法：止血帶、無損傷血管鉗臨時鉗夾、加壓包扎、球囊壓迫、開放創(chuàng)口紗條填塞、骨盆帶使用等手術方法（損傷控制外科策略）：創(chuàng)面、腹膜外、腹膜后填塞，使用止血帶、臨時支架外固定，血管結扎或臨時分流，動脈造影和栓塞，主動脈球囊阻斷等。132這是一個觀念和意識的問題外科疾病->多學科疾病在最短時間內最好地解決危重創(chuàng)傷患者可能出現的所有問題創(chuàng)傷團隊湖州市中心醫(yī)院急診科培訓教育、質量控制和持續(xù)改進嚴重創(chuàng)傷救治組織管理要求合理的資源配置完善的EMSS各種技術方案、策略、流程和規(guī)范多學科、綜合型、專業(yè)化救治團隊啟動和環(huán)節(jié)管理運行機制嚴重創(chuàng)傷MDT必不可少湖州市中心醫(yī)院急診科全美創(chuàng)傷中心費用與臨床結局研究（NSCOT研究）全系科的一級創(chuàng)傷中心較之于分科治療的醫(yī)療單位，能減少1/4青壯年創(chuàng)傷患者的死亡風險。12從循證醫(yī)學的角度確立了創(chuàng)傷救治一體化的地位和意義。湖州市中心醫(yī)院急診科我國2013年《嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識》MTP預案執(zhí)行救治小組，主要包括了臨床主管醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生，輸血科醫(yī)生參與整個MTP的實施。12湖州市中心醫(yī)院急診科歐洲2016年創(chuàng)傷后嚴重出血和凝血病管理指南由多學科參與編寫，更多的強調了MDT在執(zhí)行和落實指南方面的重要性。湖州市中心醫(yī)院急診科●

環(huán)節(jié)—院前→院內（急診）→手術室→ICU涉及的環(huán)節(jié)和學科●

學科—急診、創(chuàng)傷、外科各?？?、麻醉、重癥、輸血、血液、檢驗、影像、介入等湖州市中心醫(yī)院急診科涉及的環(huán)節(jié)和學科湖州市中心醫(yī)院急診科●所有環(huán)節(jié)與參與人員—均發(fā)揮重要作用，團隊效應—均能影響救治效果—均有必要優(yōu)化反應：越快越好●建立緊密協作的MDT團隊和高效運作機制●各學科專業(yè)人員，圍繞使創(chuàng)傷患者獲得有效救治和成功康復這一核心任務，既有分工，又緊密協作，管理機制圍繞如何能在最短的時間內最好的解決危重患者可能出現的所有問題而建立。實現有效、完善的溝通。創(chuàng)傷團隊MDT湖州市中心醫(yī)院急診科定義：是一所醫(yī)院用來接收和復蘇創(chuàng)傷患者的地方，這個區(qū)域通常配備醫(yī)生和護士所需要的各種設備和物品,以便快速和有效地治療多發(fā)傷患者為多學科創(chuàng)傷協助救治創(chuàng)造最佳條件創(chuàng)傷復蘇單元1234湖州市中心醫(yī)院急診科空間—環(huán)境安全封閉，方便進出—空間足夠：允許院前交接，進行充分的復蘇活動，放射評估，骨科固定—緊急外科操作，復蘇性開胸術，床旁超聲，清創(chuàng)縫合固定術—隔離預防措施創(chuàng)傷復蘇單元1234湖州市中心醫(yī)院急診科123設備—配備需要的最少量的設備和物品—用于處理危及生命情況的必需設備應靠近車床—大設備易見：呼吸機，液體溫箱，快速輸液加溫裝置，無影燈，手術床，復蘇轉運床—專用托盤和柜子（不帶門）：肺動脈導管包，外科托盤，縫合小車，牽引固定裝置，氣道管理車，閱片箱創(chuàng)傷復蘇單元4湖州市中心醫(yī)院急診科123