2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試歷年真題集錦附答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試歷年真題集錦加答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(kù)(共30題)1.病史：女性，65歲，摔傷40分鐘。診斷：A、右尺骨骨折B、左橈骨骨折C、左肱骨骨折D、左肱骨骨質(zhì)疏松E、左尺骨骨折2.臨床情景：患者，男性，43歲，因皮脂腺囊腫，擬行皮脂腺囊腫切除術(shù)。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行切開、縫合的操作（切口長(zhǎng)5cm，間斷縫合3針，不做囊腫切除）。考試時(shí)間：11分鐘3.臨床情景：患者，女性，50歲，因門靜脈高壓癥，食管胃底曲張靜脈破裂出血入院，現(xiàn)平臥于病床上。要求：請(qǐng)用三腔二囊管為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）止血。考試時(shí)間：11分鐘4.鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18分）5.患者男性，60歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請(qǐng)你為患者作霧化吸入術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)6.患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)7.臨床情景：你作為住院醫(yī)師，準(zhǔn)備參加甲狀腺腺瘤切除術(shù)，完成后還需要參加另一臺(tái)手術(shù)。要求：請(qǐng)完成穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套的操作；隨即請(qǐng)完成接臺(tái)前脫去手術(shù)衣的操作，做好再次穿手術(shù)衣的準(zhǔn)備。考試時(shí)間：11分鐘8.腸梗阻9.急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周，3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×10/L，血小板38×10/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕啰音，腹平軟，肝脾未觸及?；?yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×10/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×10/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9"，對(duì)照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。10.此心電圖診斷為：A、正常心電圖B、竇性心動(dòng)過(guò)速C、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速D、心房撲動(dòng)E、心房顫動(dòng)11.心電圖A、房性期前收縮B、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D、三度房室傳導(dǎo)阻滯12.心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）13.X線A、小腸單純性梗阻B、結(jié)腸梗阻C、小腸絞窄性梗阻D、正常腹片14.膽囊結(jié)石15.女性，49歲，有肺結(jié)核病史12年，出現(xiàn)胸痛，低熱1周，腋中線下側(cè)胸壁聽診有何異常？A、濕啰音B、干啰音C、心包摩擦音D、支氣管呼吸音E、胸膜摩擦音16.病歷摘要女孩，7歲。發(fā)熱2天、皮疹1天?；純?天前無(wú)明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38℃，伴有咽痛、鼻塞，到醫(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予小兒感冒顆粒治療。1天前開始頭頸部、軀干出現(xiàn)紅色皮疹。病后無(wú)嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)驚厥。食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。平素?zé)o偏食。家族中無(wú)發(fā)熱患者。查體：T37.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮膚可見散在充血性斑丘疹，疹間有正常皮膚，耳后、枕部、頸部可觸及多個(gè)0.5cm×1cm淋巴結(jié)伴觸痛。結(jié)膜無(wú)充血，咽部充血，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸受，雙下肢無(wú)水腫。頸無(wú)抵抗，Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.2×10/L，WBC5.5×10/L，N0.36，L0.64，Plt205×10/L。CRP1mg/L。17.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿、煩渴2個(gè)月。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。18.病歷摘要男性，22歲，上腹痛伴嘔吐2天?；颊?天前大量飲酒后出現(xiàn)間斷性上腹疼痛，以隱痛為主，疼痛無(wú)放射，偶有嘔吐，嘔吐物為少量當(dāng)日胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可緩解、發(fā)病以來(lái)大小便正常。既往體健。查體：T36.3℃，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟、上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊、肝脾肋下未觸及、腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC3.7×10/L，WBC5.5×10/L，N0.67，L0.25，Plt150×10/L，腹部B超示：肝膽胰脾未及異常。19.骨折：長(zhǎng)骨骨折20.支氣管肺炎：心力衰竭［病例摘要］男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?5天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕啰音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×10/L，WBC11.0×10/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×10/L。尿糞常規(guī)正常21.心臟觸診檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（6分）22.病歷摘要男性，34歲。胸痛、氣促伴心悸半小時(shí)。患者半小時(shí)前騎摩托車摔傷后出現(xiàn)胸痛、氣促、呼吸困難，面色蒼白伴心悸，急診入院。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。查體：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg，神志清楚，煩躁，大汗，表情痛苦，瞼結(jié)膜蒼白，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管明顯移向右側(cè)，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右側(cè)明顯減弱，未見反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，上自頸部、胸壁直至上腹部均可觸及皮下氣腫，左側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實(shí)音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)正常，病理反射未引出。23.臨床情景：患者，男性，15歲，溺水，呼吸心跳停止，已經(jīng)接受了排水等急救措施要求：請(qǐng)?jiān)谀缢F(xiàn)場(chǎng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）進(jìn)行心臟復(fù)蘇，至少做2個(gè)循環(huán)?？荚嚂r(shí)間：11分鐘24.上消化道出血［病例摘要］男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天，三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+)，有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。查體：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分25.臨床情景：患者，男性，65歲，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量積液，現(xiàn)需抽取胸水作進(jìn)一步檢查。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行診斷性胸腔穿刺?？荚嚂r(shí)間：11分鐘26.病歷摘要女性，20歲，水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天?；颊呶逄烨盁o(wú)明顯誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉樣，尿中有泡沫，無(wú)血絲及血塊，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無(wú)減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無(wú)眩暈、耳鳴及視物模糊、自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛、腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛、外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)高血壓、肝炎、結(jié)核病史。父母體健，無(wú)腎臟病及高血壓病家族史。查體：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大、未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L，RBC3.15×10/L，WBC6.9×10/L，N0.75，Plt285×10/L。尿常規(guī)：Pro（++），RBC滿視野/HP，WBC5～8個(gè)/HP。尿蛋白定量1.8g/d，血Cr88μmol/L，BUN9.8mol/L，Alb34g/L。27.臨床情景：你已完成手臂消毒，準(zhǔn)備參加肺癌根治術(shù)手術(shù)。要求：請(qǐng)穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套?？荚嚂r(shí)間：11分鐘28.病史：女性，76歲，胸悶、呼吸困難6天，加重1天，不能平臥。診斷：A、右側(cè)胸腔積液B、右下肺不張C、大葉肺炎D、右下胸膜肥厚E、氣胸29.X線A、硬腦膜外血腫B、腦出血C、腦梗死D、硬腦膜下血腫30.病歷摘要男孩，11個(gè)月，發(fā)熱，咳嗽3天?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.1～38.9℃，伴咳嗽，為連聲咳，有痰，咳嗽劇烈時(shí)有嘔吐。無(wú)腹瀉、抽搐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”。服藥效果不佳，1天前咳嗽加重，氣促明顯，患兒精神差，食欲下降，為進(jìn)一步診治收入院?；純浩綍r(shí)體健。生長(zhǎng)發(fā)育同正常兒。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，生后按計(jì)劃接種疫苗。無(wú)遺傳病家族史。1.0cm×1.0cm，張力正常，唇周發(fā)紺，咽部充血。三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及固定中細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，頸無(wú)抵抗，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb127g/L，RBC5.3×10/L，WBC15.8×10/L，N0.67，L0.33，Plt300×10/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）20mg/L。第1卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案:C2.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）二、戴無(wú)菌手套（1分）。三、局部消毒、鋪巾、麻醉（2分）（一）以預(yù)定切口為中心從內(nèi)向外行手術(shù)區(qū)域的常規(guī)消毒2～3遍，手術(shù)區(qū)鋪洞巾（1分）。（二）用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉（1分）。四、切開（5分）（一）安裝刀片（1分）。（二）在模具上作皮膚切開，持刀方法正確（1分）；用拇指和示指在切口兩側(cè)固定皮膚（1分）；切開的手法正確（1分）。（三）切口整齊，深度均勻（1分）。五、縫合（7分）（一） 持針鉗握持方法正確，持針鉗夾針位置正確（于縫針的小后1/3～1/4處）（1分）。（二） 縫合傷口（要求間斷縫合3針）縫合手法正確（垂直進(jìn)針，沿縫針弧度挽出），不留死腔（2分）；打結(jié)手法正確，；松緊適度（1分）；剪線手法正確，線頭長(zhǎng)短適中（1分）。（三）針距、邊距恰當(dāng)（1分），皮膚對(duì)合整齊（1分）。六、提問(wèn)（2分）（一）下腹部及背部的手術(shù)切口何時(shí)拆線（1分）？答：下腹部的切口術(shù)后6～7天拆線（0.5分）；背部的切口術(shù)后7～9天拆線（0.5分）。（二）打結(jié)方法有哪些（1分）？答：徒手打結(jié)法（單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法）；器械打結(jié)法。七、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者手術(shù)的目的，取得患者的配合，操作時(shí)注意無(wú)菌觀念，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。3.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、操作前一般準(zhǔn)備（2分）（一）詢問(wèn)患者是否有嚴(yán)重冠心病、高血壓和心力衰弱（0.5分），向患者及家屬解釋操作目的和配合方法（0.5分）。（二）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露），洗手（口述），戴手套（0.5分）；檢查患者鼻腔，用濕棉簽清洗鼻孔（0.5分）。二、器械、材料準(zhǔn)備（6分）（一）準(zhǔn)備三腔二囊管、50ml注射器、血管鉗3把、石蠟油、無(wú)菌紗布、沙袋或鹽水瓶等（2分）。（二）檢查三腔二囊管有無(wú)漏氣，充氣后氣囊是否偏移以及通暢程度（2分）。（三）抽盡雙囊中的氣體，涂抹石蠟油（2分）。二、插管及固定操作（8分）（一）將三腔二囊管前端自患者一側(cè)鼻孔插入，到達(dá)咽部時(shí)囑患者吞咽配合，直至50～65cm處（2分）。（二）用注射器向胃囊注入容氣150～200ml（或參照產(chǎn)品說(shuō)明書），使胃囊充氣，即用血管銀將此管腔鉗閉，然后將三腔二囊管向外牽引，壓迫于胃底，適度拉緊三腔二囊管（2分）。（三）在三腔二囊管末端系上牽引繩，再以0.5kg重的沙袋（或鹽水瓶）通過(guò)固定于床架上的滑輪牽引。（2分）。（四）經(jīng)觀察仍未能止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～150ml（或參照產(chǎn)品說(shuō)明書），隨即鉗閉此管腔（2分）。四、提問(wèn)（2分）（一）三腔二囊管拔管前為何要給患者喝石蠟油（1分）？答：喝石蠟油可以減輕食管黏膜，胃黏膜與氣囊的粘連，避免拔管時(shí)引起出血。（二）三腔二囊管置管后，牽引過(guò)程中為避免黏膜糜爛、損傷，要采取哪些措施？（1分）答：要定期放氣減壓（0.5分），要避免牽引力過(guò)火（0.5分）。五、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者本次治療的目的，以便取得患者的配合，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。（1分）。（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。4.正確答案:（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）①告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）①告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對(duì)比檢查。（4分）（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（4分）①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4Cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4Cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1分）答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。②滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么??？（1分）答：非霍杰金淋巴瘤。③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。5.正確答案:(1)操作前準(zhǔn)備(6分)器材準(zhǔn)備(霧化吸入器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸入器和氧氣裝置。(2分)抽吸藥液，用5毫升蒸溜水稀釋，注入霧化器：(2分)患者取半臥或坐位．必要時(shí)清潔口腔。(2分)(2)操作要點(diǎn)(12分)打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用—手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀藥流量是否均勻。(6分)告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)用手指按住氣口，呼氣時(shí)放開，如此反復(fù)進(jìn)行，直至藥液噴完為止，一般需要10至15分鐘。(6分)(3)提問(wèn)：如果用鼻導(dǎo)管為病人進(jìn)行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長(zhǎng)最合適?(2分)答：插入長(zhǎng)度以患者耳垂至鼻翼的長(zhǎng)度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。6.正確答案:(1)患者體位正確（2分）；模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）；穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或由超聲波定位確定。(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（8分）；常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無(wú)菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(5分)穿刺前先測(cè)量血壓(1分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)1000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分)術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問(wèn)：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入(1分)答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。7.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、穿手術(shù)衣過(guò)程（9分）（同前面第5題）（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）。（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交義提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，首先戴手套，然后由助手用無(wú)菌鉗撬住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰問(wèn)）（2分）。（五）穿手術(shù)衣過(guò)程中手及前臂不能高過(guò)雙肩，不能低于腰部（1分）（六）戴無(wú)菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套內(nèi)，暫不處理右手手套翻折部，已戴手套的右手，除拇指外四指插入左手手套翻折部，左手插入戴好手套，交替翻起手套翻折部（2分）。二、需接臺(tái)手術(shù)，脫無(wú)菌手術(shù)衣及手套（6分）（一）請(qǐng)助手從后背部解開腰帶（若用包背式手術(shù)衣，先自行解開腰前的結(jié)）（2分）。（二）請(qǐng)助手面對(duì)自己，將手術(shù)衣自背部向前反折脫下，使手套的腕口隨之翻轉(zhuǎn)于手上。（三）先用右手將左手套脫至左手掌指部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手在左手掌部脫下左手手套，全過(guò)程防止手部皮膚接觸到手套的外面（2分）。二、提問(wèn)（2分）（一）如果術(shù)中肘部觸及到?jīng)]有穿無(wú)菌手術(shù)衣的觀摩者，如何處理（1分）？答：換手術(shù)衣或者戴無(wú)菌袖套以覆蓋該部位。（二）術(shù)中若兩位手術(shù)者需更換位置，如何更換？理由是什么（1分）？答：背靠背轉(zhuǎn)體換位，因?yàn)樾g(shù)者胸前為無(wú)菌區(qū)，采用背靠背轉(zhuǎn)體換位，避免可能的污染，符合無(wú)菌原則。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）在穿（脫）手術(shù)衣及戴（脫）無(wú)菌手套的過(guò)程中，無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作規(guī)范（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。8.正確答案:腸梗阻，指腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，通俗地講就是腸道不通暢。這里腸道通常是指小腸（空腸、回腸）和結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）。急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一。（如下兩圖3-2-34、3-2-35）腸梗阻最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。立位透視可見腸管內(nèi)氣體、液體形成液平面。積氣在液平面之上，呈半圓形、倒“u”字形的密度減低區(qū)。多數(shù)的氣液面高低不同、大小不等，呈階梯狀。液平面可上下移動(dòng)，為腸蠕動(dòng)增強(qiáng)表現(xiàn)。在臥位時(shí)看不到液平面，只見腸管脹氣擴(kuò)張，呈連貫管狀或呈層狀排列。（如圖3-2-36）（典型x線表現(xiàn)為上中腹部平行排列、互相靠攏的積氣腸管，腸管內(nèi)粘膜皺襞呈彈簧樣。腸腔內(nèi)見多個(gè)階梯狀排列的液平面）直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環(huán)狀皺裝在腸腔充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣，結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時(shí)，結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻，右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時(shí)，左半結(jié)腸可以有充氣。9.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.急性早幼粒細(xì)胞白血病2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.右肺感染1分(二)診斷依據(jù)1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血??；2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕啰音二、鑒別診斷(5分)1.其他急性白血病2.其他原因出血三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查四、治療原則(3分)1.維甲酸或亞砷酸治療2.DIC治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染10.正確答案:B11.正確答案:C12.正確答案:(1)心臟視診方法正確（4分）；①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（3分）；①觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起與凹陷。（1分）②觀察心尖搏動(dòng)范圍。（1分）③觀察心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6分）①能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正常或彌散。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（3分）①胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)。（1分）②劍突下搏動(dòng)。（1分）③心底部異常搏動(dòng)。（1分）(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。浚?分）答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。②右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（1分）答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。③主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？（1分）答：高血壓心臟病。13.正確答案:C14.正確答案:膽囊結(jié)石是最常見的膽囊疾病，以女性多見，包括膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。膽囊結(jié)石以大小、形態(tài)、數(shù)量以及化學(xué)成分不同構(gòu)成了多彩多樣的聲像圖表現(xiàn)，但基本特征是強(qiáng)回聲伴后方聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。15.正確答案:E16.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（12分）（一）初步診斷：風(fēng)疹（5分）（二）主要診斷依據(jù)1.7歲學(xué)齡兒童，急性起?。?.5分）2.發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹，24小時(shí)皮疹遍及全身。上呼吸道輕度炎癥表現(xiàn)（2分）3.查體：皮膚可見散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛（2分）4.化驗(yàn)血WBC正常，淋巴結(jié)細(xì)胞比例增高，CRP正常（1.5分）二、鑒別診斷（4分）1.麻疹（1分）2.猩紅熱（1分）3.腸道病毒感染（1分）4.水痘或藥物疹（1分）三、進(jìn)一步檢查（2分）1.血清學(xué)檢查，病毒IGM抗體檢測(cè)（1分）2.病毒抗原檢測(cè)（1分）四、治療原則（4分）1.一般治療：合理飲食，注意休息（2分）2.對(duì)癥治療：高熱時(shí)退熱處理（2分）17.正確答案:初步診斷：可能為尿崩癥。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿。（3分）②尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量。（2分）③有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀。（2分）④大便、睡眠、體重改變。（1分）2．診療經(jīng)過(guò)（2分）①是否到過(guò)醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無(wú)家族遺傳病史。（2分）（三）問(wèn)診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）18.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷急性胃炎（僅答“胃炎”得1分）（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.青壯年，急性病程、既往體?。?分）2.主要臨床表現(xiàn)：大量飲酒后出現(xiàn)上腹隱痛、嘔吐、嘔吐后腹痛緩解，腸鳴音正常（2分）3.查體：上腹輕度壓痛、無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾無(wú)腫大，腸鳴音正常（2分）4.血常規(guī)及腹部B超檢查未見異常（1分）二、鑒別診斷（3分）1.急性胰腺炎（1分）2.消化性潰瘍（1分）3.膽石病、急性膽囊炎（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.糞常規(guī)+隱血，尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖（1分）2.血、尿淀粉酶（1.5分）3.必要時(shí)行胃鏡檢查（2.5分）四、治療原則（5分）1.去除病因，盡量避免刺激性食物或藥物。（1分）2.抗酸劑或抑酸劑。（1.5分）3.胃粘膜保護(hù)劑。（2分）4.對(duì)癥治療。（0.5分）19.正確答案:骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現(xiàn)為：骨折部有局限性疼痛和壓痛，局部腫脹和出現(xiàn)瘀斑，肢體功能部位或完全喪失，完全性骨質(zhì)尚可出現(xiàn)肢體畸形及異?；顒?dòng)。長(zhǎng)骨骨折x線片要點(diǎn)（1）骨折線在x線片上呈不規(guī)則的透明線。（2）在骨皮質(zhì)顯示清晰整齊的骨折線，而在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭轉(zhuǎn)、錯(cuò)位。（3）骨干骨折線應(yīng)同滋養(yǎng)動(dòng)脈管影區(qū)別，干骺端的骨折則需同骺線區(qū)別。（4）嚴(yán)重骨折骨骼常彎曲，變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線。colle’s骨折（如圖3-2-47）（colle’s骨折是指橈骨遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)的骨折。在x線上表現(xiàn)為橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁斷裂，骨折遠(yuǎn)斷端向背側(cè)移位和向掌側(cè)成角）尺骨中骨折（如圖3-2-48）股骨頸骨折（如圖3-2-49）（股骨頸骨折在x線上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁完全斷裂，骨折遠(yuǎn)端向上移位，部分嵌入骨折近端內(nèi)，股骨頸縮短。）脛骨青枝骨折（如圖3-2-50）（青枝骨折在x線上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)發(fā)生皺褶、凹陷而不見骨折線，似嫩枝折曲后的表現(xiàn)）橈骨骨骺分離（如上圖3-2-51）橈骨遠(yuǎn)端凹陷性骨折（如上圖3-2-52）右脛腓骨骨折（如左圖3-2-53）左腓骨骨折（如圖3-2-54）左肱骨骨折（如圖3-2-55）20.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭(二)診斷依據(jù)1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分)，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血?dú)夥治?、X線胸片3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙21.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查前面或右側(cè)（如圖）。（二）檢查內(nèi)容正確，動(dòng)作規(guī)范（4.5分）心尖搏動(dòng)：考生先用右手全手掌掌置于被檢查者心前區(qū)（0.5分），然后示指、中指指腹并攏觸診（1分）（如圖2-3-55、2-3-56）。震顫：用手掌尺側(cè)小魚際肌在各瓣膜區(qū)（1.5分）和胸骨左緣第3、4肋間（0.5分）觸診。（如圖2-3-57、2-3-58）。心包摩擦感：在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間用小魚際或并攏四指的掌面觸診。囑被檢者屏氣，檢查心包摩擦感有無(wú)變化（1分）（如圖2-3-59）。（三）口述檢查內(nèi)容和結(jié)果（1分）心尖搏動(dòng)的具體位置（正常人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm），有無(wú)增強(qiáng)或減弱，心前區(qū)有無(wú)觸及震顫和心包摩擦感。1.提問(wèn)（2分）：請(qǐng)說(shuō)出坐位時(shí)正常心尖搏動(dòng)位置和范圍。答：坐位時(shí)正常心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處（1分），搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm（1分），體型瘦長(zhǎng)或肥胖者可下移或上移一個(gè)肋間。2.提問(wèn)：請(qǐng)說(shuō)出心前區(qū)觸及震顫的常見臨床意義。答：心前區(qū)觸及震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一（1分），常見于某些先天性心臟病、心臟二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄（1分）。22.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）（一）初步診斷1.左側(cè)多根肋骨骨折（2分）2.左側(cè)張力性氣胸（2分）3.左側(cè)氣胸（1分）4.失血性休克（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.左側(cè)多根肋骨骨折左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部壓痛明顯（1分）2.左側(cè)張力性氣胸嚴(yán)重呼吸困難，大汗，口唇發(fā)紺，血壓顯著下降，廣泛皮下氣腫，左側(cè)氣胸體征（2分）3.左側(cè)氣胸左下胸部叩診實(shí)音，左肺呼吸音消失（0.5分）4.失血性休克胸部外傷史，P130次/分，BP70/42mmHG（0.5分）二、鑒別診斷（3分）1.心臟壓痛（1分）2.閉合性氣胸（1分）3.多根多處肋骨骨折（連枷胸）（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸腔穿刺（2分）2.胸部正側(cè)位X線片（1.5分）3.血常規(guī)、血生化（0.5分）四、治療原則（5分）1.抗休克治療、輸血、輸液（1.5分）2.胸腔穿刺，閉式引流，必要時(shí)開胸探查（1.5分）3.固定胸廓、鎮(zhèn)痛（1分）4.使用抗生素防止感染（0.5分）5.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，防治并發(fā)癥（0.5分）23.正確答案:一、操作步驟（16分）（一）使患者仰臥于平地（2分）。（二）解開衣扣，松解腰帶，檢查并保持患者呼吸道通暢，清除分泌物、異物等（2分）。（三）考生跪在患者身體右側(cè)，兩手掌根部重疊于胸骨中、下1/3交界處，手指抬起不觸及胸壁（2分）（四）肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力垂直向下按壓，按壓使胸骨下陷3～5Cm后，立刻放松，按壓和放松時(shí)間一致，放松時(shí)手掌不離開按壓部位，按壓頻率100次/分鐘（2分）。（五）一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與地面垂直，一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔（2分）。（六）深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，每次應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，直到患者胸廓向上抬起。吹氣量每次400～600ml（2分）。（七）然后使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部恢復(fù)情況，再進(jìn)行下一次人工呼吸（2分）。（八）每胸外按壓30次進(jìn)行2次人工呼吸，至少做2個(gè)循環(huán)（2分）。二、提問(wèn)（2分）（一）人工呼吸時(shí)，吹氣量是多少？如何簡(jiǎn)單判斷效果（1分）？答：每次吹氣量400～600ml，以見到胸部有起伏為準(zhǔn)。（二）為評(píng)價(jià)搶救效果，暫停胸外心臟按壓，不要超過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間（1分）？答：不超過(guò)15分鐘。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時(shí)動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果以及下一步處理意見（1分）（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。24.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)25.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、操作前準(zhǔn)備（2分）（一）患者取坐位，面向椅背，將前臂置于椅背上，前額伏于前臂上（1分）。（二）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。二、穿刺點(diǎn)選擇（2分）選擇常用的穿刺點(diǎn)之一并在體表定位（右側(cè)肩胛下角紅或腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間的下一肋骨上緣）。三、消毒、鋪巾、局麻（5分）（一）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴無(wú)菌手套（1分）。（三）鋪洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚至胸膜壁層進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉（2分）。四、穿刺操作（7分）（一）用血管鉗夾閉與穿刺針針座連接的橡皮管（1分），以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚（1分）。（二）右手持穿刺針在局麻部位緩慢垂直進(jìn)針，有突破感后讓助手在橡皮管尾端接上注射器，松開血管鉗，用血管鉗協(xié)助固定穿刺針，考生用注射器緩慢抽取積液（2分）。（三）用注射器抽取適量胸腔積液取標(biāo)本后，囑助手用血管鉗夾閉橡皮管，考生拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)（2分）。（四）穿刺點(diǎn)消毒，局部用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定，標(biāo)本送檢（1分）。五、提問(wèn)（2分）（一）作診斷性胸腔穿刺時(shí)，通常應(yīng)抽取多少胸水（1分）？答：診斷性胸腔穿刺通常抽取50～100ml胸水。（二）氣胸患者的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在什么部位（1分）？答：選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。六、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者胸腔穿刺的目的，取得患者的配合，告知患者操作中如果感到頭暈、心慌或胸痛，請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，操作時(shí)注意無(wú)菌觀念，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。26.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.急性腎小球腎炎（2.5分）2.腎性高血壓（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎（1）青年女性，急性起病。（1分）（2）發(fā)病兩周前有上呼吸道感染史。（1分）（3）肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高。（1.5分）（4）尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）氮質(zhì)血癥。（1.5分）2.腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無(wú)高血壓家族史。（1分）二、鑒別診斷（4分）1.急進(jìn)性腎小球腎炎（2分）2.系膜增生性腎小球腎炎（0.5分）3.膜增生性腎小球腎炎（0.5分）4.全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜）（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.監(jiān)測(cè)腎功能。（1分）2.尿相差顯微鏡。（0.5分）3.抗鏈“O”、補(bǔ)體C3，乙肝兩對(duì)半、抗核抗體譜、抗GBM抗體。（2分）4.雙腎B超。（1分）5.必要時(shí)行腎穿刺活檢。（0.5分）四、治療原則（4分）1.臥床休息、限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入。（1分）2.感染灶的治療。（0.5分）3.對(duì)癥治療：利尿、降壓。（2分）4.必要時(shí)透析治療。（0.5分）27.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、穿手術(shù)衣過(guò)程（9分）（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，需先戴手套，然后由助手用無(wú)菌鉗提住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰間）（2分）。（五）穿手術(shù)衣過(guò)程中，手及前臂不能高過(guò)雙肩，不能低于腰部（2分）。二、戴無(wú)菌手套過(guò)程（7分）（一）選擇適當(dāng)尺碼的手套（1分）。（二）自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折器，取出手套；右手插入右手手套內(nèi)，暫時(shí)不處理右手手套的返折部（2分）。（三）戴有手套的右手除梅指外四指捅入左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，左手插入手套內(nèi)（2分）。（四）先將左手套的翻折部翻回手術(shù)衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，將翻折部翻回右手手術(shù)衣袖口上（2分）。三、提問(wèn)（2分）（一）請(qǐng)問(wèn)一臺(tái)清潔手術(shù)結(jié)束后，需要繼續(xù)第二臺(tái)手術(shù)，如何脫去手術(shù)衣和手套（1分）？答：在助手的幫助下，先脫手術(shù)衣，脫去手術(shù)衣時(shí)，手套翻折于手腕，右手手指插入左手手套的翻折部，扯下手套，左手捏住右手手套的翻折部拉下右手手套，手指皮膚不能接觸手套外側(cè)。（二）為什么護(hù)士應(yīng)幫助手術(shù)醫(yī)師沖洗手套上的滑石粉（1分）？答：因?yàn)榛蹠?huì)刺激組織，加重炎癥反應(yīng)。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作中無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作規(guī)范（1分）。（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。28.正確答案:A29.正確答案:C30.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（11分）（一）初步診斷（3分）支氣管肺炎（細(xì)菌性）（答社區(qū)獲得性肺炎或肺炎均可得2分）（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.嬰兒、急性起?。?分）2.有咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀（1分）3.伴有發(fā)熱、精神差等癥狀（1分）4.口唇發(fā)紺，三凹征陽(yáng)性2分5.雙肺底固定中細(xì)濕啰音2分6.血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例增高，C反應(yīng)蛋白增高（1分）二、鑒別診斷（2分）1.急性支氣管炎（1分）2.支氣管異物（0.5分）3.肺結(jié)核（0.5分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（2分）2.血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)（1分）3.病原學(xué)檢查（1分）四、治療原則（5分）1.一般治療及護(hù)理：合理飲食，變換體位，維持水電解質(zhì)平衡（1分）2.抗生素治療：青霉素類或頭孢菌素類（2分）3.對(duì)癥治療（祛痰、霧化、吸氧）（1分）4.并發(fā)癥治療（1分）第2卷一.參考題庫(kù)(共30題)1.胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）2.腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）3.心臟聽診A、開瓣音B、舒張中期奔馬律C、舒張晚期奔馬律D、舒張?jiān)缙诒捡R律4.對(duì)光反射檢查（須口述瞳孔變化）（4分）5.左右束支傳導(dǎo)阻滯（如下圖）6.兩個(gè)醫(yī)生甲和乙值班，醫(yī)生甲主管的病人不舒服，要求去處理，醫(yī)生甲因自己剛略多喝了點(diǎn)酒，要醫(yī)生乙去處理，你對(duì)這個(gè)問(wèn)題的看法A、醫(yī)生甲喝酒咯多，可以要求其他醫(yī)生去處理，應(yīng)該諒解B、自己主管病人的病情發(fā)生變化，應(yīng)立即查看，不能以喝酒咯多為由讓其他醫(yī)生代替C、目為醫(yī)生甲喝酒咯多，可以拖延段時(shí)間后再去看病人D、醫(yī)生甲喝酒咯多，如果到病房去看病人，影響不好，還是他人去為佳E、醫(yī)生甲可以通過(guò)傳呼器詢問(wèn)病人情況，不進(jìn)病房，病人就不知道主管醫(yī)生喝酒了7.頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）8.下面心電圖可診斷為A、急性心肌梗死B、急性心肌缺血C、急性心包炎D、心肌勞損炎E、室性期前收縮9.右輸尿管結(jié)石［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有"痛風(fēng)"，未作進(jìn)有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌酐141μmol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg（正常 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù)1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鑒別診斷(5分)1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查(4分)1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施10.胸壁擴(kuò)張度檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）11.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。12.男性，29歲，咽痛、咳嗽1天，胸骨上窩聽診A、正常支氣管呼吸音B、正常肺泡呼吸音C、正常支氣管肺泡呼吸D、支氣管呼吸音增強(qiáng)E、肺泡呼吸音增強(qiáng)13.頸淺表淋巴結(jié)檢查（4分）14.病例摘要女孩，4個(gè)月，煩躁，哭鬧1個(gè)月。1個(gè)月前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩躁不安，愛哭鬧，以睡前明顯。睡眠時(shí)間少，經(jīng)刺激即驚醒。常出現(xiàn)易驚、汗多。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉。為進(jìn)一步診治前來(lái)就診?；疾∫詠?lái)精神飲食如常。大小便正常。個(gè)人史：為第一胎，36周順產(chǎn)，出生體重2700g。出生在冬季，生后母乳喂養(yǎng)2個(gè)月后改為混合喂養(yǎng)未添加其他輔食及魚肝油。按時(shí)預(yù)防接種。2個(gè)月余會(huì)抬頭。母孕期體健，未服用鈣劑及維生素制劑，否認(rèn)患兒抽搐史。查體：T37℃，P110次/分，R35次/分，BP85/55mmHg。體重6kg，睡眠狀態(tài)：稍動(dòng)即驚醒，可見下額及手抖動(dòng)。全身皮膚溫暖，無(wú)出血點(diǎn)、黃染，皮下脂肪厚0.7cm，頭部枕骨有壓乒乓球樣感覺，頭圍40cm，前囟2.5cm×2.5cm。頭發(fā)稀少、色黃，枕禿明顯。未出牙。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未觸及。15.異位妊娠破裂出血［病例摘要］女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；?yàn)：尿妊娩(±)，Hb90g/L，WBC10.8×10/L，Plt145×10/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。16.梗阻性黃疸膽總管結(jié)石［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0×10/L，BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L，(正常值1.7-20.00)，DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石(二)診斷依據(jù)1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3.有膽囊結(jié)石病史4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查(4分)1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)1.開腹探查總膽管切開探查，引流2.或EPT手術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石17.缺鐵性貧血消化道腫瘤［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無(wú)胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；?yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×10/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×10/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×10/L，大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。18.你成功搶救了誤服農(nóng)藥的兒童，如何對(duì)他的家長(zhǎng)解釋？19.胸腔積液20.患者男性，急性闌尾炎術(shù)后，請(qǐng)你戴無(wú)菌手套、清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行操作）（20分）21.老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？22.胸廓視診檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）23.看梗塞24.病歷摘要男性，58歲，煩渴、多飲半年?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，日飲水量近4000ml，喜冷飲，喜流質(zhì)，伴多尿，日尿量約2500ml，夜尿3～5次，易感疲乏，無(wú)明顯易饑，多食，無(wú)煩躁易怒、怕熱多汗、未予重視。發(fā)病以來(lái)精神、睡眠無(wú)明顯變化，大便正常，體重下降2.5kg，既往體健，無(wú)高血壓、冠心病史，無(wú)煙酒嗜好，子女身體健康，其兄患2型糖尿病。查體：T36.5℃，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，體重80kg，雙肺未觸及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。脊柱四肢無(wú)異常。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體（-），隨機(jī)血糖11.6mmdl/L。肝腎功能、血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力正常。25.男性，29歲，咽痛、咳嗽1天，肺尖部聽診A、正常支氣管呼吸音B、正常肺泡呼吸音C、正常支氣管肺泡呼吸音D、支氣管呼吸音增強(qiáng)E、肺泡呼吸音增強(qiáng)26.閱讀胸片，診斷為：A、正常胸片B、兩上肺炎C、肺門淋巴結(jié)腫大D、主動(dòng)脈型心（靴型心）E、梨形心27.病歷摘要女性，46歲。持續(xù)性上腹痛3小時(shí)。患者3小時(shí)前出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛劇烈，無(wú)放射，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，因癥狀持續(xù)不緩解來(lái)急診就診。此前，患者曾進(jìn)食油炸食物。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，無(wú)反酸、燒心，既往體健。查體：T37.0℃，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟、上腹部壓痛陽(yáng)性，臍上偏左側(cè)為著，無(wú)反跳痛，未觸及包膜、肝脾肋下未觸及，Murphy征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.8×10/L，N0.82，Plt233×10/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。28.心衰患者診斷不明，煩躁，不能耐受全面檢查，為減輕患者痛苦，心臟物理檢查應(yīng)如何進(jìn)行？29.右髖關(guān)節(jié)后脫位［病例摘要］男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。30.病歷摘要女性，56歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多與進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸，近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往史：患者五年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)。3個(gè)月前后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失?；颊邿o(wú)心臟、腎疾患。無(wú)肝炎或結(jié)核史。無(wú)吸煙嗜好。無(wú)遺傳病家族史。查體：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。神情合作，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率98次/分，律齊。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸形及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音可聞。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb150g/L，WBC29.7×10/L，血清膽紅素30μmol/L，直接膽紅素24.90μmol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。腹部B超示膽總管下段有數(shù)個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，后帶聲影，近端膽管擴(kuò)張。第2卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案:(1)聽診方法、順序正確（8分）；①手持聽診器胸件手勢(shì)正確。（1分）②聽診順序正確。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（2分）。(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音（4分）濕啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）答：正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）答：呼吸音減弱。③大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？（1分）答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。2.正確答案:(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）(2)腹部異常包塊觸診（6分）①觸診包塊手法正確（3分）②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（3分）。(3)液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①反跳痛檢查如何操作？（1分）答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000－4000ml可查出。3.正確答案:C4.正確答案:（一）間接對(duì)光反射（2分）1.檢查方法正確（1分）手或遮擋物在被檢者鼻梁處遮擋光線（0.5分），用光線快速照射一側(cè)瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔變化（0.5分）（如圖2-2-7、2-2-8）。2.用上述方法檢查另側(cè)瞳孔（0.5分）3.口述內(nèi)容正確（0.5分）正常人一側(cè)眼受到光線照射后，另一側(cè)眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔放大。5.正確答案: 應(yīng)在v1及v6導(dǎo)聯(lián)上尋找束支傳導(dǎo)阻滯（bbb）的征象。 當(dāng)不存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，除極激動(dòng)沿希氏束及左右束支迅速下傳，左右心室的激動(dòng)是同時(shí)同步進(jìn)行的。左右心室各自的qrs波群相互疊加，形成了復(fù)合的窄qrs波群（寬度6.正確答案:B7.正確答案:(1)頸部淋巴結(jié)檢查（9分）①告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）②檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。（3分）③檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）①告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾??？（1分）答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。8.正確答案:A10.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查者前面或右側(cè)（如圖2-3-15）。（二）口述內(nèi)容正確，檢查動(dòng)作規(guī)范（0.5分）考生雙手平放于被檢查者胸廓前側(cè)下部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和伸直的其余手指置于前側(cè)胸壁（1分）（如圖2-3-16）。囑被檢者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和一致性（正常人兩側(cè)對(duì)稱性張縮）（0.5分）。11.正確答案:診斷：高血壓病。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時(shí)間。（3分）②伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。（2分）③誘因。（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）2．診療經(jīng)過(guò)（2分）①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無(wú)高血壓病史及家族史。（1分）2．有無(wú)繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等。（1分）3．吸煙和飲酒史、職業(yè)。（0.5分）4．有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）（三）問(wèn)診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問(wèn)。（0.5分）(3)問(wèn)診的語(yǔ)言恰當(dāng)。（0.5分）12.正確答案:A13.正確答案:（一）考生站位正確，被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）被檢者取坐位（或仰臥位），考生站在被檢者前面或后面（或站在其右側(cè)），邊檢查邊告知被檢者正確體位（如囑被檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)）。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（2分）考生三指（示、中、環(huán)指）并攏，手指緊貼檢查部位皮膚，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸前三角、頸后三角（如下圖2-1-25）（三）部位準(zhǔn)確（1分）檢查雙側(cè)頸前區(qū)和頸后區(qū)。14.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）（一）初步診斷維生素D缺乏性佝僂?。ɑ顒?dòng)期）（僅答出“維生素D缺乏性佝僂病”得1分）（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.發(fā)病年齡與季節(jié)特征：冬季出生，3個(gè)月發(fā)?。?分）2.喂養(yǎng)方式：混合喂養(yǎng)，未添加魚肝油（2分）3.神經(jīng)興奮性增高：易驚、煩躁、哭鬧、多汗（2分）4.體格檢查骨骼改變：顱骨軟化，枕禿（2分）二、鑒別診斷（3分）1.其他佝僂?。I小管酸中毒、低血磷、抗維生素D佝僂病、維生素D依賴型佝僂病、腎性佝僂病等）（2分）2.粘多糖病、軟骨營(yíng)養(yǎng)不良、腦積水（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.血清鈣、磷、堿性磷酸酶（1.5分）2.血25-（OH）-D3，甲狀旁腺素測(cè)定（0.5分）3.骨骼X線片檢查（1分）4.肝腎功能（1分）四、治療原則（5分）1.一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，增加戶外運(yùn)動(dòng)和日照時(shí)間（3分）2.應(yīng)用維生素D劑、鈣劑治療（2分）15.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)診斷依據(jù)1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷(5分)1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±Cm，壺腹部膨脹充血，可見1Cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3Cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。17.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷(5分)1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT四、治療原則(3分)1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補(bǔ)充鐵劑3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞18.正確答案:這次是由于及時(shí)來(lái)診患兒的生命才得以挽救，回家后要好好休養(yǎng)數(shù)天，飲食注意營(yíng)養(yǎng)與易消化：叮囑患兒家長(zhǎng)今后一定注意農(nóng)藥的保管，應(yīng)放在兒童不易接觸的地方；近幾天內(nèi)患兒出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、嘔吐、憋氣或精神不好，應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)診。19.正確答案:胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。（如下圖3-2-13）影像診斷胸腔積液量0.3～0.5l時(shí)，x線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。（如下四圖3-2-14、3-2-15、3-2-16、3-2-17）20.正確答案:(1)取、開換藥包正確（4分）；(2)戴無(wú)菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)傷口處理正確（5分）；先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去。(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（3分）；(5)整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確（3分）。21.正確答案:導(dǎo)尿的目的是為了解除尿潴留，如不導(dǎo)尿，膀胱會(huì)越脹越大，會(huì)更痛苦；導(dǎo)尿一般沒有多大的痛苦，只是尿道有些憋脹感，只要排出尿來(lái)就會(huì)舒服了：導(dǎo)尿有時(shí)也會(huì)不成功，尤其是老年男性，因前列腺增生使導(dǎo)尿發(fā)生困難，如遇此種情況不要緊張，醫(yī)生還有別的方法解決尿潴留。22.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢查者右側(cè)（座位時(shí)站在被檢查者前面或后面）（如圖2-3-12、2-3-13）。（二）視診檢查內(nèi)容正確（1分）觀察胸廓形狀，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)畸形和局部隆起。（正常胸廓兩側(cè)對(duì)稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑之比約1：1.5）。（3）呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律23.正確答案:A.找大Q波，Q>0.04，或>主波1/3如有，表明梗塞，再區(qū)分新的，陳舊的？（看ST段有無(wú)抬高）再看是哪個(gè)壁？（前v1-v6，后v1，側(cè)1，2GAvL，下3GAvF），有一個(gè)特殊的是后壁，是大R波，V1，V2B.心肌梗死早期：高尖T波，或ST段抬高與T波融合急性：Q波冠狀T波亞急性：Q波冠狀T波變淺陳舊性：Q波或消失關(guān)于心肌梗死的定位前間壁：V1-V3前壁：V3～V5側(cè)壁：I.AVL.V5～V6廣泛前壁：V1～V6，I，AVL下壁：2，3，AVF后壁：V7～V9有V1，V2.R波增高及T波高聳24.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）初步診斷2型糖尿?。▋H答出“糖尿病”得1.5分）（2分）（二）主要診斷依據(jù)1.中年男性，有2型糖尿病家族史。（1分）2.癥狀：煩渴，多飲伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，體重在半年內(nèi)下降2.5kG。（2分）3.肥胖體型。（1分）4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（++），隨機(jī)血糖>11.1mmol/L。（2分）二、鑒別診斷（3分}1.Ⅰ型糖尿?。?.5分）2.腎性糖尿?。?.5分）3.尿崩癥（0.5分）4.精神性煩渴（0.5分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖（或答“OGTT”）（1分）2.糖化血紅蛋白。（1分）3.胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)。（1分）4.血脂、心電圖、腦血流圖、眼底檢查。（2分）四、治療原則（6分）1.糖尿病健康教育。（1分）2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（或答“飲食治療”）（1分）3.體育鍛煉（或答“運(yùn)動(dòng)治療”）（1分）4.病情監(jiān)測(cè)。（1分）5.藥物治療，如果2型糖尿病診斷明確，可選擇口服藥物治療，首選雙胍類藥物。（2分）25.正確答案:C26.正確答案:E27.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（7分）（一）初步診斷急性胰腺炎（2分）（二）主要診斷依據(jù)1.進(jìn)食油炸食物后發(fā)病，既往