牙及牙槽外科

牙及牙槽外科牙拔除術(shù)exodontia2拔牙術(shù)是頜面外科最古老和最基本的手術(shù)

不等于是最簡(jiǎn)單的手術(shù)

3牙拔除操作受口腔解剖條件和手術(shù)入路的限制------應(yīng)注意良好的顯露和對(duì)周圍

健康組織的保護(hù)口角拉傷4牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最基本的手術(shù)，是治療某些牙病的終末手段；也是治療口腔頜面部牙源性疾病或者某些相關(guān)全身疾病的外科措施。

5牙拔除術(shù)可能引起全身反應(yīng)，或加重全身疾病

---術(shù)前評(píng)估禁忌證、掌握急救知識(shí)和技術(shù)心肌梗死腦出血61.軟硬組織的損傷2.全身的反應(yīng)（激發(fā)或者誘發(fā)系統(tǒng)性疾?。?.心理的影響（DentalFear）4.無菌操作原則（無菌、無痛、微創(chuàng)）7適應(yīng)證(indication)8先天性外胚葉發(fā)育不全(8yboy)9乳牙滯留埋伏牙引起囊腫，鄰牙牙根吸收10阻生牙11牙周病12額外牙、阻生牙13前牙區(qū)多生牙14病變累及牙齒1516相對(duì)性,首先應(yīng)考慮保留牙齒。1、牙體病損（齲病、牙根縱裂、牙髓內(nèi)吸收、融合牙及雙生牙）2、根尖周病3、牙周病4、牙外傷(折斷部位在根中1/3)5、錯(cuò)位牙176、額外牙（多生牙）7、埋伏牙、阻生牙8、滯留乳牙9、治療需要（正畸、義齒修復(fù)、腫瘤波及、放療前）10、病灶牙（頜骨骨髓炎、牙源性的上頜竇炎、病灶學(xué)說）11、骨折累及的牙12、其他（經(jīng)濟(jì)原因、時(shí)間、對(duì)牙齒的重視程度）18

術(shù)前評(píng)估及禁忌證

19術(shù)前評(píng)估所要達(dá)到的目的：

患牙該不該拔？能不能拔？什么時(shí)候拔?

如何拔？是否需要輔助治療和監(jiān)測(cè)？20患者全身情況和麻醉耐受能力分級(jí)（ASA)21ASAⅠ:AnormalhealthypatientASAⅡ:ApatientwithmildsystemicdiseaseorsignificanthealthriskfactorASAⅢ:ApatientwithseveresystemicdiseasethatisnotincapacitatingASAⅣ:Apatientwithseveresystemicdiseasethatisathreattolife22術(shù)前口腔全面檢查X-ray檢查23系統(tǒng)性疾病對(duì)拔牙術(shù)的影響及禁忌證相對(duì)性（禁忌證受到全身系統(tǒng)狀況、口腔局部情況，患者精神心理狀況、醫(yī)師水平、設(shè)備等條件）241心血管疾病共同點(diǎn)

心功能III~IV級(jí)，或有心力衰竭癥狀如呼吸困難，紫紺、下肢浮腫等均禁止拔牙較重心臟病治療后心功代償良好時(shí)，可在心臟監(jiān)護(hù)以及充分完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施保護(hù)下慎重拔牙局麻常用2%利多卡因（II度以上傳導(dǎo)阻滯除外）麻藥中含有腎上腺素不超過每半小時(shí)0.04mg拔牙前、中、后均需要有正確、有效的處理

25冠心病

術(shù)前給予擴(kuò)冠藥物：硝酸異山梨醇酯（消心痛）5~10mg口服或硝酸甘油0.3~0.6mg含化或阿替洛爾（氨酰心安）25~50mg口服

26心肌梗死

原則：急性心肌梗死，禁拔牙心肌梗死后6個(gè)月~2年：盡可能避免拔牙心肌梗死后2年以上：慎重拔牙拔牙前：?？茣?huì)診術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

27心絞痛

原則：近期出現(xiàn)的或不穩(wěn)定的心絞痛：禁拔牙心絞痛穩(wěn)定在3個(gè)月以上：慎重拔牙拔牙前：?？茣?huì)診術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

28

常用抗生素青霉素類：術(shù)前1小時(shí)口服阿莫西林，術(shù)后繼續(xù)使用三天。大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素等

原則：心功異常或風(fēng)濕活動(dòng)期：禁拔牙心功正常：慎重拔牙拔牙前：術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染---細(xì)菌性心內(nèi)膜炎術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

風(fēng)濕性心臟病/先天性心臟病/其他瓣膜病29心律不齊

藥物治療未控制者：禁拔牙藥物治療已控制者：慎拔牙使用利多卡因

傳導(dǎo)阻滯

三度或二度II型傳導(dǎo)阻滯禁拔牙不使用利多卡因

30高血壓

原則：血壓超過180/100mmHg或有腦、心、腎器質(zhì)性損傷者禁拔牙，以防高血壓危象血壓高，有自覺癥狀，情緒緊張，應(yīng)暫緩拔牙拔牙前：控制性降壓、鎮(zhèn)靜術(shù)中：鎮(zhèn)痛、監(jiān)護(hù)、止血完善

312血液性疾病共同點(diǎn)

拔牙后容易出血，并易伴隨出現(xiàn)感染。應(yīng)治療、控制、好轉(zhuǎn)后再拔牙必須拔牙時(shí)?？漆t(yī)生配合治療完善止血預(yù)防感染

32貧血

原則：血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容30%以上，可以拔牙慢性貧血患者，功能代償，查出凝血時(shí)間，慎重拔牙再障、巨幼細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血治療緩解后，血紅蛋白80g/L以上，可以拔牙；溶血性貧血，?？茣?huì)診及配合治療33白血病

表現(xiàn)：全口齦腫痛、出血，發(fā)熱、貧血、胸骨壓痛等化驗(yàn)：血小板減少，白細(xì)胞增多，出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞，骨髓檢查可確診急性期或晚期禁拔牙?。。÷云诒仨毎窝罆r(shí)應(yīng)有?？漆t(yī)師配合治療，妥善止血，防止感染

急性白血病口腔表現(xiàn)34惡性淋巴瘤

霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤兩類，淋巴結(jié)外型惡淋可累及牙齒，高度惡性者避免拔牙低度惡性非霍奇金淋巴瘤治療穩(wěn)定后，?？茣?huì)診配合治療

35血友病

凝血VIII因子缺乏，凝血活酶生成障礙，遺傳性血液凝固異常。平時(shí)輕微損傷可出血不止血友病甲、乙僅見于男性，血友病丙男女均可患病化驗(yàn)：凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，出血時(shí)間、血小板正常36血友病

必須拔牙時(shí)應(yīng)做到：輸新鮮血或VIII因子，濃度達(dá)到正常VIII因子濃度的30%抗血友病球蛋白(AHG)選用細(xì)針注射局部麻醉藥減少術(shù)中損傷牙槽窩填入止血?jiǎng)?、縫合37血小板減少性紫癜

表現(xiàn)：慢性型女性多見，平時(shí)主要表現(xiàn)為貧血急性型發(fā)作時(shí)皮下見淤血點(diǎn)，碰撞時(shí)皮下出血，形成大小不等的淤斑化驗(yàn)：血小板減少，形態(tài)異常，凝血時(shí)間正常拔牙指證：血小板計(jì)數(shù)大于100×109,?？茣?huì)診配合治療

38糖尿病3內(nèi)分泌疾病

治療后空腹血糖值8.88mmoL/L以下，可以拔牙拔牙時(shí)間最好為早餐后1~2小時(shí)術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

正?？崭寡菂⒖贾担?.9~6.1mmol/L70~110mg/dl39甲狀腺功能亢進(jìn)

治療后基礎(chǔ)代謝率小于+20%，心率低于100次/分，可以拔牙術(shù)中鎮(zhèn)靜，心臟血壓監(jiān)護(hù)等術(shù)中麻藥不加腎上腺素術(shù)后應(yīng)抗感染

404婦女生理期妊娠

健康妊娠4~6個(gè)月時(shí)，可拔除極痛苦、必須拔的牙齒術(shù)前?？茣?huì)診，可給黃體酮，術(shù)中安撫，減少創(chuàng)傷

月經(jīng)期

可能代償性出血，暫緩拔牙簡(jiǎn)單牙齒拔除注意止血

415感染性炎癥感染急性期

據(jù)感染部位、波及范圍、發(fā)展階段、細(xì)菌毒力、拔牙創(chuàng)傷等不能拔：感染嚴(yán)重、拔除困難、引流不暢、免疫力低、麻醉不佳等牙齒可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力強(qiáng)、感染控制術(shù)前后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察

慢性炎癥——拔牙可以去除病灶急性炎癥期高度松動(dòng)——拔牙引流復(fù)雜牙炎癥期禁忌拔牙－炎癥擴(kuò)散42肝臟疾病

急性肝炎肝炎活動(dòng)期暫緩拔牙肝功嚴(yán)重?fù)p害一般肝功能異常拔牙時(shí)：術(shù)前后給VitK、VitC及保肝治療術(shù)中注意傷口止血，防止交叉感染

6重要臟器病43腎臟疾病

急性腎病、腎衰、嚴(yán)重腎?。航窝阑驎壕彴窝滥I功能代償期：內(nèi)生肌酐清除率>50%、血肌酐<132umol/L,可拔牙拔牙后預(yù)防感染致腎病惡化同時(shí)避免使用加重腎臟負(fù)擔(dān)的抗生素及其他藥物

447腫瘤性疾病腫瘤與放療

腫瘤涉及的牙禁作單純拔除放療區(qū)域內(nèi)的牙于放療前7~10天拔除放療后拔牙應(yīng)慎重，抗生素控制下拔除

雙側(cè)放射性骨髓炎放射性骨髓炎458長(zhǎng)期性用藥抗凝血藥

冠心病、腦血栓、血管支架置入患者等，綜合考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，?？茣?huì)診術(shù)后填塞、縫合等方法完善止血，嚴(yán)密觀察

類固醇激素

腎上腺皮質(zhì)萎縮，手術(shù)刺激可能導(dǎo)致病人危象或崩潰拔牙前?？茣?huì)診，協(xié)助治療

46術(shù)前準(zhǔn)備471、病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備2、術(shù)前檢查3、病員的體位4、手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備5、器械準(zhǔn)備6、手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)備481術(shù)前評(píng)估詢問

拔哪個(gè)牙、該不該拔、能不能拔（主述）（適應(yīng)證）（禁忌證）

檢查

全身檢查、口腔檢查、X線檢查

（禁忌證）（適應(yīng)證）（術(shù)前準(zhǔn)備）

49

拔牙難度估計(jì)問診與檢查：年齡、性別、身高、體重、張口度、鄰牙情況等X線檢查：牙齒牙根形態(tài)牙齒位置及周圍骨質(zhì)密度牙齒與鄰牙關(guān)系牙齒與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系（下頜管、上頜竇）50了解病情安撫情緒建立信任

2準(zhǔn)備程序良好交流51患者體位上頜牙拔除體位下頜牙拔除體位52一般牙拔除器械器械準(zhǔn)備53阻生牙拔除器械54常用的拔牙器械55基本器械牙挺

牙鉗刮匙56輔助器械骨錘

剪刀持針器骨鑿拉鉤57常用拔牙器械581拔牙鉗(dentalforceps)喙關(guān)節(jié)手柄591拔牙鉗(dentalforceps)C形柄的形態(tài)S形直形601拔牙鉗(dentalforceps)上頜牙鉗的認(rèn)知

后牙鉗多為S形前牙鉗多為直形

磨牙鉗有左右之分

611拔牙鉗(dentalforceps)下頜牙鉗的認(rèn)知

下頜前磨牙鉗為C形下頜前牙與磨牙鉗多為直形

下頜磨牙鉗無左右之分621拔牙鉗(dentalforceps)拔牙鉗的作用

脫位運(yùn)動(dòng)搖動(dòng)扭轉(zhuǎn)牽引631拔牙鉗(dentalforceps)牙鉗的放置要求

鉗喙長(zhǎng)軸與牙冠長(zhǎng)軸平行鉗喙盡量向下放至牙頸部鉗喙弧面與牙面緊貼642牙挺(elevators)刃桿柄bladehandleshank652牙挺(elevators)根尖挺普通挺刃寬窄厚薄三角挺巴氏挺刃特殊用途牙挺662牙挺(elevators)牙挺的使用原理楔的原理杠桿原理輪軸原理67使用牙挺的注意事項(xiàng)：1）決不能以鄰牙為支點(diǎn);2）不能以頰側(cè)骨板為支點(diǎn);3）齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不作為支點(diǎn);4）必須用手指保護(hù)，以防牙挺滑脫;5）用力必須有控制，挺刃用力方向必須準(zhǔn)確，支點(diǎn)為近中頰側(cè)牙槽嵴頂。682牙挺(elevators)683刮匙(curett)

正常牙槽窩：保護(hù)殘余牙周膜炎性牙槽窩：急性期不搔刮慢性期仔細(xì)刮除肉芽乳牙牙槽窩：不刮鄰近上頜竇：避免竇穿孔鄰近下頜管：防止傷及下牙槽神經(jīng)

694牙齦分離器（gingivalseparator）

切斷牙頸部與牙槽骨的附著利于牙挺楔入牙與牙槽嵴之間防止牙齦撕裂

70二、牙拔除術(shù)的基本程序71牙拔除術(shù)的基本步驟拔哪一個(gè)牙？為什么要拔？今天能不能拔？三問72牙拔除術(shù)的基本步驟

局部麻醉

分離牙齦

挺松患牙

安放牙鉗

患牙脫位

拔牙后檢查

麻醉消毒前核對(duì)牙位①分離牙齦前核對(duì)牙位②挺松患牙前核對(duì)牙位③檢查拔牙窩檢查牙根數(shù)檢查牙根面三查73棉球壓迫30分鐘飲食、復(fù)診、拆線等醫(yī)囑是否需要用藥拔牙創(chuàng)處理牙拔除術(shù)的基本步驟搔刮牙槽窩復(fù)位牙槽窩術(shù)后醫(yī)囑74三、一般牙齒的拔除方法751上頜前牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)單根圓錐形；根粗；唇側(cè)骨板薄拔除要點(diǎn)偏向唇側(cè)用力搖動(dòng)，可加旋轉(zhuǎn)力762上頜前磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)單根扁根多見，第一前磨牙有時(shí)為雙根，頰側(cè)骨板較薄拔除要點(diǎn)頰舌向搖動(dòng)，用力向頰側(cè)為主，第一前磨牙嚴(yán)禁旋轉(zhuǎn)，容易斷根773上頜第一、二磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)兩頰根、一腭根，頰側(cè)顴牙槽嵴骨質(zhì)厚拔除要點(diǎn)挺松、頰側(cè)搖動(dòng)、不能旋轉(zhuǎn)，忌用暴力784上頜第三磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)臨床變異大，可融合根，也可多根，遠(yuǎn)中骨質(zhì)疏松，阻力小拔除要點(diǎn)

向遠(yuǎn)中挺松后拔除，或用巴氏挺以第二磨牙為支點(diǎn)，向遠(yuǎn)中挺出；因不能直視牙窩，謹(jǐn)防斷根795下頜切牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)扁平直根，近遠(yuǎn)中徑小，唇側(cè)骨壁較薄。拔除要點(diǎn)唇、舌搖動(dòng)，不能扭轉(zhuǎn)，上牙鉗時(shí)避免損傷鄰牙，充分搖動(dòng)后向阻力小的方向脫位，脫位時(shí)防止擊傷上頜牙。806下頜尖牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)

單根，粗長(zhǎng)，有時(shí)根彎向遠(yuǎn)中，唇側(cè)壁薄拔除要點(diǎn)唇舌搖動(dòng)，可稍加扭轉(zhuǎn)力，脫位時(shí)防止擊傷上頜牙817下頜前磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)錐形單根牙，扁圓形，細(xì)長(zhǎng)拔除要點(diǎn)主要向頰側(cè)搖動(dòng)，可稍加扭轉(zhuǎn)力，或挺松后拔除，脫位時(shí)防止擊傷上頜牙。828下頜第一、二磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)多雙根，扁平，第一磨牙遠(yuǎn)中根時(shí)有頰、舌2根，第二磨牙根分叉較小，頰側(cè)有外斜嵴拔除要點(diǎn)主要向頰側(cè)搖動(dòng)，或挺松后牙鉗拔除，拔除時(shí)阻力較大，雙根牙齒最適合牛角鉗拔除；脫位時(shí)防止擊傷上頜牙。83四、牙根、斷根拔除術(shù)841牙根、斷根產(chǎn)生的原因解剖因素技術(shù)因素病變因素彎根牙鉗夾持位置不當(dāng)，僅夾牙冠牙冠廣泛齲壞，死髓扁根牙鉗選擇不對(duì)，喙不能緊貼牙面根骨固連多根加用了旋轉(zhuǎn)力，脫位方向不對(duì)骨質(zhì)過度致密肥大根使用暴力牙根內(nèi)吸收或外吸收，外傷斷根852牙根、斷根拔除術(shù)指征

牙根病變不能修復(fù)，并影響鄰牙者拔牙術(shù)中斷根斷根進(jìn)入下頜管或上頜竇，應(yīng)取出

<5mm斷根，無炎癥者年齡大，取出困難或創(chuàng)傷大者

可以不取出而觀察者863牙根及斷根的拔除方法

根鉗拔除法牙挺拔除法翻瓣去骨拔除法87高位殘根：直接牙鉗拔除8888低位殘根：根挺拔除法AB8989多根牙：根分叉以上，分根拔除90903牙根及斷根的拔除方法翻瓣去骨拔除法

適應(yīng)證：

用于牙挺、根鉗不能取出的牙根粘骨膜瓣設(shè)計(jì)要點(diǎn)：

梯形、角形或三角形

基底位于前庭溝瓣基底寬于游離緣，保證血運(yùn)瓣下有骨質(zhì)支持

勿在齦乳頭和牙頰面正中切開防止損傷神經(jīng)去骨：

用骨鑿或拔牙專用鉆正確估計(jì)位置防止損傷鄰牙

913牙根及斷根的拔除方法翻瓣去骨拔除法去骨及牙根取出92翻瓣去骨法93拔牙后注意事項(xiàng)：1）咬消毒棉球30分鐘；2）拔牙當(dāng)天不要漱口刷牙；3）麻效過后才可進(jìn)食；4）拔牙后不宜反復(fù)吸吮，以保護(hù)拔牙創(chuàng)內(nèi)血塊。94進(jìn)入上頜竇內(nèi)的牙根拔除法

多發(fā)生上頜第一、二磨牙（第一磨牙的腭側(cè)根和第二磨牙近中頰根）分類：牙根完全進(jìn)入上頜竇竇底粘膜已經(jīng)穿破牙根附在粘膜上牙根未穿破竇底粘膜方法：翻瓣去骨法95

阻生牙拔除術(shù)96阻生牙（impactedtooth)：由于各種原因（骨或軟組織障礙等）只能部分萌出或完全不能萌出，且以后不能萌出的牙。97常見阻生牙1.下頜第三磨牙2.上頜第三磨牙3.上頜尖牙98下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)99應(yīng)用解剖

1.較厚的頰側(cè)牙槽骨,較薄的舌側(cè)牙槽骨;2.與下頜神經(jīng)管的關(guān)系復(fù)雜;3.舌神經(jīng);4.結(jié)締組織較厚,分離時(shí)易出血;5.阻生牙解剖形態(tài)變異較大.

100預(yù)防性拔除的適應(yīng)證1.預(yù)防第二磨牙牙周破壞2.預(yù)防齲病3.預(yù)防冠周炎4.預(yù)防鄰牙牙根的吸收5.預(yù)防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生6.預(yù)防發(fā)生疼痛7.預(yù)防牙列擁擠101保留的適應(yīng)證1.智牙與下頜升支之間有足夠的間隙，可正位萌出，對(duì)頜亦有正常智牙，能建立HE關(guān)系。2.已正位萌出，有正常對(duì)頜。3.第二磨牙不能保留者，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙。4.鄰牙不能保留而智牙前傾不超過45度時(shí)，應(yīng)保留智牙作為橋基牙。5.完全埋伏于骨內(nèi)，與鄰牙牙周不相通，無癥狀。102禁忌證下頜第三磨牙拔除禁忌證同拔牙禁忌證。103

臨床分類

1041.根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系:

第一類、第二類、第三類

2.根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度:

高位、中位、低位

3.根據(jù)阻生智牙的長(zhǎng)軸與第二磨牙的關(guān)系:

垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生

4.根據(jù)在牙列中的位置:

頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、正中位105106107108109110111112113114術(shù)前檢查1.口外檢查2.口內(nèi)檢查3.X線片檢查115

阻力分析

牙冠部阻力:牙冠部有軟組織和硬組織阻力

牙根部阻力:牙根部骨阻力

鄰牙阻力:下頜第二磨牙的阻力116拔除方法1171.手術(shù)方案: